Gilles Mathieu

Percutaneous autologous bone-marrow grafting for nonunions. Surgical technique.

BACKGROUND Bone marrow aspirated from the iliac crest contains progenitor cells that can be used to obtain bone-healing of nonunions. However, there is little available information regarding the number and concentration of these cells that are necessary to obtain bone repair. The purpose of this study was to evaluate the number and concentration of progenitor cells that were transplanted for the treatment of nonunion, the callus volume obtained after the transplantation, and the clinical healing rate. METHODS Marrow was aspirated from both anterior iliac crests, concentrated on a cell separator, and then injected into sixty noninfected atrophic nonunions of the tibia. Each nonunion received a relatively constant volume of 20 cm(3) of concentrated bone marrow. The number of progenitor cells that was transplanted was estimated by counting the fibroblast colony-forming units. The volume of mineralized bone formation was determined by comparing preoperative computerized tomography scans with scans performed four months following the injection. RESULTS The aspirates contained an average (and standard deviation) of 612 +/- 134 progenitors/cm(3) (range, 12 to 1224 progenitors/cm(3)) before concentration and an average of 2579 +/- 1121 progenitors/cm(3) (range, 60 to 6120 progenitors/cm(3)) after concentration. An average total of 51 x 10(3) fibroblast colony-forming units was injected into each nonunion. Bone union was obtained in fifty-three patients, and the bone marrow that had been injected into the nonunions of those patients contained >1500 progenitors/cm(3) and an average total of 54,962 +/- 17,431 progenitors. The concentration (634 +/- 187 progenitors/cm(3)) and the total number (19,324 +/- 6843) of progenitors injected into the nonunion sites of the seven patients in whom bone union was not obtained were both significantly lower (p = 0.001 and p < 0.01, respectively) than those in the patients who obtained bone union. The volume of the mineralized callus measured at four months on the computerized tomography scans of the patients who had union ranged from 0.8 to 5.3 cm(3) (mean, 3.1 cm(3)). There was a positive correlation between the volume of mineralized callus at four months and the number (p = 0.04) and concentration (p = 0.01) of fibroblast colony-forming units in the graft. There was a negative correlation between the time needed to obtain union and the concentration of fibroblast colony-forming units in the graft (p = 0.04). CONCLUSIONS Percutaneous autologous bone-marrow grafting is an effective and safe method for the treatment of an atrophic tibial diaphyseal nonunion. However, its efficacy appears to be related to the number of progenitors in the graft, and the number of progenitors available in bone marrow aspirated from the iliac crest appears to be less than optimal in the absence of concentration.

Prothèses totales de hanche après échec de fixation de fractures per et sous-trochantériennes chez les sujets âgés

Resume En cas d’echec d’une fracture per et sous-trochanterienne, la reintervention chez les sujets les plus jeunes a pour but d’obtenir la consolidation. Neanmoins, chez les sujets les plus âges, la prothese totale de hanche peut etre discutee. Le but de cette etude retrospective etait d’evaluer les resultats et les complications des protheses totales de hanche effectuees apres echec de fixation de fracture per et sous-trochanterienne chez les sujets âges. Entre 1990 et 2000, 20 patients ayant une moyenne d’âge de 79 ans ont ete traites par prothese totale de hanche apres l’echec de traitement de fracture per et sous-trochanterienne : echec pour demontage precoce, pseudarthrose ou cal vicieux. Dix-huit patients ont eu une piece femorale cimentee et 2 patients une piece femorale non cimentee. Toutes les cupules etaient en polyethylene et cimentees (8 cupules retentives et 12 cupules non retentives). Le temps moyen de l’intervention et le saignement ont ete augmentes par rapport a une prothese totale de hanche habituelle. Avant la prothese de hanche, tous les patients etaient incapables de se deplacer. Au recul, tous les patients etaient capables de marcher avec ou sans canne. Le probleme le plus difficile a resoudre dans cette serie a ete d’evaluer le risque d’infection occulte avant la mise en place d’une prothese totale. Malgre les difficultes techniques, la prothese totale de hanche est un moyen assez sur pour traiter les echecs des osteosyntheses des fractures per et sous-trochanteriennes chez les sujets les plus âges. La plupart des patients etaient indolores et avaient donc une amelioration fonctionnelle considerable apres leur prothese.

Facteurs du risque de fracture du fémur distal dans les prothèses totales du genou: Étude de 32 fractures per et postopératoires

PURPOSE OF THE STUDY We reviewed fractures of the distal femur occurring during or after total knee arthroplasty in order to identify risk factors. MATERIAL AND METHODS Twelve intraoperative fractures occurred between 1990 and 2000 among 617 total knee arthroplasties performed during this period. The circumstances of these fractures were noted in comparison with other prosthetic implants. Twenty other fractures of the distal femur occurred in 20 patients who had had a total knee arthroplasty during the same time period. Mean patient age at surgery was 72 years (range 69-77). In addition to demographic data, we noted risk factors: bone demineralization related to general condition, rheumatoid arthritis or corticosteroid therapy, trochlear notch prior to the trochlear cut, bone resorption under the femoral implant, repeated knee surgery, abnormal stress on the distal femur due to hip disease, periprosthetic osteolysis without loosening related to polyethylene debris or metallosis, loosening, type of prosthesis, loss of bone stock because of the femoral implant, life of prosthesis. RESULTS Intraoperative fractures usually occurred in specific circumstances: use of a posterior stabilized prosthesis, probably with insufficient preparation and position of the stabilization element, probably excessive impaction in osteoporotic bone (rheumatoid arthritis), difficult exposure (arthroplasty after prior osteotomy), fracture starting from the separator passing over the posterior aspect of the tibia and reaching the intercondylar notch. Independently of these intercondylar fractures, supracondylar or diaphyseal fractures were essentially observed for revision prostheses using a femoral stem. Postoperative fractures were observed in patients who had prior surgery of the distal femur (revision of femoral osteotomy, fracture of the distal femur, arthrodesis), in patients with significant loss of bone stock (posterior stabilized prosthesis), or poor bone quality (rheumatoid arthritis), and in elderly patients with neurological impairment and frequent falls. The trochlear notch did not appear to be sufficient to be the only cause of fracture but was nevertheless an element frequently associated with other risk factors. DISCUSSION AND CONCLUSION This study shows that fracture of the distal femur occurs in certain preferential circumstances. Considering these elements, a certain number of preventive measures can be discussed for technical modifications or choice of implants.Resume Trente-deux fractures du femur distal survenues pendant ou apres arthroplastie de genou ont permis d’analyser les facteurs de risque des fractures au decours des arthroplasties totales de genou. Ces facteurs de risques ont ete evalues a partir d’une etude comparative effectuee sur des arthroplasties totales de genou realisees durant la meme periode et n’ayant pas presente de fracture. Les fractures peroperatoires sont survenues lors de l’utilisation d’une prothese postero-stabilisee avec sans doute preparation insuffisante de l’emplacement du carter de stabilisation, ou lors de l’intervention chirurgicale effectuee sur des genoux dont l’exposition etait difficile. Les changements de prothese de genou s’accompagnaient aussi d’un risque de fracture peroperatoire, en particulier lorsqu’une tige femorale etait utilisee a la reintervention. Les fractures du femur distal qui sont survenues a distance de l’intervention chirurgicale (dans les annees suivantes) etaient en rapport soit avec une pathologie generale (polyarthrite rhumatoide, prise de corticoides, troubles neurologiques) soit chez des patients ayant deja ete operes du meme femur, en particulier sur l’extremite proximale (prothese de hanche, synthese, arthrodese). Enfin, les patients operes d’une chirurgie iterative de l’extremite distale du femur (ancienne osteotomie) avaient un risque plus important de fracture de l’extremite distale du femur.

199 Détransposition de la tubérosité tibiale après hyper ou hypo transposition

Introduction La transposition de la tuberosite tibiale anterieure est une intervention habituellement simple et peu de problemes ont ete rapportes. Neanmoins, la revue retrospective de 280 transpositions de la tuberosite tibiale effectuees pendant les 25 dernieres annees (de 1980 a 2005) montre que dans 10 % des cas, il a ete necessaire de reoperer les patients pour une hypo ou une hypertransposition (28 patients). Cette etude precise les modalites et les resultats de la reintervention. Materiel Les 28 patients reoperes sur les 280 dossiers suivis l’ont ete en raison de la persistance soit d’une symptomatologie d’instabilite soit de l’apparition ou de l’aggravation de douleurs chez des patients operes d’une transposition de la tuberosite tibiale pour instabilite femoro-patellaire. L’echec clinique s’accompagnait soit d’une recidive des luxations ou des subluxations lorsqu’il s’agissait d’une insuffisance de transposition soit de douleurs avec une condensation voire un pincement femoro-patellaire interne lorsqu’il s’agissait d’une hypertransposition. Methode Les donnees du scanner ont objective en pre operatoire l’anomalie de transposition. La « detransposition » a ete effectuee en fonction des mesures effectuees sur le scanner. Le recul moyen est de douze ans (minimum 2 ans, maximum 25 ans). Resultats Deux complications ont ete observees : une pseudarthrose traitee par interposition d’un greffon de crete iliaque secondairement et une fracture non deplacee de jambe sur le trajet d’une vis traitee par plâtre. Les autres patients ont consolide dans des delais normaux (45 jours) apres leur transposition iterative qui s’accompagnait d’une section de l’aileron rotulien externe. 88 % des genoux operes ont ete ameliores par la transposition iterative. Il y a une correlation significative entre l’amelioration et les donnees du scanner de controle effectue apres la « detransposition ». Discussion Si la transposition est une intervention simple, cette analyse retrospective montre que chez 10 % des patients, la transposition initiale n’a pas ete capable d’ameliorer le patient en raison d’une hyper ou d’une hypotransposition. Lorsque l’anomalie a ete identifiee et correlee a une anomalie de position de la tuberosite tibiale sur le scanner, la « detransposition » a permis d’ameliorer dans la majorite des cas les patients.