G. Thomas

Does the completeness of revascularization affect early survival after coronary artery bypass grafting in elderly patients

OBJECTIVE Usefulness and risks of incomplete versus complete revascularization are still matters of ongoing discussions. Because an increasing number of elderly patients are undergoing coronary artery bypass grafting (CABG), the question arises whether a less extensive surgical approach is more prudent than complete revascularization. METHODS Of 6531 patients undergoing isolated CABG, 859 were 75 and older at the time of operation. Mean age of the 859 patients was 77+/-2.7 years (median: 76 years); 65% were men. Follow-up enquiry by questionnaire was performed at the 180th postoperative day with a completeness of 95.6%. Assessment of the impact of incomplete revascularization utilized both multivariable analysis and propensity score matching to account for selection factors. RESULTS Incomplete revascularization was performed in 133 patients (16%). The most common reasons for incomplete revascularization were small vessels (55%) and massive calcification (32%). Mortality until 180 days after CABG was higher (n=32; 24%) after incomplete than after complete revascularization (n=105; 15%; P=0.005). By logistic multivariable regression, incomplete revascularization was identified as an independent risk factor for death (Odds ratio, 1.8; P=0.015). By time-related analysis, incomplete revascularization predominantly affected the early period after CABG (P=0.001). Aortic cross clamping time was only slightly shorter for the group with incomplete (59+/-27 min (median: 55 min) vs. 63+/-26 min (median: 58 min); P=0.1). CONCLUSIONS Incomplete revascularization increases the early risk of death after CABG in patients aged 75 years and older. The potential compensating benefit of the shorter aortic cross clamping time does not outweigh the advantages of complete revascularization. Thus, in the era of high-volume interventional approaches and minimally invasive techniques, the advantages of complete revascularization need to be considered.

Zeitgemäße Datenbankanwendungen zur Qualitätssicherung in der Herzchirurgie: Probleme und Anforderungen

Die Frage, welches Computersystem sich am besten fur den Einsatz in der Herzchirurgie eignet, stellt sich nicht nur in Kliniken, die derzeit noch mit keinem Softwareprogramm arbeiten. Nicht zuletzt durch die Veranderungen in der Gesundheitspolitik (durch das Gesundheitsstrukturgesetz wird jeder Klinik ein erhebliches Mas an zeitnaher Dokumentation und Informationsweitergabe abverlangt) stehen auch Kliniken, die bereits Losungsansatze im Einsatz haben, vor dem Problem der Aktualisierung und Weiterentwicklung. Im Mittelpunkt der Problematik steht derzeit nicht die Frage nach den zu erfassenden Items, da der auf der QUADRA (Quality Data Review Analysis) basierende Minimal-Datensatz der bundesweiten Qualitatssicherung hier einen Minimalkonsens bietet und die im Rahmen des Heidelberger Vereins zur multizentrischen Datenanalyse e. V. (HVMD) weiterentwickelte, differenzierte Bogenversion, die auf dem QUADRA-Datensatz aufbaut, eine Richtlinie fur eine detaillierte, wissenschaftlichen Anspruchen genugende Beschreibung des individuellen Falles vorgibt. Die Frage der Praktikabilitat qualitatssichernder Masnahmen ruckt damit in den Mittelpunkt des klinischen Interesses und damit die Frage nach der sinnvollsten Hard- und Software.

Qualitäts- und Kosten-Management: Beurteilung der Erfahrungen mit den neuen Entgeltformen

An den Heidelberger Universitatskliniken wurde bereits fruhzeitig die Umstellung auf die neuen Entgeltformen (Sonderentgelte und Fallpauschalen) vorbereitet (Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) und Bundespflegesatzverordnung (BPflV)). Seit Januar 1995 mussen ICD-, ICPM- Vorschlage und ein Vorschlag fur einen Abrechnungsschlussel innerhalb von einem Arbeitstag nach Leistungserbringung an das Verwaltungs-, bzw. Abrechnungssystem ubermittelt werden.

Qualitätssicherung in der Praxis: Low-flow, Low-pressure-Perfusion bei extrakorporaler Zirkulation (EKZ) und perioperative Nierenfunktion

Die Low-flow, Low-pressure-Perfusionstechnik wahrend extrakorporaler Zirkulation wurde in Heidelberg primar eingefuhrt, um eine optimale myokardiale und zerebrale Schonung zu garantieren. Aus mehreren experimentellen und klinischen Studien liesen sich Hinweise darauf gewinnen, das durch diese Technik eine adaquate Perfusion wahrend des extrakorporalen Bypasses gewahrleistet ist (10, 19, 30). Die Haufigkeit postoperativer psychopathologischer Storungen sank von 15,6–20% auf 3% nach der Einfuhrung der Low-flow, Low-pressure-Perfusionstechnik (32, 36). Die vorliegende Studie wurde unternommen um zu untersuchen, ob die perioperative Nierenfunktion im Gefolge reduzierten Drucks und Flusses gestort ist (23). Im kardiochirurgischen Krankengut mit einer relativ hohen Pravalenz vorbestehender Arteriosklerose und fluslimitierender Stenosen ware unter normalen Druckverhaltnissen ein noch ausreichender Flus moglich, wahrend mit dem deutlich erniedrigten Druck und Flus wahrend extrakorporaler Zirkulation eine schwerwiegende Flusreduktion auftreten konnte (31). Es ware also moglich, das eine generalisierte Arteriosklerose durch inadaquate Perfusion abhangiger Gebiete wahrend extrakorporaler Zirkulation zu Gewebsschadigung fuhrt, wahrend sie unter physiologischen Druck- und Flusbedingungen dagegen eine adaquate Perfusion zulast. Die Low-flow, Low-pressure-Perfusionstechnik wahrend extrakorporaler Zirkulation hat sich seit 1988 als Standard-Perfusionstechnik in unserem Hause etabliert. Allerdings haben viele der Patienten Risikofaktoren wie Hypertonie, generalisierte Arteriosklerose, Diabetes mellitus, Adipositas und erhohtes Lebensalter. Jeder dieser Faktoren kann direkt oder indirekt zu einem erhohten Risiko fur eine Beeintrachtigung der perioperativen Nierenfunktion beitragen. Die vorliegende Arbeit stellt ein Beispiel praktischer Qualitatssicherung dar.