Gabriela López Daneri

Genetic diversity of Histoplasma capsulatum strains isolated from Argentina based on nucleotide sequence variations in the internal transcribed spacer regions of rDNA.

The internal transcribed spacer (ITS) regions of rDNA genes of 49 Histoplasma capsulatum (48 from clinical samples and one from soil) isolates were examined. Nucleotide sequence heterogeneity within this region was useful for phylogenetic classification of H. capsulatum and species identification. Thus, in 45 of 49 isolates we observed higher percentages of identity in the nucleotide sequences of ITS regions when the isolates studied herein were compared with those reported in our country in the South America B clade. Phylogenetic analyses of rDNA sequences corresponding to the 537 bp of the ITS region obtained from H. capsulatum isolates assigned South America type B clade (45 isolates), North America type 1 and Asia clade (2 isolates each one). H. capsulatum strains isolated from soil and from patients living in Argentina (45 of 49) clustered together with the H. capsulatum isolates of the South America B clade. The high level of genetic similarity among our isolates suggests that almost one genetic population is present in the microenvironment. Isolates described as H. capsulatum var. capsulatum or var. farciminosum (2 isolates) did not form a monophyletic group and were found in the Asia clade. Subsequent studies are needed to properly identify these isolates.

Lichtheimia sp. en un paciente inmunocomprometido

Los hongos denominados mucorales pertenecen al subphylum Mucoromycotina, orden Mucoral. Se caracterizan por presentar un micelio hialino, ramifi cado y no tabicado, y en algunos casos, por reproducirse asexualmente mediante la formación de esporangios que contienen esporangiosporos Los esporangiosporos son los responsables de la diseminación de la especie y permiten su identifi cación. Algunos de estos hongos han sido documentados como agentes etiológicos de infecciones sistémicas poco frecuentes en humanos llamadas “mucormicosis”, otros son considerados patógenos de plantas, frutas y cereales. Las micosis producidas por estos hongos ubicuos se presentan especialmente en pacientes inmuncomprometidos, diabéticos, pacientes en diálisis y personas con antecedentes de haber sufrido politraumatismos. Son infecciones cosmopolitas, poco frecuentes, de mal pronóstico y rápida evolución; sus manifestaciones clínicas son muy variadas, las rinocerebrales y pulmonares son las más frecuentes. Los hongos pertenecientes a los géneros Rhizopus, Mucor y Lichtheimia son los responsables de entre el 70 % y el 80 % de los casos de mucormicosis1-3. Para su estudio micológico, se recibió en el Centro de Micología de la Facultad de Medicina de la UBA una biopsia de tejido de partes blandas de una lesión necrosada de un paciente inmunocomprometido, quien había sufrido un traumatismo por accidente automovilístico. En ella se observó la presencia de fi lamentos hialinos no tabicados (cenocíticos), tanto en fresco como con solución de blanco de calcofl úor con KOH 10 % (fi g. 1). La muestra se fragmentó con tijera estéril y se sembraron alícuotas en 10 tubos que contenían medio Sabouraud. En todos los tubos sembrados, después de 48 h de incubación a 37 oC y 28 oC se observó el desarrollo de un hongo con características macroscópicas similares (fi g. 2). El estudio microscópico con azul de lactofenol realizado a partir del cultivo mostró la presencia de hifas gruesas no

Problemas clínicos en Micología Médica: problema n° 21

1) ¿Qué síndrome clínico presenta la paciente? 2) ¿Con qué afecciones debe hacerse el diagnóstico diferencial? 3) ¿De acuerdo a los datos aportados, cuál es el agente causal de esta infección? 4) ¿Qué estudios llevaría a cabo para completar la identificación del agente etiológico? 5) ¿Qué opciones terapéuticas le propondría a esta paciente, teniendo en cuenta la magnitud y extensión de las lesiones y el microorganismo causal? 6) ¿Cómo se imagina Ud. que fue su evolución?

Problemas clínicos en Micología Médica : problema n° 19

©2004 Revista Iberoamericana de Micología Apdo. 699, E-48080 Bilbao (Spain) 1130-1406/01/10.00 Euros Paciente P.G. de sexo femenino, 70 años de edad, residente en la localidad de Monte Grande, Provincia de Buenos Aires. La paciente nació en la Provincia de Salta (noroeste de la Argentina) y vivió hasta 1980 en la zona rural de la Provincia del Chaco (nordeste de Argentina, región subtropical húmeda). Durante su permanencia en el Chaco, alternó tareas rurales con ocupaciones hogareñas. Sin antecedentes patológicos previos de importancia hasta 1999, en ese año presentó un proceso pulmonar catalogado como tuberculosis por el cual recibió seis meses de tratamiento específico. En enero de 2003 fue internada en el Hospital Francisco Javier Muñiz con un cuadro de insuficiencia respiratoria. El proceso que motivó su internación había comenzado dos meses antes con tos seca, astenia, adinamia, anorexia, pérdida de 7 kg de peso y febrícula vespertina. Antes de la internación y en los primeros días de la misma, la paciente se quejó de cólicos abdominales y dispepsia gástrica de tipo hiperesténico. En el examen físico se comprobó un adelgazamiento extremo, la paciente estaba lúcida y con disnea de grado funcional 4, temperatura axilar 37 °C. Se observaban en el cuello nódulos en ambas regiones carotídeas y en la zona submentoniana, algunos ulcerados y cubiertos por gruesas costras serohemáticas y otros fluctuantes, con tendencia a producir gomas (Figura 1). En la mucosa oral se comprobó la presencia de tres lesiones nodulares en el dorso de la lengua con vértice ulcerado, el fondo de las úlceras era granulomatoso y con puntillado hemorrágico, en el paladar blando se observó una lesión ulcerada, poco profunda, de fondo granulomatoso y puntillado hemorrágico. En el examen físico del aparato respiratorio mostró una hipoventilación global, con estertores de burbuja gruesos. La palpación de abdomen permitió detectar el borde hepático a dos traveses de dedo del reborde costal. La frecuencia cardíaca era de 105 latidos por minuto y no se auscultaron soplos ni ruidos agregados. La tensión arterial fue de 90/60 y la frecuencia respiratoria de 30 por minuto. La radiografía de tórax mostró imágenes patológicas del intersticio pulmonar de tipo retículonodulillar que se extendían a ambos pulmones, con predominio en los campos medios y superiores, había signos radiológicos de hiperinflación pulmonar, con zonas hiperclaras y diafragmas aplanados (Figura 2).

Problemas clínicos en Micología Médica: problema n° 15

Paciente T.M.H. de 40 años de edad, sexo masculino, nació y vivió hasta hace seis años en Lima, Perú y desde entonces vive en Buenos Aires. No tiene empleo fijo, habita una vivienda con servicios precarios y en condiciones de hacinamiento. Es homosexual, sin pareja estable, no fuma y bebe ocasionalmente bebidas alcohólicas. No hace uso de drogas ilegales. En el año 2000 se le diagnosticó la infección por el VIH, en ese momento no recibió tratamiento antirretroviral (TARGA) porque no había experimentado síntomas de infección o enfermedades relacionada con el VIH y su recuento de células T CD4+ fue de 661/μl. En enero de 2003 presentó dos pequeñas lesiones ulcerosas perianales en horas 3 y 5, que fueron diagnosticadas como herpéticas y que involucionaron con aciclovir. En agosto del mismo año apareció un nódulo perianal que tomaba parte del surco interglúteo y el glúteo derecho. Esta lesión aumentó lentamente de tamaño, se fistulizó y fue interpretada como un absceso perirrectal. Se lo drenó quirúrgicamente, dio salida a un material achocolatado y de consistencia gomosa que no fue analizado. La lesión no se resolvió y se transformó en una úlcera tórpida, que persistió hasta el momento de la consulta. El 25 de octubre de 2004 se obtuvo un recuento de células T CD4+ de 229/μl y una carga viral de 108.816 copias ARN/ml, razón por la cual se le recomendó iniciar el TARGA y el esquema elegido fue nelfinavir y 3TC complex. Un mes antes de la consulta el paciente interrumpió el TARGA por intolerancia digestiva. En esa misma época comenzó a sufrir episodios febriles de hasta 39 °C, astenia y adinamia. No tuvo anorexia, pese a lo cual perdió 4 kg de peso en ese lapso. En las últimas dos semanas antes de la consulta notó la aparición de numerosas lesiones cutáneas en todo el cuerpo, de las que una, en la nuca, se ulceró. Por este motivo consultó a la Unidad Dermatología, donde después de examinarlo hicieron el diagnóstico presuntivo de histoplasmosis diseminada asociada al VIH y lo enviaron a la Unidad Micología para la confirmación del mismo. En la Unidad Micología se tomaron muestras clínicas de las úlceras de la nuca y perianal y de un tubérculo en la mejilla derecha. Previa anestesia local, se rasparon los fondos de las úlceras con bisturí, se hicieron varios extendidos sobre portaobjetos con el material obtenido y también se colocaron trozos de tejido en un tubo de ensayo estéril con agua destilada para realizar cultivos. En el tubérculo se realizó una incisión pequeña y se tomó material de los labios de la herida para hacer extendidos. Los exámenes microscópicos se llevaron a cabo en preparacio-

Problemas clínicos en Micología Médica: problema n° 14

Paciente K.M.A, sexo femenino, 37 años de edad, empleada de una empresa transnacional. Sin antecedentes patológicos previos de importancia, se le detectó, en una radiografía de tórax de control, una imagen nodular de 4 mm de diámetro en el campo superior del pulmón izquierdo. Este hallazgo formó parte de un estudio laboral. La paciente permaneció totalmente asintomática. Era fumadora de 10 a 12 cigarrillos por día y no ingería bebidas alcohólicas. El examen físico no mostró hallazgos patológicos, su frecuencia cardíaca era de 65 latidos por minuto, su tensión arterial máxima era de 110 mm Hg y la mínima fue de 75 mm de Hg, medía 1,68 cm de estatura y pesaba 60 kg, y la temperatura axilar fue de 36,5 °C. La tomografía computarizada de alta resolución permitió establecer que el nódulo estaba ubicado en la parte anterior del lóbulo superior izquierdo, en la región subpleural (Figura 1). Se le propuso efectuar una biopsia de pulmón, cuyo estudio histopatológico acusó el siguiente resultado: granuloma pulmonar solitario, subpleural, constituído por células epitelioides y gigantes y un denso infiltrado linfohistiocitario, en el seno del granuloma se comprueban levaduras capsuladas en el interior de las células gigantes. Estudio histopatológico compatible con el diagnóstico de una micosis sistémica (Figura 2). Con este resultado se le solicitó una tomografía axial computarizada de encéfalo que no mostró alteraciones y un examen de fondo de ojos, que tampoco presentó hallazgos patológicos. El estudio preliminar se completó con una fibroendoscopía respiratoria y lavado broncoalveolar que no acusó alteraciones. El examen funcional respiratorio presentó los siguientes resultados: capacidad vital: 113 %, capacidad vital forzada: 115 % y flujo espiratorio forzado: 25-75 87 % (resultados dentro de los límites normales). Los exámenes complementarios de laboratorio no mostraron ninguna alteración significativa, la eritrosedimentación fue de 7 mm en la primera hora, la concentración de hemoglobina fue de 13 g %, el hematocrito fue de 39,8 % y el recuento de leucocitos fue de 6.800/μl. Se realizó una prueba en sangre que permitió corroborar el diagnóstico histopatológico.

Problemas clínicos en Micología Médica: problema n° 18

Paciente E.J.R., 42 años de edad, sexo masculino. Nació en la Provincia de Corrientes, actualmente vive en la Provincia de Catamarca (noroeste de la República Argentina). Trabaja como gendarme de fronteras. Estuvo destinado en Icaño, departamento de La Paz en la Provincia de Catamarca, donde permaneció tres meses. El lugar era árido y frecuentemente azotado por ráfagas de viento y tierra. Fumador de 40 cigarrillos por día. En junio del año 2004 presentó episodios febriles de 38 °C a 39 °C, dolores articulares migrantes (las muñecas, las rodillas, los tobillos, etc.) y cefalea holocraneana. Recibió antigripales y amoxicilina sin experimentar mejoría. Fue internado en la Ciudad de Catamarca donde se confirmó la presencia de fiebre prolongada; se le practicaron hemocultivos para bacterias con resultados negativos y en la radiografía de tórax se comprobó una imagen nodular en el tercio medio del pulmón derecho, de 3 a 4 cm de diámetro. La tomografía computadorizada de tórax mostró en el segmento anterior del lóbulo superior derecho una imagen nodular, con espículas, de aproximadamente 20 mm de diámetro, asociada a otra vecina que presentaba una amplia adherencia pleural (Figura 1). Ambas lesiones reforzaban con el contraste, lo que sugiere la posibilidad de un proceso neoplásico. Se comprobaron signos de enfisema centrolobulillar en ambos lóbulos superiores y el lóbulo medio derecho. En los lóbulos inferiores, en ambos segmentos posteriores se comprobaron trazos de fibrosis, el situado en la base derecha tenía aspecto seudotumoral. A nivel mediastinal se visualizaron numerosas imágenes ganglionares, localizadas en la región pretraqueal, pre y subcariniana y prehiliar derecha, así como en el mediastino anterior. El calibre de la tráquea y los bronquios estaban conservados, así como el de los grandes vasos y las cavidades cardíacas. El 1o de julio de 2004 se le efectuó una toracotomía anterior con biopsia pulmonar. El estudio histopatológico mostró áreas de granulomas epitelioides compactos, con células gigantes y zonas de caseosis. Se comprobó además la existencia de formaciones esféricas de 40 a 60 μm de diámetro, sin brotes y sin endosporas (Figura 2), que se tiñeron de rojo con el PAS y de marrón oscuro con la metenamina de plata de Grocott. Con este resultado el paciente fue derivado al Hospital Militar Central de Buenos Aires, que a su vez consultó al Hospital Francisco Javier Muñiz.