Germán Morales

Reparación laparoscópica de las hernias lumbares secundarias: cirugía abierta frente a laparoscópica. Estudio prospectivo no aleatorizado

INTRODUCTION: Lumbar hernia is an uncommon defect of the posterior abdominal wall and its surgical treatment remains controversial. The aim of the present study was to evaluate the utility of laparoscopy versus open surgery. PATIENTS AND METHOD: We performed a prospective, nonrandomized study of 16 patients with secondary lumbar hernias who underwent surgery between January 1997 and January 2003. Nine patients underwent laparoscopy and 7 underwent open surgery. The variables analyzed were clinical features, hospital data (operating time and length of hospital stay), patient comfort (analgesic consumption and return to normal daily activity) and recurrences. Hospital costs were also analyzed. RESULTS: No differences were found between the two groups in age or history, although the size of laparoscopically-repaired defects was smaller. Mean operating time, postoperative morbidity, mean length of hospital stay, analgesic consumption, and return to daily activities were significantly lower in the laparoscopic group (P<.01). No statistically significant differences in the cost of the process were found according to surgical approach but significant differences were found in final cost after including the cost of readmissions and recurrences (P<.01). CONCLUSIONS: In our series, the laparoscopic approach was more effective than traditional open surgery in the repair of secondary lumbar hernias while the cost of the two procedures was the same.

Reformulación conceptual de la técnica de reparación doble: una solución sencilla para defectos muy complejos de la pared abdominal

Resumen Introduccion La reconstruccion de defectos complejos de la pared abdominal es todavia un reto para el cirujano general. El proposito de este trabajo es validar la tecnica de reparacion con doble mallas en hernias complejas. Material y metodos Estudio prospectivo de 15 casos con defectos complejos de pared abdominal intervenidos en un hospital universitario. Todos los pacientes fueron evaluados en una unidad multidisciplinaria. Las indicaciones fueron hernias incisionales multirrecidivadas (> 3 veces), malla previa complicada con fistula e infeccion cronica, lumbar difusa gigante, eventracion con hernia paraestomal acompanante, o tras cirugia bariatrica con ermolipectomia asociada. La cirugia empleada fue una reconstruccion con doble malla intraabdominal y supraaponeurotica sin plastias asociadas. Se analizan datos clinicos, quirurgicos y de seguimiento. Resultados Nueve defectos fueron laterales, 3 lumbares, 1 parapubico y 2 de linea media (1 con hernia parestomal gigante, 1 tras cirugia bariatrica); 8 asociaban perdida tisular importante, 5 lesiones troficas de piel y 2 infeccion supurativa cronica. El tamano medio de los defectos fue de 17,5 cm y la morbilidad, 3 casos de seroma y 1 necrosis cutanea limitada. La estancia hospitalaria media fue de 4,3 dias (rango, 2-7 dias) y en el seguimiento no se han detectado complicaciones, recidivas ni mortalidad. Conclusion Los defectos complejos de la pared abdominal pueden corregirse mediante una reparacion doble unicamente con mallas. Esta tecnica es una opcion sencilla de ejecutar y aprender, y aplicablea muchas localizaciones, tipos de defecto o resencia de destruccion tisular.

Tratamiento de la eventración no medial: experiencia de una unidad de pared abdominal y revisión de la literatura

Resumen Introduccion La eventracion lateral es un problema quirurgico de gran interes pero del que todavia hoy existen muy pocos datos disponibles. Objetivo Revisar los conocimientos actuales sobre la eventracion lateral y presentar una experiencia propia de una unidad multidisciplinaria de pared abdominal. Pacientes y metodo A. Estudio bibliografico: revision de la literatura nacional (Cirugia Espanola) e internacional mediante MEDLINE utilizando como palabras clave “lateral incisional/ventral hernia”. B. Estudio clinico: analisis prospectivo de una serie de 53 pacientes operados de eventracion fuera de la linea media mediante cirugia endoscopica. Se evaluan parametros clinicos, complicaciones postoperatorias y tasa de recidivas. El seguimiento medio ha sido de 64 meses (rango, 12-120 meses). Resultados A. Estudio bibliografico: hemos demostrado una relacion entre los conocimientos existente de hernia inguinal y eventracion del 3,8:1, una ausencia total de capitulos sobre la eventracion lateral y solo 2 articulos especificos sobre el tema. B. Estudio clinico: el grupo mas frecuente fue el lumbar (34%) seguido del iliaco y subcostal. Al 37,7% de los pacientes se pudo tratarlo sin ingreso y al resto con una estancia media de 2,7 dias. El hematoma (17%) predomino en las de tipo iliaco y el dolor fue transitorio en 2 casos de eventraciones lumbares. Se diagnosticaron 2 recidivas precoces por error en la fijacion de la malla en los tipo subcostal y lumbar. Conclusiones La eventracion no medial es un problema poco conocido. Su futuro tratamiento deberia pasar por individualizar a cada paciente segun una clasificacion comun del tipo de defecto para valorar correctamente los resultados. La via laparoscopica ofrece unos resultados muy competitivos en grupos especializados.

Resultados de la hospitalización en pacientes con pie diabético

Resumen Objetivo Conocer la evolucion clinica y el coste durante la hospitalizacion de los pacientes diabeticos ingresados a causa de complicaciones infecciosas y/o isquemicas relativas a los pies. Pacientes y metodo Estudio retrospectivo de todos los casos ingresados con los diagnosticos de ulcera, celulitis, isquemia y gangrena del pie en diabeticos, en un servicio de cirugia general de un hospital de area durante los anos 1999-2001. Resultados Se incluyo a 249 pacientes (el 41% mujeres y el 51% varones), con una edad media de 67 anos. El 23,7% preciso una amputacion mayor, el 35,7% una amputacion menor y el resto, el 40,6%, no preciso amputacion alguna. La edad media de los pacientes con amputacion mayor fue de 76,8 anos. La mortalidad global fue del 4,8%, siendo del 10% en los pacientes que precisaron amputacion mayor. La estancia media fue de 11 dias. El coste medio por proceso oscilo entre 1.165 y 1.830 € para los pacientes sin amputacion alguna, entre 2.840 y 2.900 € para los pacientes con amputacion menor y 3.400-4.000 € para los pacientes con amputacion mayor. La hospitalizacion anual supuso un coste global entre 200.000 y 230.000 € para este grupo de pacientes. Conclusiones El pie diabetico es una patologia frecuente en un servicio de cirugia general de un hospital de area. Afecta habitualmente a pacientes de avanzada edad y hasta el 40% de los casos concluye con amputaciones de diverso grado. La mortalidad es elevada y las repercusiones socioeconomicas son muy altas.

Síndrome del dedo azul. Evaluación y tratamiento

El síndrome del dedo azul es un cuadro clínico que se caracteriza por una isquemia digital causada por la embolización de material aterotrombótico procedente de una placa arteriosclerótica, generalmente secundaria a procedimientos vasculares invasivos. Las manifestaciones clínicas de las microembolias involucran un amplio espectro, desde el dedo azul hasta el fallo orgánico multisistémico. Presentamos el caso de un paciente de 54 años, diabético tipo 2, con cifras elevadas de colesterol, fumador habitual y diagnosticado de cardiopatía isquémica, que 2 meses antes comenzó con infarto agudo de miocardio inferior tratado mediante trombólisis con estreptocinasa. Durante la trombólisis el paciente aquejó un dolor súbito muy intenso en ambos miembros inferiores. Días más tarde aparecen lesiones isquémicas parcheadas en ambos miembros inferiores y un leve deterioro de la función renal. Presentaba una livedo reticularis en ambas piernas con mayor afectación de los dedos de ambos pies (fig. 1). Se realizaron diversas pruebas complementarias en las que se objetivó una arteriosclerosis generalizada, afección valvular y una placa ateromatosa ulcerada en aorta torácica descendente (fig. 2). El paciente fue diagnosticado de un síndrome de embolia de colesterol tras trombólisis con afectación arterial periférica (síndrome del dedo azul) y leve afectación renal. Se instauró tratamiento antiagregante y anticoagulación, y se asoció la administración de epoprostenol (prostaciclina sintética), con buena tolerancia y mejoría de las lesiones isquémico-eritematosas y recuperación de la función renal. Las lesiones isquémicas se fueron delimitando hasta progresar a una necrosis distal de la práctica totalidad de los dedos de ambos pies, excepto el primer dedo derecho, por lo que se realizó una amputación de todos ellos (en dos tiempos) conservando las articulaciones metatarsofalángicas. De esta forma se consiguió conservar esta zona de apoyo y facilitar así la rehabilitación del paciente. El síndrome del dedo azul es una enfermedad poco frecuente determinada por el impacto de pequeños émbolos de colesterol habitualmente procedentes de una placa ateroesclerótica ulcerada y/o un aneurisma que generalmente se localizan en el territorio aórtico y ramas principales. La etiopatogenia de esta patología es variada. La suelta de los microémbolos de colesterol se produce principalmente tras la realización de procedimientos vasculares invasivos o quirúrgicos, con el tratamiento fibrinolítico o anticoagulante, en estados de hipercoagulabilidad y también en forma espontánea. Las manifestaciones clínicas involucran un amplio espectro de signos y síntomas: desde el dedo azul hasta el fallo orgánico multisistémico. Clínicamente se suele presentar como dolor intenso de inicio brusco asociado a frialdad y coloración violácea o azulada de los dedos de los pies debido a la obstrucción de pequeñas arterias distales. En ocasiones puede presentar una imagen de livedo reticularis. En la exploración generalmente los pulsos distales están conservados, dado que la obstrucción vascular es muy distal. Con el paso del tiempo, y según la respuesta al tratamiento médico, las lesiones pueden progresar hasta determinar una necrosis y/o gangrena de los dedos afectos. Además, puede haber síntomas sistémicos derivados de la isquemia causada por el impacto de los microémbolos de colesterol en otros órganos (riñón, intestino delgado, etc.). El riñón es el órgano más Cartas científicas

Via clinica del carcínoma colorrectal. Elaboración a partir del análisis del proceso.

Resumen Objetivo Las vias clinicas son herramientas para la gestion de la calidad que establecen protocolos para determinados procesos. El carcinoma colorrectal es el tumor digestivo mas frecuentemente tratado en los servicios de cirugia de nuestro pais, y en su atencion hay numerosos factores que producen una gran variabilidad. El objetivo de este trabajo es exponer el proceso de elaboracion de la via clinica del tratamiento del carcinoma colorrectal en cirugia programada Metodologia Para su elaboracion se selecciono un grupo de trabajo formado por los representantes de los profesionales implicados en su asistencia. Se analizo una serie de 60 pacientes intervenidos con el diagnostico de carcinoma colorrectal previo a la elaboracion de la via clinica para la identificacion de los puntos debiles. Resultado Se identificaron como principales puntos debiles los siguientes: estudio incompleto de extension preoperatorio, falta de informacion a los pacientes portadores de ostomias, protocolos quirurgicos y patologicos con deficit de informacion relevante y ausencia de protocolo de seguimiento oncologico estandarizado. Para dar respuesta satisfactoria a los mencionados puntos debiles, se elaboraron los documentos principales de la via clinica y unos protocolos asociados. Conclusiones La elaboracion de una via clinica en el proceso de carcinoma colorrectal esta plenamente justificada por el numero de pacientes atendidos en nuestro hospital y la elevada variabilidad en su asistencia. El analisis del proceso, la revision bibliografica y el consenso de los participantes son las bases fundamentales en las que se ha apoyado su elaboracion.

Malacoplaquia polipoide de colon

Resumen La malacoplaquia es una enfermedad inflamatoria, probablemente debida a un defecto en la respuesta fagocitica de los macrofagos a una infeccion bacteriana, que afecta prioritariamente al aparato genitourinario, siendo rara en el aparato digestivo u otros organos. Presentamos el caso de un paciente varon de 54 anos, trasplantado renal, con una malacoplaquia colonica de apariencia polipoide, manifestada clinicamente como rectorragias y tratada con la exeresis endoscopica de estos polipos. Esta enfermedad se relaciona estrechamente con pacientes inmunodeprimidos, bien como enfermedad de base o secundaria a tratamiento como en los trasplantados. La clave diagnostica radica en la identificacion de los caracteristicos cuerpos de inclusion de Michaelis-Gutmann en el estudio histologico. Clinicamente la malacoplaquia puede, como ocurre en el caso que presentamos, simular una condicion neoplasica o asociarse a la presencia de adenocarcinomas, y en algunos pacientes puede asociarse a una significativa morbilidad.