G. Halter

Reduction of postoperative pulmonary complications after lung surgery using a fast track clinical pathway

BACKGROUND Fast track programs, multimodal therapy strategies, have been introduced in many surgical fields to minimize postoperative morbidity and mortality. In terms of lung resections no randomized controlled trials exist to evaluate such patient care programs. METHODS In a prospective, randomized controlled pilot study a conservative and fast track treatment regimen in patients undergoing lung resections was compared. Main differences between the two groups consisted in preoperative fasting (6h vs 2h) and analgesia (patient controlled analgesia vs patient controlled epidural analgesia). Study endpoints were pulmonary complications (pneumonia, atelectasis, prolonged air leak), overall morbidity and mortality. Analysis was performed in an intention to treat. RESULTS Both study groups were similar in terms of age, sex, preoperative forced expiratory volume in one second (FEV(1)), American Society of Anesthesiologists score and operations performed. The rate of postoperative pulmonary complications was 35% in the conservative and 6.6% in the fast track group (p=0.009). A subgroup of patients with reduced preoperative FEV(1) (<75% of predicted value) experienced less pulmonary complications in the fast track group (55% vs 7%, p=0.023). Overall morbidity was not significantly different (46% vs 26%, p=0.172), mortality was comparable in both groups (4% vs 3%). CONCLUSION We evaluated an optimized patient care program for patients undergoing lung resections in a prospective randomized pilot study. Using this fast track clinical pathway the rate of pulmonary complications could be significantly decreased as compared to a conservative treatment regimen; our results support the implementation of an optimized perioperative treatment in lung surgery in order to reduce pulmonary complications after major lung surgery.

Verschluss der A. iliaca interna bei stentgestützter Ausschaltung infrarenaler Aortenaneurysmen

ZusammenfassungZielsetzung. Ziel dieser retrospektiven Studie war es, die Morbidität der Patienten zu erfassen, bei denen uni- oder bilateral ein Verschluss der A. iliaca interna herbeigeführt wurde, um ein Aortenaneurysma mit Hilfe des Endograftverfahrens auszuschalten. Patienten und Methoden. Bei 27 von 174 Patienten, die im Zeitraum von 7/1995—1/2001 wegen eines Aortenaneurysmas mit Hilfe des Endograftverfahren operiert worden waren, wurden 31 Aa. iliacae internae verschlossen (4 Patienten mit beidseitigem A.-iliaca-interna-Verschluss). Ergebnisse. 8 der 27 Patienten (31%) gaben keine Beschwerden an. 13 Patienten (48%) wiesen Symptome von motorischen und sensiblen Defiziten der unteren Extremität sowie Claudicatio glutealis, Gutealatrophie und neu aufgetretene sexuelle Dysfunktion auf.Lebensbedrohliche Komplikationen, wie z. B. Nekrosen des kleinen Beckens und Kolonischämie, traten auch bei beidseitigem Verschluss der A. iliaca interna nicht auf. Zusammenfassung. Die häufigsten Beschwerden, die bereits bei Verschluss einer A. iliaca interna auftreten, sind die Claudicatio glutaealis bzw. motorisch sensible Defizite der unteren Extremität. Lebensbedrohliche Komplikationen im Sinne von Beckennekrosen traten nicht auf, sodass die endovaskuläre Aufgabe einer bzw. beider Aa. iliacae internae bei Risikopatienten von uns in Kauf genommen wurde.AbstractObjective. Objective of this retrospective study was to evaluate morbidity in patients experiencing either uni- or bilateral occlusion of the internal iliac artery secondary to endograft treatment of infrarenal aneurysms of the abdominal aorta. Patients and Methods. In a group of 174 patients undergoing endograft treatment for infrarenal aneurysms of the abdominal aorta between July 1995 and January 2001, occlusion of a total of 31 internal iliac arteries occurred in 27 patients (unilateral occlusion in 23 patients and bilateral occlusion in four patients). Results. Eight of 27 patients (31%) reported no complaints. Thirteen patients (48%) exhibited motor and sensory deficits of the lower extremity, gluteal claudication, gluteal atrophy and new onset of sexual dysfunction.Life-threatening complications, such as necroses of the lesser pelvis and colon ischemia, did not occur, even in patients with bilateral occlusion of the internal iliac arteries. Discussion. The most common complaints in patients with only unilateral occlusion of an internal iliac artery included gluteal claudication, and motor and sensory deficits of the lower extremity. Life-threatening complications such as pelvic necroses did not occur. Hence, the benefits of endovascular treatment of aneurysms in high-risk patients outweigh the detrimental effects of potential occlusion of one or both internal iliac arteries.

Management intraoperativer Komplikationen bei der Applikation stentgestützter Aortenprothesen

Zusammenfassung Intraoperative Komplikationen können je nach Zeitpunkt des Ereignisses in 3 Gruppen definiert werden: Gruppe I – Zugangsprobleme, Gruppe II – Einbringen des endovaskulären Stents (a: Absetzen des Hauptteils, b: Andocken des 2. Schenkels), Gruppe III – Inzidenz primärer Endoleaks.Zielsetzung dieser retrospektiven Studie war es, das Management zur Behebung dieser Komplikationen darzustellen. Von 130 Patienten mit endovaskulärer Ausschaltung eines Aortenaneurysmas traten bei 26 Patienten 31 intraoperative Komplikationen auf (20,0%).Die führenden Komplikationen in jeder Gruppe sowie das daraus resultierende Management waren: Gruppe I: Die Korrektur erfolgte durch Dilatation, retroperitoneale Streckung, Kürzungsoperation der A. iliaca externa und Interponat. Gruppe II a: Bei Überstentung der Nierenarterien erfolgte die Konversion oder Zug am Endograft. Gruppe II b: Führungsdraht oder Andocksystem können nicht platziert werden. Die Behebung erfolgte durch Konversion und Anwendung neuer Systeme. Gruppe III: Hier wurden erneute Stentplazierungen, postoperativer Coil-Embolisationen und Konversionen durchgeführt.Die endovaskuläre Therapie aortaler Aneurysmen birgt eine Rate intraoperativer Schwierigkeiten von 20%. In 3,8% der Fälle musste eine Konversion durchgeführt werden. Durch adäquates Management konnten die Letalität (1/26) und Morbidität jedoch gering gehalten werden.Abstract Intraoperative complications can be divided into three categories on the basis of the time of their occurrence: Group I – Problems associated with access; group II: introduction of the endovascular stent (a: release of the main segment, b: anchoring the second limb); and group III: incidence of primary endoleaks.The objective of the present study was to describe the management of these complications. In a group of 130 patients undergoing endovascular treatment of aneurysms of the abdominal aorta, a total of 31 complications occurred in 26 patients (20.0%).The most frequently encountered complication in each group and its respective management was as follows: Group I: Correction was performed using dilatation and retroperitoneal stretching as well as surgical shortening of the external iliac artery with interposition; group IIa: overstenting the renal arteries was corrected either by conversion or tugging at the endograft; group IIb: the guide wire or docking system could not be placed. Such cases were managed either through conversion or use of fresh systems; group III: such complications were treated with repeated stent placement, postoperative coil embolizations, or conversion.The endovascular therapy of aortic aneurysms is associated with intraoperative complications in 20% of cases. Adequate management helps to keep both morbidity and mortality rates low.

Erfassung perioperativer zerebraler Ischämie mittels diffusionsgewichteter Magnetresonanztomographie

ZusammenfassungDer diffusionsgewichteten Magnetresonanztomographie (MRT) wird im Vergleich zur Computertomographie (CT) beim frischen Insult eine höhere Empfindlichkeit sowie eine frühere Nachweisgrenze unterstellt. Es stellt sich nun die Frage, wie häufig nach Karotisthrombendarteriektomie (Karotis-TEA) peri- und postoperative klinische stumme zerebrale Ischämieareale bei unauffälligem Doppler- und CT-Befund auftreten, die nur mit Hilfe der diffusionsgewichteten MRT nachgewiesen werden können. 51 Patienten (männlich 31, weiblich 20, Durchschnittsalter 68 Jahre) erhielten 24 h prä- und postoperativ nach Karotis-TEA eine diffusionsgewichtete MRT des Schädels. Die Stadieneinteilung der Karotisstenosen lautete: Stadium I 18, Stadium II 17, Stadium III 0, Stadium IV 16. Bei 29 von 51 (56%) wurden prä- und postoperativ keine Diffusionsauffälligkeiten in der MRT gefunden. 16/51 Patienten (31%) zeigten präoperativ frische Ischämien. Postoperativ wiesen 6 Patienten (11,8%) frische Diffusionsstörungen im Sinne einer Ischämie auf, die präoperativ nicht nachgewiesen worden waren. Nur 2 dieser Patienten (3,9%) zeigten jedoch ein diskretes klinisches neurologisches Defizit, welches nach 72 h wieder verschwunden war. Bei 4 Patienten (7,8%) konnten die ischämischen Ereignisse nur mittels diffusionsgewichtetem MRT nachgewiesen werden. Zusammenfassend können mit Hilfe der diffusionsgewichteten MRT perioperative Ischämieereignisse exakt erfasst werden.AbstractIn comparison with computed tomography (CT), diffusion-weighted magnetic resonance imaging (MRI) appears to possess superior sensitivity and an earlier threshold of detection in the case of fresh insults. The objective of the present study was to determine the rate of peri- and postoperative, clinically asymptomatic cerebral ischemic events which escape detection with color-coded duplex sonography and CT and are visualized only by MRI. Included in the present study were 51 patients (31 males, 20 females; average age, 68 years), who underwent MRI including diffusion-weighted sequences of the skull 24 h prior to and 24 h after carotid thromboendarterectomy. Patients exhibited the following distribution of carotid stenoses: stage I, 18 patients; stage II, 17; stage III, none; stage IV, 16. In 29 of 51 patients, MRI revealed no evidence of either pre- or postoperative diffusion abnormalities. Of the remaining patients, 16 of 51 (31%) were found to have fresh preoperative ischemias. Six other patients (11.8%) exhibited fresh diffusion abnormalities suggestive of ischemia which were not apparent on preoperative scans. Only two of these patients (3.9%), however, displayed symptoms correlating with a discrete neurologic deficit. In both cases, symptoms disappeared within 72 h. In four patients (7.8%), ischemic events were detected only by MRI. In conclusion, the present data show that MRI is capable of exact documentation of perioperative ischemias.

The Ulm Therapy Model. Surgical and percutaneous interventional techniques for the treatment of acute limb ischaemia

Zusammenfassung  Die Vorgehensweise zur Erhaltung der ischämisch bedrohten Extremität wird nach wie vor kontrovers diskutiert. In dieser Arbeit sollte untersucht werden, ob das perkutan-interventionelle Vorgehen eine Alternative zur chirurgischen Vorgehensweise bietet. In einer retrospektiven Studie wurden das chirurgisch-interventionelle und das perkutan interventionelle Vorgehen bei rein embolischen und bei thromboembolischen Verschlüssen mit vorbestehenden arteriosklerotischen Veränderungen miteinander verglichen und versucht, Therapieleitlinien für das Vorgehen bei der Behandlung der akuten Extremitätenischämie zu erstellen. 1994–1996 wurden 197 Patienten mit akuter Ischämie behandelt. Von insgesamt 80 Patienten mit embolischen Verschlüssen wurden 23 perkutan interventionell und 57 chirurgisch behandelt. Die Beinerhaltungsrate zeigte keinen wesentlichen Unterschied zwischen dem transkutanen Vorgehen (86%) und der chirurgischen Therapie (88%). Bei 117 thromboembolischen Verschlüssen mit vorbestehender arterieller Verschlußkrankheit konnten von 38 perkutan interventionell Behandelten 61% erfolgreich therapiert werden, durch rein chirurgisches Vorgehen 62%. Weitere 26 Patienten erhielten intraoperativ zusätzliche interventionelle Maßnahmen. Dadurch wurde in 62% der Fälle die amputationsgefährdete Extremität erhalten. Die perkutane mechanische Thrombektomie stellt besonders bei weichem, embolischem Verschlußmaterial sowie im infrapoplitealen Bereich eine Therapiealternative zum chirurgischen bzw. chirurgisch-endovaskulären Vorgehen dar. Die interdisziplinäre Indikationsstellung zur jeweiligen Verfahrenswahl sollte sich speziell am klinischen und ggf. am angiographischen Befund des einzelnen Patienten orientieren. Zusätzliche intraoperative endovasku-läre Therapieverfahren bieten die Möglichkeit eines erweiterten Aktionsradius und ermöglichen das gezielte Vorgehen sowohl im Zustrom- als auch im Abstromgebiet. UnsereErgebnisse haben klar gezeigt, daß auch die chirurgische Vorgehensweise sowohl beim embolischen wie insbesondere beim thrombotischen Verschluß alle interventionellen Maßnahmen zur Anwendung bereithalten muß.Abstract The therapy of limb-threatening ischaemia is still a matter of controversy . The aim of this retrospective study was to determine whether the transcutaneous approach is an alternative to open surgery. We investigated and compared surgical and percutaneous interventional methods in the treatment of both embolic and thrombotic vascular occlusions in patients with pre-existing arteriosclerotic disease with the aim of establishingtherapy guidelines for the therapy of acute limb ischaemia. From 1994 to 1997, a total of 197 patients with acute limb ischaemia were treated. Of 80 patients with embolic occlusions, 23 (28.8%) were treated using percutaneous interventional methods, while the remaining 57 (71.2%) underwent surgery. There was no significant difference in the rate of limb salvage between the groups treated using the transcutaneous approach (86%) and open surgery (88%). In 117 patients with thrombotic occlusions and pre-existing arteriovascular disease, percutaneous treatment was successful in 61% of the 38 patients selected for percutaneous treatment and in 62% of patients undergoing surgery. Another 26 patients underwent additional interventional measures intraoperatively. The rate of limb salvage was 62% for the surgical group as a whole. Percutaneous mechanical thrombectomy represents a viable therapeutic alternative to surgical or surgical-interventional modalities, particularly in those patients with occlusions consisting of soft, embolic material and in those with occlusions occurring in infrapopliteal vessels. An interdisciplinary approach to defining the indications for each of these methods should be taken based on the individual patient’s clinical and angiographic findings. Additional intraoperative endovascular procedures increase the range of therapeutic options and permit optimal revascularization of vessels both proximal and distal to the site of occlusion.

The endopass: an endovascular bypass for treatment of occlusion of the A. femoralis and A. poplitea –

ZusammenfassungFragestellung: Die Implantation eines femoropoplitealen Bypasses stellt heute den Goldstandard zur Behandlung der AVK bei Verschlußprozessen im femoropoplitealen Bereich dar. Durch Verwendung interventioneller Techniken konnte ein endovasculär implantierbares Bypassystem entwickelt werden. Im Rahmen einer Leichenstudie wurde die technische Funktionsfähigkeit des neuen Systems erprobt und danach die Evaluation in der humanen Anwendung begonnen. Methodik: Der Endopass besteht aus einer 53 cm langen, dünnwandigen Rohrprothese aus Polycarbourethan. Das distale Ende ist auf eine Länge von 4 cm mit einem selbstexpandierenden Stent armiert. Die Implantation erfolgt über eine Leisteninzision. Nach antegrader Ringsonden-TEA wird der Endopass über einem Führungsdraht in der A. femoralis superficialis plaziert. Die proximale Anastomose erfolgt chirurgisch. Ergebnisse: Die technische Durchführbarkeit und Funktionsfähigkeit wurde an 12 Leichenextremitäten erprobt. Bei 8 Extremitäten mit Verschlüssen der A. femoralis superficialis konnte das Verfahren in 7 Fällen technisch durchgeführt werden. Entscheidende Probleme sind die komplette Ringsonden-TEA, die Plazierung des Führungsdrahts nach TEA und die Entfaltung des Endopasses aus dem Introducer. Nach Änderung des Equipments und Freigabe der Anwendung durch die Ethikkommission wurde der Endopass von 6/97 bis 3/98 bisher bei 5 Patienten angewandt. Bei 3 Patienten ist der Endopass offen und zeigt eine gute Funktion. Ein Patient erlitt einen nicht korrigierbaren Frühverschluß bei schlechter Ausstrombahn und bei einem Patienten mußte das Verfahren bei Ringsondenperforation gewechselt werden. Schlußfolgerungen: Die Erfahrungen der Leichenstudie und der ersten humanen Anwendungen bestätigen die praktische Durchführbarkeit der Methode. Es sind jedoch weitere Entwicklungsarbeit und methodische Verbesserungen notwendig, die nur durch weitere Erfahrungen am Patienten gewonnen werden können.Abstract Background: The implantation of a femoro-popliteal bypass graft represents the gold standard in the management of arteriosclerotic occlusive disease in the femoro-popliteal region. Application of interventional techniques has permitted the development of a novel, endovascular implantable bypass system. The device is placed within the lumen of the superficial femoral artery. The present study investigated the technical properties of the new system in cadavers, with subsequent evaluation of its application in humans. Methods: The endopass consists of a thin-wall polycarbourethane tube with a total length of 53 cm. The distal end is connected with a self-expanding stent prothesis 4 cm in length. Endovascular implantation is performed through a groin incision. Following antegrade ringstripper-TEA, the endopass is introduced into the femoral artery after placement of a guide wire. The proximal anastomosis is performed surgically. Results: The technical requirements and feasibility of the system were tested on 12 cadaver extremities. Implantation of the device proved technically successful in seven of eight extremities with significant occlusion of the superficial femoral artery. The most important problems included the complete ringstripper-TEA, the placement of the guide wire following the TEA, and the expansion of the endopass. Following approval by the ethics commission, the endopass was implanted in five patients between June 1997 and March 1998. In three patients, the endopass remained patent and has functioned well. One patient with poor vascular outflow suffered an early noncorrectable occlusion, while in the remaining case, perforation secondary to the ringstripper procedure forced us to abandon the attempt. Conclusion: Experience from the cadaver study and initial human applications confirm the feasibility of this method. Further development and methodological improvement, however, are necessary requiring additional, larger studies on patients.