G. García Fernández

Invaginación ileoileal e ileocecal por lipomatosis intestinal

La lipomatosis intestinal es una rara entidad con pocos casos descritos en la bibliografia medica; la mayoria de las veces es asintomatica, y cuando es sintomatica, en general, se presenta como cuadro oclusivo y menos frecuentemente como perdidas hematicas. En el diagnostico son utiles el estudio baritado del intestino asi como la ecografia y la tomografia computarizada. Presentamos el caso de un varon de 47 anos de edad, sin antecedentes patologicos de interes, con cuadro de suboclusion intestinal de varios meses de evolucion, en el que las pruebas complementarias permitieron establecer el diagnostico de suboclusion intestinal por invaginacion ileocecal secundaria a tumoraciones intraluminales del ileon; el acto operatorio y el posterior estudio anatomopatologico revelaron que se trataba de una lipomatosis intestinal, una entidad clinica poco frecuente que se ha asociado a diverticulosis y volvulos intestinales.

Abdomen agudo en la enfermedad celiaca: yeyunoileítis ulcerativa

La yeyunoileítis ulcerativa es una entidad muy infrecuente caracterizada por ulceraciones en el intestino delgado que suele afectar al yeyuno e Íleon (1). Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de enfermedad celiaca, sin adherencia a dieta exenta en gluten, que presentó abdomen agudo secundario a perforación de una yeyunoileítis ulcerativa. Se trata de un varón de 49 años, alérgico a betalactámicos, diagnosticado de enfermedad celiaca a los 8 años de edad y desde hace 20 años sin adherencia a la dieta exenta en gluten, sin antecedentes quirúrgicos, exfumador desde hace 5 años y bebedor social. Acude al servicio de urgencias por presentar dolor abdominal agudo, difuso, de horas de evolución, acompañado de vómitos y sensación febril no termometrada. Así mismo, desde hace un año presentaba sensación de distensión abdominal y en relación a la toma “de ciertos alimentos”, aumento del número de deposiciones, pastosas, voluminosas y malolientes. No refería pérdida de peso. A su llegada a urgencias el paciente estaba hipotenso (tensión arterial 80/60), taquicárdico (130 lpm), taquipneico, con mal estado general, sensación de enfermedad y con discreta palidez cutáneo mucosa. La auscultación cardiopulmonar era normal. El abdomen era doloroso a la palpación difusa con semiología de irritación peritoneal. La analítica extraída de urgencias únicamente denotaba una anemia microcítica hipocrómica (Hb 10,7 g/dl, VCM 80 fl) siendo el resto de parámetros (bioquímica esencial con ionograCartas al Director 1130-0108/2007/99/6/359-367 REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS Copyright

Biopsia hepática en pacientes con infección crónica por el VHC: experiencia de un hospital comarcal

Resumen Introduccion La biopsia hepatica es una herramienta muy importante en la evaluacion de los pacientes con hepatitis cronica C. Es una tecnica no exenta de complicaciones, y que presenta una serie de limitaciones (falta de representatividad del organo y variablidad interobservador en la interpretacion de la muestra). Por tanto, debido a sus limitaciones y al desarrollo de nuevas tecnicas no invasivas, en la actualidad el papel de la biopsia hepatica esta siendo revaluado. Material y metodo Estudio descriptivo y retrospectivo de las biopsias hepaticas realizadas en pacientes con infeccion cronica por el virus de la hepatitis C, durante enero de 2002 a enero de 2005. Se analizaron los siguientes aspectos: a) edad, sexo, genotipo, histologia del cilindro hepatico y porcentaje de pacientes que recibieron tratamiento tras la realizacion de la biopsia hepatica; b) descripcion de las indicaciones de la biopsia en nuestros pacientes, asi como las causas de la ausencia de tratamiento despues de realizada la biopsia; c) si la decision de iniciar tratamiento se encontro influida por el grado de lesion histologica, y d) si existia correlacion entre el grado de lesion histologica y los valores de transaminasas. Resultados Se incluyo a 156 pacientes, de los que el 72% recibio tratamiento tras la realizacion de la biopsia. Las transaminasas se encontraban elevadas en el 86%. En el grupo de pacientes tratados, la alanina aminotransferasa (ALT) se encontraba elevada en el 92,30%, y en el grupo de pacientes no tratado, lo estaba en el 66%. La causa mas frecuente de no tratamiento tras la realizacion de la biopsia fue la presencia de lesiones histologicas minimas. El resultado histologico fue el siguiente: G0 en el 2%, G1 en el 26,8%, G2 en el 47,7%, G3 en el 22,2% y G4 en el 1,3%; con respecto al estadio de la fibrosis fue: F0 en el 7,2%, F1 en el 30,1%, F2 en el 37,9%, F3 en el 19,6% y F4 en el 5,2%. Los pacientes con ALT normal presentaban, en el 41%, lesiones ≥ F2, mientras que los del grupo de ALT elevada mostraban lesiones Conclusion La biopsia hepatica seria util en los pacientes con indicacion de tratamiento, pero con una elevada posibilidad de presentar efectos secundarios durante su duracion, asi como en los pacientes con transaminasas normales, donde el grado de fibrosis observado podria influir en la actitud terapeutica.

Hallazgos endoscópicos del tumor mucinoso de páncreas

A 55 years-old woman diagnosed with hypothyroidism, high blood pressure and ligature of uterine tubes was admitted to the hospital with icterus for one week ago with epigastric discomfort and asthenia. Her physical examination only shows sclero ictero. Complementary studies showed a hipertransaminasemia (AST: 99 U/L, ALT: 344 U/L) and cholestasis (FA: 302 U/L, GGT: 357 U/L, BT: 2,42 mg/dl): the rest of paramethers were normal. In view of these findings an abdominal ecograph and computed tomograpy was done where showed a important dilation of main pancreatic duct and main biliar duct with cystic masses located in the head of the pancreas (Fig. 1). Magnetic resonance cholangiopancreatography revealed a cystic lesion located in the hepatoduodenopancreatic crossroads with communication in the main pancreatic duct and biliar-pancreatic ductal dilatations. Mucous secretion as pathognomonic sing and the mild dilatation of main pancreatic duct are identified with endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) (Fig. 2). The patient showed spontaneous resolved of icterus secondary a biliodigestive fistula and had undergone surgical total pancreatectomy. Intraductal papillary mucinous tumor (IPMT) of the pancreas is a unusual pancreatic cystic premalignant or malignant neoplasm developing from the epithelial lining of the pancreatic ducts. It involves the main pancreatic duct (MPD) and/or the branch pancreatic ducts (BPD), with secretion of thick mucin, leading to ductal dilatation and obstruction with cyst formation (1). This type of tumor represents about 1-2% of pancreatic exocrine tumor and 12% of cystic pancreatic tumors (2). Endoscopic retrograde cholangiopancreatography is considered the gold standard of diagnosis of intraductal papillary mucinous tumors. Finding patulous ampulla extruding mucinous and dilatation of main pancreatic duct and biliar ducts are showed on ERCP (2,3). The differencial diagnosis must be with other cystic pancreatic masses including mucinous cystadenoma and cystadenocarcinoma, serous cystadenoma and pancreatic pseudocyst (1). Although selecting optimal the treatment is a another important problem, the rates of malignancy of these lesions, is needed early surgical resection (4).

Intrahepatic arteriovenous fistula resulting from needle biopsy.

A 38-year-old male patient with HVC-related chronic liver disease refered to our Unit for percutaneous liver biopsy. Physical exam, hemogram and coagulation tests were unremarkable. Two hours after the procedure he refered an intense epigastric pain irradiated to right upper quadrant with nausea. Abdominal palpation revealed deep pain in right upper quadrant without peritoneal signs. Chest and plain abdominal X-ray did not show pneumothorax neither pneumoperitoneum, and blood tests evidenced no changes in hemoglobine concentration. Abdominal ultrasound showed an intravesicular clot without bile duct dilation or intraperitoneal free liquid. Pain killer were given to the patient with a significative improvement. Before hospital discharge the patient developed slight scleral jaundice but no other complications. On follow-up there were no new complications and jaundice solved spontaneously. Two years after the complication, an abdominal ultrasound revealed a right hepatic lobe tubular vascular image with a turbulent flow by doppler with no abnormalities in hepatic veins neither portal vein blood flow (Fig. 1). A trifasic-CT scan evidenced a prompt arterial filling of such vascular tract that depended upon the right branch of the hepatic artery with a contrast-media captation in the surrounding parenchyma (Fig. 2).

Massive hepatic amyloidosis with fatal hepatic failure

A 55-year-old woman diagnosed with high blood pressure, hypothyroidism, and various vertebral fractures attributedto severe osteopenia was admitted to the hospital with a gastrointestinal bleeding secondary to a benign gastric ulcer. Dur-ing the examination, attention was drawn to an indolent smooth-surface, hard hepatomegaly associated with severely ten-der spinous processes in lumbar vertebrae. Laboratory parameters showed normocytic anemia (Hb 8.7 g/dl, VCM 84 fl)with a prothrombin activity of 35% and changes in the liver tests (GGT 588 U/L, AP 231 U/L, normal transaminases andbilirubin). In view of these findings an abdominal ultrasound was obtained, which showed liver enlargement without signsof portal hypertension, but evidences of chronic liver disease with no definite findings. Because of the presence of severecoagulation problems, a transjugular liver biopsy was carried out, and the diagnosis of amyloidosis was reached; later, abone marrow puncture was performed before the advent of vertebral fractures in the lumbar region. After the diagnosis ofprimary amyloidosis and plasmocytoma, treatment was begun with high-dose of dexamethasone; however, liver and re-nal function impaired progressively, the patient developed jaundice and died.Liver involvement is frequent in systemic amyloidosis, and varies according to different series from 56 to 90% if weexclude familial amyloidosis (1,2). The onset of the disease usually involves a presentation with symptoms secondary toliver dysfunction, including abdominal distension and hepatomegaly. Liver function tests may be abnormal and usuallyinclude elevated alkaline phosphatase and GGT. The presence of jaundice and particularly serum bilirubin levels above5 mg/dl is exceptional and commonly associated with a poor outcome (2). The presence of severe intrahepatic cholestasisat onset is exceptional; thus, Goenka et al. (2) described the existence of only 27 cases, of which 22 died before the sixthmonth after development of jaundice. The presence of high alkaline phosphatase levels up to 4 times the normal value re-sults in poor prognosis, with a mean survival of 3.3 months since jaundice development (3). Treatment with melphalanand prednisone, together with the assessment of potential liver transplantation are the only therapeutic options.