G. Meyer

Maladie veineuse thrombo-embolique et cancer

Resume La maladie veineuse thrombo-embolique est une complication frequente du cancer. L’activation de la coagulation par les cellules tumorales et les therapeutiques anti-tumorales favorisent les thromboses. Les donnees disponibles ne favorisent pas la recherche systematique d’un cancer en presence d’une thrombose inexpliquee. Un certain nombre de facteurs de risque de thrombose specifiques aux patients atteints de cancer ont ete identifies. Les anticoagulants sont susceptibles de diminuer l’incidence des thromboses chez des personnes atteintes de cancer, mais ces premiers resultats doivent etre confirmes. Le traitement de la maladie veineuse thrombo-embolique au cours du cancer repose sur les heparines de bas poids moleculaires administrees sans relais oral pendant 3 a 6 mois. Le traitement ulterieur est moins bien codifie, mais doit en principe etre poursuivi quand la maladie tumorale evolue. Des arguments experimentaux suggerent que les heparines de bas poids moleculaire sont egalement susceptibles d’augmenter la survie des personnes atteintes de cancer en agissant directement sur la biologie tumorale. Des essais tentent de confirmer cette hypothese.Cancer and venous thrombo-embolism is a frequent clinical association. Tumour cells activate the coagulation cascade. Surgery, chemotherapy and antiangiogenic agents are also associated with an increased risk of thrombosis. Current evidence does not suggest that a systematic screening for cancer after an unexplained thrombosis is associated with a clinical benefit. Risk factors for thrombosis specific to the cancer population have been identified. Recent studies suggest that prophylactic treatment may reduce the incidence of venous thrombo-embolism in patients with cancer. These results need to be confirmed. Treatment of venous thrombo-embolism in cancer patients is primarily based on low-molecular weight heparin administered for 3 or 6 months. Experimental data suggest that low-molecular weight heparin may also increase the survival of patients with cancer through a direct effect on tumour biology. Several clinical trials are underway to confirm this hypothesis.

Indications du traitement fibrinolytique au cours de l’embolie pulmonaire

Pulmonary embolism with choc carries a 25 to 50% mortality rate. Although no large randomized clinical trial is available, some insights of a meta-analysis suggest that thrombolysis decreases the mortality rate in these patients. In patients without clinical evidence of haemodynamic impairment, the mortality rate is much lower and does not justify more aggressive therapy other than anticoagulants. Recent data however suggest that among clinically stable patients, some may have a higher mortality risk. These so called sub-massive or intermediate-risk pulmonary embolism are defined either by right ventricular dysfunction assessed by echocardiography or by elevated troponin or brain natriuretic peptide. The role of thrombolytic treatment in these patients remains controversial. A large randomized controlled trial is underway to resume the debate.Resume La mortalite de l’embolie pulmonaire compliquee d’etat de choc varie de 25 a plus de 50%. Dans cette circonstance, le traitement fibrinolytique reduit vraisemblablement la mortalite, ce qui semble justifier son emploi, malgre l’augmentation du risque hemorragique. En l’absence d’etat de choc franc, la letalite de l’embolie pulmonaire est beaucoup plus faible et ne semble pas justifier l’emploi de therapeutiques plus agressives que les anticoagulants. Des donnees recentes suggerent l’existence d’un groupe de malades a risque intermediaire defini par une dysfonction ventriculaire droite objectivee par l’echocardiographie ou par l’elevation de la troponine ou du brain natriuretic peptide. L’indication de la fibrinolyse reste discutee chez ces malades en raison du manque de puissance des etudes disponibles qui ne permettent ni d’affirmer, ni d’eliminer un benefice clinique du traitement fibrinolytique. Un essai international de grande envergure tente actuellement de repondre a cette question qui reste toujours en suspens.