G. Hohlbach

A New Technique for Reconstruction of the Common Bile Duct by an Autologous Vein Graft and a Biodegradable Endoluminal Stent

The incidence of severe bile duct injuries has significantly increased since the introduction of laparoscopic cholecystectomy. The ideal reconstruction procedure for traumatic defects of the bile duct should be technically simple and should preserve both the physiological passage of bile and the sphincter of Oddi. In this article we describe a new technique for bile duct reconstruction in a pig model by means of an autologous vein graft that is splinted by a endoluminal biodegradable polylactate acid stent. In 12 pigs the external jugular vein was removed and used as an autologous vein graft. After performing a median laparotomy a 2-cm segment was resected from the bile duct. The common bile duct was reconstructed by a venous interponate that had been endoluminally stented by a biodegradable polylactate acid stent. For the examination of stent degradation, 2 pigs were sacrificed at 3, 4, and 5 months (stent degradation group) and the remaining 6 pigs at 6 months (survival group). All the pigs in the survival group survived for 6 months before being sacrificed. After 4 months the stent material had been completely broken down and the vein graft had been relined with bile duct epithelium. Thus, this new technique for bile duct reconstruction using an autologous vein graft with an endoluminal stent is simple to perform and reliable, and constitutes an interesting alternative to bilodigestive anastomosis due to the preservation of the papilla of Vateri.

Holmiumlaser versus mechanische knorpelabtragung

The aim of this work was to investigate and evaluate the tissue reactions after sham operation and after mechanical and holmium laser chondral debridement in a rabbit model at different postoperative intervals. In 27 rabbits an arthrosis was induced by implantation of a piece of polyethylene sheeting in one knee joint. After 5 months, distinct arthritic changes had developed. Nine animals each were randomized for sham operation, mechanical debridement, and holmium laser chondral debridement. At 1 day, 1 month, and 3 months postoperatively, three animals in each group were sacrificed and their joints examined grossly and microscopically. At 3 months after mechanical debridement the articular surface was relatively smooth, and tears and defects were filled with fibrous repair tissue. After holmium laser debridement chondral necroses were regularly found, occasionally with damage to the subchondral bone and distinct inflammation in the marrow space. The articular surface remained rough and uneven. These preliminary results suggest that use of the holmium laser is not superior to mechanical methods for remodelling and smoothing of fairly large chondral areas.The aim of this work was to investigate and evaluate the tissue reactions after sham operation and after mechanical and holmium laser chondral debridement in a rabbit model at different postoperative intervals. In 27 rabbits an arthrosis was induced by implantation of a piece of polyethylene sheeting in one knee joint. After 5 months, distinct arthritic changes had developed. Nine animals each were randomized for sham operation, mechanical debridement, and holmium laser chondral debridement. At 1 day, 1 month, and 3 months postoperatively, three animals in each group were sacrificed and their joints examined grossly and microscopically. At 3 months after mechanical debridement the articular surface was relatively smooth, and tears and defects were filled with fibrous repair tissue. After holmium laser debridement chondral necroses were regularly found, occasionally with damage to the subchondral bone and distinct inflammation in the marrow space. The articular surface remained rough and uneven. These preliminary results suggest that use of the holmium laser is not superior to mechanical methods for remodelling and smoothing of fairly large chondral areas.ZusammenfassungDas Ziel dieser Arbeit war, an einem Kaninchenarthrosemodell die Gewebereaktionen infolge einer Holmiumlaser-Knorpelabtragung, konventionellmechanischer Therapie und einer Scheinoperation nach unterschiedlichen postoperativen Zeiten zu untersuchen und vergleichend zu bewerten. Bei 27 Kaninchen wurde durch Implantation einer Polyäthylenfolie in ein Kniegelenk eine Arthrose induziert. Nach 5 Monaten hatten sich deutliche arthrotische Veränderungen entwickelt. Jeweils 9 Tiere wurden einer Scheinoperation, der konventionell-mechanischen Therapie oder der Holmiumlasertherapie unterzogen. Ein Tag, ein Monat und 3 Monate postoperativ wurden jeweils 3 Tiere aus jeder Gruppe getötet und die Gelenke makroskopisch und histologisch untersucht. Drei Monate nach der konventionell-mechanischen Therapie waren die Knorpeloberflächen relativ glatt und Einrisse und Defekte weitgehend durch Faserknorpel ersetzt. Im Gegensatz dazu zeigten sich nach der Lasertherapie regelmäßig deutliche Knorpelnekrosen, z. T. Deckplatteneinbrüche und entzündliche Veränderungen bis in den Markraum hinein. Die Gelenkflächen blieben aufgerauht und weitgehend uneben. Aufgrund dieser bisherigen Ergebnisse erscheint der Einsatz des Holmiumlasers zum flächenhaften Glätten, Versiegeln oder Modellieren von Knorpelarealen der konventionell-mechanischen Therapie nicht überlegen.

Laparoscopic fluorometry: a new minimally invasive tool for investigation of the intestinal microcirculation.

The aim of this study was to develop and establish a new system of laparoscopic fluorometry for the purpose of investigating the intestinal microcirculation. In 25 pigs (German Landrace, 16-25 kg body weight), ischemia was established in two segments (A, irreversible; B, reversible ischemia; C, internal control) of the small intestine by a laparoscopic technique. Microcirculation in the segments was assessed by laparoscopy at a second-look operation 24 h later by means of the fluorescence system Endoscan. The fluorescence of the three bowel segments was measured by arbitrary dye fluorescence units (DFU) 15 min after starting reperfusion, before and after injection of sodium fluorescein (NaFlu, 0.25 mg/kg body weight). The dividing line between viable and nonviable bowel tissue was established from the inflow and outflow rates of NaFlu with the aid of ROC (receiver operating characteristic) curves. The specificity and sensitivity of the new method were evaluated by correlating the results with the viability of each intestinal segment as predicted by three laparoscopically experienced surgeons and by histological examination. By means of the calculated separation sharpness (fluorescence index at 2 min >0.5, outflow factor of NaFlu at 10 min >20%), the overall predictions of intestinal viability in all 25 animals achieved a sensitivity of 93.5% and a specificity of 94.1% by laparoscopic fluorometry, versus a sensitivity of 70.8% and a specificity of 87.5% for the prediction of bowel viability by ordinary laparoscopic technique. Used as an adjunct to conventional laparoscopy, laparoscopic fluorometry brought significant gains in sensitivity and specificity in the distinction between reversible and irreversible intestinal ischemia.

Das magenstumpfkarzinom@@@Gastric stump cancer: Diagnose, operatives vorgehen und prognose@@@Diagnosis, operative procedure, and prognosis

The results of a retrospective analysis of cases of gastric stump cancer are reported. Among 298 gastric carcinomas treated between 1. 1. 1986 and 1. 3. 1994, we found 28 (9.5%) cases of gastric stump cancer. Gastric carcinoma showed a male preponderance, with a male:female ratio of ca. 4:1. Two thirds of the patients were older than 70 years at the time of diagnosis. In 27 of 28 patients the original operation performed was a Billroth II resection without Brauns enteroanastomosis. The mean time lag before the development of gastric stump cancer was significantly shorter in the group of patients older than 45 years at the time of first operation (n = 16) than in patients 45 years or younger (n = 12, P = 0.03). Endoscopy with biopsy and endosonography were highly reliable diagnostic instruments. The capability of CT for recognizing lymphatic metastasis is poor (42.1% sensitivity). The main risk factors for the development of gastric stump cancer, according to our data, are male sex, Billroth II resection for first reconstruction, age over 45 years at first operation, and gastric ulcer as reason for the original gastric resection. The cost benefit ratio and timing of endoscopic screening of partially gastrectomized patients are discussed.The results of a retrospective analysis of cases of gastric stump cancer are reported. Among 298 gastric carcinomas treated between 1. 1. 1986 and 1. 3. 1994, we found 28 (9.5%) cases of gastric stump cancer. Gastric carcinoma showed a male preponderance, with a male: female ratio of ca. 4: 1. Two thirds of the patients were older than 70 years at the time of diagnosis. In 27 of 28 patients the original operation performed was a Billroth II resection without Brauns enteroanastomosis. The mean time lag before the development of gastric stump cancer was significantly shorter in the group of patients older than 45 years at the time of first operation (n=16) than in patients 45 years or younger (n=12, P=0.03). Endoscopy with biopsy and endosonography were highly reliable diagnostic instruments. The capability of CT for recognizing lymphatic metastasis is poor (42.1 % sensitivity). The main risk factors for the development of gastric stump cancer, according to our data, are male sex, Billroth 11 resection for first reconstruction, age over 45 years at first operation, and gastric ulcer as reason for the original gastric resection. The cost benefit ratio and timing of endoscopic screening of partially gastrectomized patients are discussed.ZusammenfassungIm Zeitraum vom 1. 1. 1986 bis 1. 3. 1994 wurden an der Klinik für Chirurgie der Medizinischen Universität zu Lübeck 298 Patienten mit einem Magenkarzinom operiert, davon hatten 28 (9,5%) ein Magenstumpfkarzinom. Männer (n=22) und Frauen (n=6) erkrankten im Verhältnis von ca. 4: 1. Über 2/3 der Patienten mit Magenstumpfkarzinom (MSC) waren bei Diagnosestellung über 70 Jahre alt. 27 von 28 Patienten wurden ursprünglich wegen benigner Ulzera nach Billroth II ohne Braun-Fußpunktanastomose operiert. Die mittlere Latenzzeit zwischen Erstoperation und MSC lag bei den Patienten, deren Primäroperation nach dem 45. Lebensjahr durchgeführt wurde (n=16), signifikant niedriger als bei Patienten mit Erstoperation bis zum 45. Lebensjahr (n=12, p=0,03). Diagnostika der Wahl sind Ösophagogastroduodenoskopie und Endosonographie. Die Wertigkeit der Computertomographie zur Erkennung der Infiltration benachbarter Organe ist eingeschränkt. Als Risikofaktoren ergeben sich aus dem eigenen Krankengut männliches Geschlecht, die Billroth-II-Resektion ohne Braun-Fußpunktanastomose, Alter bei Erstoperation über 45 Jahre und Ulcus ventriculi. Bei Kumulation von Risikofaktoren sollten — unter Berücksichtigung regionaler Unterschiede — gezielte Screening-Untersuchungen vorgenommen werden.

Vergleichende experimentelle Untersuchungen zur mechanischen und Holmiumlaser-Synovektomie

The goal of this study was to evaluate tissue reactions in rabbit knees following laser synovectomy using a holmium:YAG laser (wavelength: 2.1 μm) and to compare these results with those found after conventional mechanical abrasion treatment. Chronic arthritis was immunologically induced in one knee joint each of 48 rabbits. Twelve served as controls, 12 were sham-operated, 12 were exposed to laser radiation, and 12 others were treated according to conventional methods. In the laser group, a pulse length of 1 ms at a repetition rate of 3 Hz resulted in a pulse energy of 600 mJ. After periods of 1 day, 1 week and 1 and 3 months, respectively, three animals from each group were sacrificed and the synovialis was examined macroscopically and histologically using light and electron microscopy. Edema, acute inflammation, and coagulation necrosis occurred immediately following laser therapy. After 1 week, the synovial layer showed slight fibrosis, which was comparable to that found in the controls. One month later the surface appeared to be smooth. The mechanical abrasion caused hemorrhage and necrosis. Fibrosis was pronounced in all capsular layers, and after 3 months the surface appeared coarse and villous in this group. Based on these preliminary findings, holmium-laser synovectomy may offer an alternative to existing therapeutic techniques in the treatment of rheumatoid arthritis. The arthroscopic approach could prevent additional capsular fibrosis associated with mechanical irritation.ZusammenfassungDiese Untersuchungen hatten das Ziel, die Gewebereaktion nach Laser-Synovektomie mit einem Holmium:YAG-Laser (Wellenlänge: 2,1 μm) an Kaninchen zu untersuchen und mit jener nach konventionell-mechanischer Therapie zu vergleichen. Bei 48 Kaninchen wurde immunologisch eine chronische Synoviitis in einem Kniegelenk induziert. Zwölf Tiere dienten zur Modellkontrolle. Jeweils 12 weitere Tiere wurden einer Scheinoperation, der Laserbehandlung oder der konventionell-mechanischen Abtragung unterzogen. Bei den Lasereingriffen wurden Pulsenergien vin ca. 600 mJ bei einer Pulsdauer vin 1 ms und einer Wiederholrate von 3 Hz appliziert. Nach Laufzeiten vin einem Tag, einer Woche, einem Monat und 3 Monaten wurden jeweils 3 Tiere jeder Gruppe getötet und die Synovialis makroskopisch, licht- und elektronenmikroskopisch untersucht. Unmittelbar nach der Laserbehandlung entstanden Koagulationsnekrosen, Entzündungen und Ödeme. Nach einer Woche zeigte sich im Stratum synoviale eine der Modellkontrollgruppe vergleichbare leichte Fibrose und nach einem Monat erschien die Oberfläche der Synovialis glatt. Nach der konventionell-mechanischen Abtragung traten Blutungen und Nekrosen auf. Eine vorbestehende Fibrose verstärkte sich in allen Kapselschichten. Nach 3 Monaten erschien die Oberfläche der Synovialis plumpzottig. Aufgrund dieser Ergebnisse könnte die Holmiumlaser-Synovektomie eine Alternative zu bestehenden Verfahren bei der operativen Behandlung der rheumatoiden Arthritis darstellen, gleichzeitig ware bei arthroskopischem Einsatz eine Fibrosierung der Gelenkkapsel durch die mechanische Irritation vermeidbar.

Gallengangsrekonstruktion durch in-vivo tissue-engineering mit Veneninterponat und resorbierbarem Stent im Tiermodell

Major bile duct lesions are usually treated by a biliodigestive anastomosis which is often complicated by cholangitis. In this study a new treatment of bile duct lesions was investigated by replacing apart of the bile duct with a venous implant which has been endoluminally stented by a new bioabsorbable stent.

Rekonstruktion von Gallengangsdefektläsionen mittels Veneninterponat: Einsatz eines neuen resorbierbaren endoluminalen Stents

Die Therapie der Wahl bei Defektlasionen des D. choledochus, die als Komplikationen der laparoskopischen Cholzystektomie oder bei Tumorresektionen auftreten, stellt derzeit die Choledochojejunostomie dar. Deren Langzeitprognose ist durch Komplikationen wie z. B. Cholangitiden eingeschrankt. Ziel der Studie war die Uberbruckung eines Gallengangdefekts mit einem Veneninterponat, das durch einen neuen resorbierbaren endoluminalen Stent in einem tierexperimentellen Modell am Schwein geschient wurde. Material und Methoden:Bei 18 Schweinen (Deutsche Landrasse, 20 – 25 kg) wurde ein 2 cm langes Segment der V. jugularis interna entnommen. In der Venengruppe wurde uber eine mediane Laparotomie ein ebenfalls 2 cm langes Segment aus dem D. choledochus reseziert und durch das Veneninterponat, das End-zu-End mit 6-0 PDS eingenaht wurde, rekonstruiert. In der Stentgruppe erfolgte zusatzlich die endoluminale Schienung des Veneninterponats mit Poly-L-Milchsaure-Stent. In der Kontrollgruppe wurde der D. choledochus nur mobilisiert. Postoperativ wurden uberleben, Allgemeinzustand und Gewichtsverlauf bis 5 Monate beobachtet. Zur Untersuchung der Kinetik der Stentdegradation wurden in der Stentgruppe jeweils 2 Tiere nach 3, 4 und 5 Monaten geopfert. Zum OP- und Opferungszeitpunkt erfolgten Blut- und Biopsieentnahmen aus Leber und Gallengang, die semiquantitativ auf Entzundung, Fibrose und Fremdmaterial untersucht und in einem Score bewertet wurden. Ergebnisse:Alle Eingriffe liesen sich komplikationsfrei mit Op-Zeiten unter 90 Minuten durchfuhren. In der Kontrollgruppe uberlebten alle Tiere im guten AZ. In der Stentgruppe uberlebten die Tiere bis zum geplanten Zeitpunkt der Opferung, das Veneninterponat war mit Gallengangsepithel ausgekleidet und heilte mit dem Durchmesser des implantierten Stents ein. Das Stentmaterial war nach 4 Monaten vollstandig abgebaut, parallel mit einem Ruckgang der Cholangitis. Die Serumchemie zeigte keine signifikanten Unterschiede zur Kontrollgruppe. 1 Tier zeigte eine Abknickung des Veneninterponats. In der Venengruppe starben 3 Tiere innerhalb von 2 Wochen mit Nekrose des Veneninterponats und galliger Peritonitis. Weitere 2 Tiere verstarben innerhalb von 3 Monaten mit hochgradig stenosiertem Veneninterponat und eitriger Cholangitis. 1 Tier uberlebte 5 Monate und zeigte eine hochgradige Stenose des D. choledochus mit ausgepagter sekundarer biliarer Leberzirrhose. Zusammenfassungg:Durch Schienung mittels resorbierbarem Stent konnen perioperative Komplikationen wie z. B. Stenose und Nekrose des Veneninterponats, vermieden werden. Nach 4 Monaten ist der Stent vollstandig resorbiert und das Veneninterponat mit Gallengangsepithel ausgekleidet. In Kombination mit dem resorbierbaren Stent stellt das Veneninterponat bei erhaltenem Sphinkter Oddi eine viel versprechende Alternative zur Hepatikojejunostomie in der Behandlung von Gallengangsdefekten dar.

Laparoskopische Beurteilung der intestinalen Vitalität — Klinik versus Fluorometrie

In einer kontrollierten tierexperimentellen Studie wurde bei 25 Schweinen laparoskopisch eine Dunndarmischamie (2–6 Std.) unterschiedlicher Auspragung etabliert. Nach einer Reperfusionszeit von mindestens 15 Minuten wurden die geschadigten Darmsegmente mit 3 unterschiedlichen Methoden hinsichtlich ihrer Vitalitat bzw. Uberlebensfahigkeit untersucht: 1. klinische Beurteilung nativ, 2. Beurteilung der Fluoreszenz nach i.v.-Applikation von 10 mg/kg KG Na-Fluorescein, 3. Fluorometrie mit einem speziell entwickelten Fluorometer. Die Dunndarmsegmente wurden anschliesend histologisch untersucht und nach dem Ausmas der Nekrose graduiert. Die quantitative, laparoskopische durchgefuhrte Fluorometrie erlaubte eine akurate und valide Beurteilung der Darmvitalitat. Fur den klinischen Gebrauch soll die Methode sowohl als diagnostisches Instrument b e im unklaren Abdomen als auch intraoperativ z.B. nach Beseitigung einer mesenterialen Strangulation oder bei second-look Eingriffen nach Revaskularisationen eingesetzt werden.