Gerhard Längle

Effects of polypharmacy on outcome in patients with schizophrenia in routine psychiatric treatment.

Längle G, Steinert T, Weiser P, Schepp W, Jaeger S, Pfiffner C, Frasch K, Eschweiler GW, Messer T, Croissant D, Becker T, Kilian R. Effects of polypharmacy on outcome in patients with schizophrenia in routine psychiatric treatment.

Prevalence of mental illness among homeless men in the community : Approach to a full census in a southern German university town

AimWithin the framework of a study of homeless men in the university town of Tübingen in southern Germany, the prevalence of psychiatric disorders and the existing help-seeking behavior, among other things, were to be recorded.MethodA total of 151 men belonging to the target group were identified; 91 of them participated in the study. Besides the psychiatric diagnosis, the registered data included psychopathology, cognitive capacity, social functioning and satisfaction with life, as well as social history and case history.ResultsOf the probands, 73% were suffering from at least one ongoing psychiatric disorder (diagnosed according to ICD-10 and DSM-IV), primarily alcohol dependence (74%) and drug dependence (34 %), 26% were suffering from an anxiety disorder, 15% from an affective disorder, and 11 % from a disorder of the schizophrenic spectrum. Comorbidity was diagnosed in 67%. Targeted help-seeking behavior concerning the psychiatric or addictive symptoms was extremely rare. Emergency contacts existed with hospitals and general practitioners.DiscussionThis study represents the first attempt within Germany and Europe at a full census of homeless men. In international terms, the target region—a small town on the fringes of a conurbation—is a special case. However, compared with studies of help-seeking populations in large cities, virtually no differences were recorded with respect to the prevalence of psychiatric disorders or to help-seeking behavior concerning psychiatric problems and addictions. On the other hand, a substantial number of those concerned evade a resource-intensive, outreach-based study like the present one. Because of German data protection legislation, data on these subjects remain sparse. Concepts aimed at improving the health care system for this target group were found to be dependent in no small measure on the success of the initial contact.

Psychotropic drug treatment, clinical characteristics and cognitive processing speed in patients with schizophrenia: results from the ELAN study.

INTRODUCTION Psychotropic drug combinations (PDC) are common in the treatment of patients with schizophrenia but there is little research regarding the effects of PDC on cognition. OBJECTIVE The aim of this study was to analyse the effects of antipsychotic monotherapy and various types of PDC on cognitive processing speed (CPS). METHODS ELAN is a 24-month multi-site prospective observational controlled trial following up 374 patients with schizophrenia under routine treatment conditions following discharge from inpatient treatment. The propensity score method, multinomial logistic regression analyses and mixed effects regression models were used. RESULTS CPS correlated significantly with PANSS and GAF scores and improved over time in the monotherapy group. Negative effects of some PDC (antipsychotics + tranquilizers/antipsychotics+at least 2 other psychopharmacological subclasses, sedative/anticholinergic drugs/high adjusted antipsychotic dose) lost significance after controlling for clinical characteristics. DISCUSSION Indications for PDC should be examined with care although, in the present study, effects on cognition were small.

Identification of psychopathological course trajectories in schizophrenia.

Course trajectory analyses have been performed primarily for treatment response in acute episodes of schizophrenic disorders. As yet, corresponding data for the long-term course are lacking. Within a multicenter prospective observational study, 268 patients with schizophrenia were assessed at discharge from hospital and followed up after 6, 12, 18, and 24 months. A latent class growth analysis was performed on the scores from the Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). A two-class conditional latent class model showed the best data fit (Entropy: 0.924). The model divided the sample into a group with amelioration in all PANSS subscales (60%) and a group with stable positive/negative and deteriorating general psychopathology symptoms (40%). Global functioning (GAF score), gender, age, living situation and involuntary admission predicted course trajectory class membership. The model was predictive of significant differences between the two groups in health care service costs and quality of life. The results underline the heterogeneous course of the illness, which ranged from amelioration to deterioration over a 2-year period. Statistical models such as trajectory analysis could help to identify more homogenous subtypes in schizophrenia.

Die gemeindepsychiatrische Versorgung schwerstkranker Schizophrener Eine exemplarische Fallstudie

ZusammenfassungDie Versorgung chronisch kranker Schizophrener wurde wesentlich verbessert. Unbefriedigend bleibt sie aber für die Schwerstkranken mit hohem Betreuungsbedarf. Die Pflegebereiche der Fachkrankenhäuser wurden stark verkleinert oder aufgelöst, in den gemeindepsychiatrischen Versorgungsstrukturen finden diese Patienten oft keinen Platz. Über die Qualität der – wohnortfernen – Pflegeheime liegen kaum Erkenntnisse vor. Einrichtungen der Wohnungslosenhilfe, oft letzte Anlaufstelle der schwer chronisch Kranken, sind für diese Aufgabe nicht ausgestattet. Zuverlässige epidemiologische Zahlen zu dieser Patientengruppe fehlen ebenso wie wissenschaftlich abgesicherte Therapieverfahren. Modellhaft wird anhand eines Patienten mit Mehrfachdiagnose und ausgeprägter Psychopathologie ein am individuellen Hilfebedarf orientierter Betreuungs- und Behandlungsansatz dargestellt, der in den letzten 4 Jahren in interdisziplinärer Zusammenarbeit realisiert wurde. Er bewirkte einen positiven Behandlungsverlauf bei hervorragendem Kosten-Nutzen-Verhältnis: Die Krankenhausbehandlungstage konnten von 206 Tagen pro Jahr auf nahezu null gesenkt werden, die Gesamtaufwendungen des Sozialamtes für den Patienten sanken von rund 116.000.- DM auf 14000.- DM jährlich. Die Kasuistik ermutigt dazu, für diese problematische Patientengruppe entsprechende hochindividualisierte Behandlungskonzepte weiterzuentwickeln und in größerem Umfang zu erproben.AbstractPsychiatric care for chronic schizophrenic patients has improved in recent years, but for severely ill patients, often with multiple comorbid psychiatric conditions and in great need of care, the situation remains unsatisfactory. Community-based psychiatric care is limited and psychiatric hospitals are now cutting back on inpatient care. The quality of care that chronically mentally ill patients receive at independant psychiatric nursing homes removed from population centers is undetermined, and many patients end up in asylums or homeless shelters unable to provide for their psychiatric needs. Neither a reliable way to assess the needs of these complicated patients nor a scientific basis for therapeutic intervention exists yet.The case study presented here illustrates an interdisciplinary approach to the care and treatment of a chronic schizophrenic patient with several comorbid conditions. Based on the individual needs of the patient and developed over the last 4 years, this approach had positive effects on the course and outcome of treatment and resulted in an impressive reduction of costs. The average annual number of days of hospitalization over a 3-year period was reduced from 206 to two and the total cost of care was reduced from US

Veränderungen von Aufgaben und Tätigkeitsprofilen in der vollstationären psychiatrisch-psychotherapeutischen Intensivbehandlung in Deutschland

70 000 annually to

Übernahme der sektorübergreifenden Versorgung durch private Leistungsanbieter – Kontra

8000. The results from this single case study are promising. Further investigation of the development and evaluation of highly individualized treatment plans for severely disturbed schizophrenic patients is warranted.

Mitteilungen aus der Bundesdirektorenkonferenz (BDK) Deutscher Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie

In Germany, mandatory standards in staff job characteristics concerning inpatient (clinic and day clinic) treatment in psychiatry and psychotherapy were established for the very first time in the year 1990. Those job characteristics, concerning the several groups of professionals in German psychiatric-psychotherapeutic hospitals and departments underwent significant changes causing issues of law, professional and socio-cultural development since then. Besides general structurally changes, the present article focuses more particularly on the field of inpatient psychiatric intensive care therapy.

Mitteilungen aus der Bundeskonferenz Deutscher Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie (BDK)

Zunächst scheint eine Begriffsklärung notwendig: „Sektorübergreifende Versorgung“ wird zum einen in der akuten Krankenversorgung im SGB-V-Bereich verwendet und dabei auf die Sektoren ambulante, teilstationäre und stationäre Behandlung bezogen. Zum anderen beschreibt der Begriff weitergehend den Sektor der psychiatrischen Behandlung plus die Sektoren Eingliederungshilfe, Rehabilitation, Pflege, Arbeitsunterstützung usw. Im SGB-V-Bereich gibt es bereits vielfältige Erfahrungen mit privaten Anbietern. Nahezu alle privaten Klinikbetreiber halten stationäre, teilstationäre und ambulante (PIA) Angebote vor, manche betreiben ein MVZ und sind damit Teil der ambulanten Regelversorgung. Sie unterscheiden sich diesbezüglich nicht von kommunalen, öffentlich-rechtlichen oder Trägern aus der freien Wohlfahrtspflege. Ergänzt werden diese klinischen Angebote durch die ambulanten Behandlungsangebote der ebenfalls privatwirtschaftlich tätigen niedergelassenen Psychiater und Psychotherapeuten. Die Qualität der sektorübergreifenden Arbeit im SGB-V-Bereich und in der SGBübergreifenden Zusammenarbeit hängt von den rechtlichen Rahmenbedingungen ab, die im Wesentlichen auf Bundesebene gesetzt werden. Ebenso haben länderspezifische Modifikationen und Gestaltungsversuche durch die Kommunen und die Beteiligten vor Ort Einfluss auf die Qualität. Die genannten Rahmenbedingungen sind für private wie öffentliche/gemeinnützige Träger in gleicher Weise gültig. Ein Qualitätsunterschied zwischen den verschiedenen Trägern bezüglich der sektorübergreifenden Versorgung ist aus den rechtlichen Rahmenbedingungen deshalb nicht grundsätzlich abzuleiten. Der Unterschied macht sich an der Zielsetzung der beteiligten Unternehmen fest: Öffentlich-rechtliche und frei-gemeinnützige Organisationen wurden gegründet, um Menschen in Not, in diesem Fall psychisch kranke Menschen, zu unterstützen, zu behandeln, zu versorgen. Die hierdurch erwirtschafteten Gelder werden i. d. R. unmittelbar wieder für diese Zielsetzung investiert. Dies ist bei privaten Anbietern grundsätzlich anders. Sie müssen aus der Vergütung ihrer Leistungen Gelder an die Investoren, Besitzer oder privaten Eigner abzweigen und deren Interessen befriedigen. Dafür wurden sie primär gegründet, von wenigen Ausnahmen philanthropischer Eigner einmal abgesehen. Daraus resultiert eine andere Gesamtinteressenlage. Privatunternehmen sind i. d. R. genauso lange an ihrer Tätigkeit interessiert, wie sich mit ihrem Engagement Geld verdienen lässt. Wenn keine angemessene Rendite zu erwarten ist, ziehen sich die Investoren zurück, das „Produkt“ wird eingestellt. Oder man verlegt sich auf neue, verwandte Produkte, die Gewinn versprechen. So wie einzelne Unternehmen der pharmazeutischen Industrie nun das Gesundheitsmanagement entdecken, weil der Markt für Psychopharmaka alleine derzeit wenig lukrativ erscheint [1]. Nicht im Interesse marktorientierter Unternehmen liegt auch die zunächst nicht unmittelbar „unternehmensnützige“ Beteiligung an Vernetzungsstrukturen, ohne die aber eine gute psychiatrische Versorgung nicht auskommt. Wo gemeinnützige Träger selbstverständlicher Teil von Gemeindepsychiatrischen Verbünden, Suchthilfenetzwerken usw. sind, ist dies bei privatwirtschaftlich betriebenen Unternehmen häufig fraglich. Bekannt ist dieses Problem aus der Beteiligung der niedergelassenen Fachärzte, die in vielen Regionen kaum gelingt. Es ist kaum möglich, verbindliche Vereinbarungen mit den Niedergelassenen einer Versorgungsregion zu treffen, da diese als Einzelunternehmer unabhängig sind und jeweils nur für sich selbst reden und entscheiden können. Dadurch wird sogar der für die Kassenärzte theoretisch verpflichtende Sicherstellungsauftrag in manchen Versorgungsbereichen nicht mehr realisiert (z. B. die Substitutionsbehandlung Drogenabhängiger oder Regelpsychotherapie). Ein Vorteil durch private Anbieter in der Krankenversorgung ist für mich nicht erkennbar. Gutes Unternehmensmanagement beherrschen die öffentlich-rechtlichen und gemeinnützigen Unternehmen auch. Manche mehr, manche weniger, es besteht diesbezüglich kein Unterschied zu den Privaten. Für die o. g. Sektoren, Eingliederungshilfe, Pflege und Rehabilitation gilt Ähnliches wie für den Geltungsbereich des SGB V. Hier sind ebenfalls private Anbieter unterwegs (ambulante Pflegedienste, private Pflegeheime, private Reha-Kliniken usw.) und leisten am einzelnen Klienten/Patienten oft gute Arbeit. Sie in verpflichtende Versorgungsstrukturen einzubinden, erweist sich jedoch in vielen Regionen als äußerst schwierig, da es häufig kein wirklich gemeinsames Interesse an der Gesamtversorgung gibt. Im Grunde ist die Frage, ob Privatinvestoren oder öffentliche/gemeinnützige Unternehmen geeigneter sind, die sektorübergreifende Versorgung zu gestalten, aber nicht die zentrale, entscheidende Fragestellung. Diese liegt dahinter: Sollen Gesundheitsversorgung, Wiedereingliederung und Rehabilitation psychisch kranker Menschen als eine Frage der Versorgung im Sinne der staatlichen Daseinsfürsorge betrachtet werden oder als ein Marktgeschehen in einer kapitalistischen Gesellschaft? Betreiben wir eine Gesundheitswirtschaft und bieten unsere Produkte auf einem Gesundheitsmarkt an oder sichern wir eine qualifizierte Gesundheitsversorgung für die schwer psychisch Kranken in unserer Bevölkerung? Nachdem die Krankenversorgung im somatischen Bereich durch die marktorientierten „DRGs“ zunehmend bedroht ist und die Verhältnisse in den Kliniken immer schlechter werden, gibt es in dieser Debatte einen Hoffnungsschimmer durch das PsychVVG. Mit der hier erkennbaren Orientierung an Qualität und damit verbundener geregelter Personalausstattung, unter BeDebatte: Pro & Kontra

The long-term course of alcoholism, 5, 10 and 16 years after treatment

Die Herbsttagung war wie immer aufgeteilt in einen wissenschaftlichen Teil am Donnerstag und eher verbandsorientierte Themen am Freitag. Der ärztliche Direktor des gastgebenden Inn-Salzach-Klinikums Prof. Dr. Laux nahm letztmalig an der Bundesdirektorenkonferenz teil, da er in Kürze in den wohlverdienten Ruhestand geht. Als Leiter des Arbeitskreises Forschung undWissenschaft war er viele Jahre maßgeblich in den Gremien der BDK tätig und wurde mit großem Dank und hoher Anerkennung aus dieser Runde verabschiedet. Der wissenschaftliche Teil stand unter der Überschrift „Grundlagen evidenzbasierter Medizin in der stationären Psychiatrie“. Ziel war es, die relevanten Säulen der Behandlung in unserem Fachgebiet auf ihre Fundierung in der evidenzbasierten Medizin zu prüfen und zugleich dieseMethode selbst in ihrer Aussagefähigkeit für die in der Psychiatrie durchgeführten Behandlungskonzepte kritisch zu hinterfragen. Für die psychosozialen Therapien übernahm diese Aufgabe Prof. Dr. Thomas Becker aus Günzburg, zentraler Autor der S3-Leitlinien psychosoziale Therapien der DGPPN. Er wies darauf hin, dass es in diesem Feld wenig positive Ergebnisse gibt. Der Nachweis von spezifischen Effekten einer psychosozialen Maßnahme ist aus methodischen Gründen sehr schwierig. Hinzu kommt die nur eingeschränkte Übertragbarkeit von Ergebnissen aus unterschiedlichen Ländern und Kulturregionen angesichts der Abhängigkeit vom Versorgungssystem. Prof. Dr. Schnyder aus Zürich nahm den Ball auf für die Psychotherapieverfahren und verwies auch hier auf die Probleme einer spezifischen Forschungsmethodik, die der einzelnen Maßnahme gerecht wird. Erschwerend kommt hinzu, dass die gut beschriebenen Verfahren und Manuale in der Praxis nur selten in dieser Form angewandt werden. Wichtig war ihm der Hinweis, dass Evidence-based medicine grundsätzlich vergangenheitsorientiert ist, nur aus der Erfahrung lebt und nichts Neues hervorbringen kann. Innovative Ansätze müssten immer parallel entwickelt werden. Konkret gefordert wurde von ihm die Untersuchung von Kurzzeittherapien im deutschen Versorgungssystem. Prof. Dr. Gründer aus Aachen widmete sich der Evidenzbasierung der Pharmakotherapie, verband diesmit einer ausführlichen kritischen Würdigung der Thematik von Interessenkonflikten zwischen Wissenschaft und Pharmaindustrie, um dann auf die Vorläufigkeit von Erkenntnissen im Bereich der Pharmakotherapie anhand verschiedener Beispiele einzugehen. In der Podiumsdiskussion, auch gefördert durch die ergänzenden Beiträge der Vertreter der Angehörigenund Betroffenenorganisationen, ging es vor allem um das Spannungsfeld zwischen evidenzbasierter Medizin und dem Konzept des Shared decision making. Einigkeit bestand, dass evidenzbasierte Medizin mit ihren Erkenntnissen als Wissenshintergrund beim Therapeuten von großer Bedeutung ist, der mit dem Patienten ausgehandelte Therapieplan davon jedoch im Einzelfall auch deutlich abweichen kann. Der Verbandsteil war geprägt von den beiden Themen PEPP und MWBO: Es besteht gespannte Erwartung, inwieweit durch Einflussnahme auf die Koalitionsvereinbarungen noch Korrekturen am PEPP-System möglich sind. Sehr intensiv und z.T. kontrovers wurde die Musterweiterbildungsordnung diskutiert. Deutlich wurde der starkeWunsch der klinisch Verantwortlichen nach einer neuen Weiterbildungsstruktur im Sinne eines Common-trunk-Modells, das im Einzelnen noch durchzudeklinieren wäre. Gewünscht wird in diesem Zusammenhang dringend die Einbindung des Facharztes für Psychosomatik und Psychotherapie in eine gemeinsame „Psycho-Facharztstruktur“. Falls dies nicht gelingen sollte, wird nahezu einstimmig eine Verlängerung des jetzigen Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie um ein Jahr (mit der vorgesehenen massiven Vermehrung der zu vermittelnden Inhalte und der dahinter liegenden Stundenzahl) sehr kritisch bewertet. Das Thema wird bei der Frühjahrstagung wieder aufgegriffen. Dargestellt wurden Ergebnisse von Umfragen, insbesondere für den Bereich Psychotherapie. Diese können auf der Website der BDK nachgelesen werden. Neu gegründet wurde die Arbeitsgruppe Psychotherapie unter Leitung von Priv.-Doz. Dr. Schuld, Ingolstadt. Ziel ist die Bündelung und Zusammenstellung von psychotherapeutischen Maßnahmen für den klinischen Alltag in der Versorgungspsychiatrie. Details sind der Website der Arbeitsgruppe zu entnehmen. Mit großer Anerkennung und Dank für die langjährige, hervorragende Zusammenarbeit wurde Herr Joachim Hübner, scheidender Vorsitzender der Bundesarbeitsgemeinschaft der Träger psychiatrischer Krankenhäuser aus der Runde der BDK verabschiedet. Herr Hübner hat über acht Jahre maßgeblich zu der guten Zusammenarbeit und dem gemeinsamen Wirken in die politischen Gremien beigetragen. Hervorgehobenwurde seine stets besonnene und doch sehr klare Haltung zu Fragen der psychiatrischen Versorgung. Begrüßt wurde seine Nachfolgerin Frau Dr. Borrmann-Hassenbach. Die aktuellen Informationen zu den Arbeitsgruppen sind der Website der BDK zu entnehmen.