H.-H. Eckstein

Morphometry and classification in abdominal aortic aneurysms: patient selection for endovascular and open surgery.

Purpose: To evaluate the anatomic morphology of abdominal aortic aneurysms (AAAs) and compose a classification system to facilitate patient selection for endovascular graft (EVG) repair. Methods: Data on 242 consecutive AAA patients evaluated on a nonemergent basis in a 3.5-year period to July 1996 were prospectively entered into a registry. Patients were examined using sequential intravenous spiral computed tomographic angiography and intraarterial digital subtraction angiography. The data collected and analyzed included: diameters of the supra- and infrarenal aorta, aneurysm, aortoiliac bifurcation, and iliac arteries; lengths of the proximal neck, distal cuff, and aneurysm; degrees of iliac artery tortuosity; and occlusion of the visceral, renal, or iliac arteries. Results: The 242 aneurysms could be easily grouped into three distinctive categories related to the extent of the aneurysmal disease. Type I AAAs (11.2%) had nondilated, thrombus-free infrarenal (15 mm) necks and distal (10 mm) cuffs appropriate for EVG anchoring. In type II and its subgroups (72.3%), a sufficient proximal neck was present, but the aneurysm extended into the iliac arteries; 56% of these were eligible for a bifurcated endograft. In type III (16.5%), a sufficient proximal neck was missing, independent of distal involvement. In all, 51.7% were good EVG candidates based on AAA morphology. Taking into consideration relevant concomitant vascular diseases, proximal iliac kinking, and iliac, renal, or visceral occlusive disease, only 30.2% of the population were potential candidates for an efficient and secure EVG repair using the devices currently available. Conclusions: In contrast to classical open repair, detailed preoperative measurements are recommended for EVG planning. The use of liberal EVG indications may lead to a higher incidence of complications, whereas restrictive morphology-based selection criteria may offer excellent results.

Carotischirurgie als Apoplexprophylaxe

Summary. Every year more than 250 000 patients suffer from ischemic (80 %) or hemorragic (20 %) stroke. Some 40 000 of these strokes are induced by stenosis or occlusion of the extracranial carotid artery. Several randomized studies (NASCET, ECST, ACAS, etc.) have proved that operative removal of high-grade carotid stenoses is an effective method in the primary and secondary prophylaxis of ischemic stroke. Operative therapy is significantly better than medical therapy with thrombocyte aggregation inhibitors. The prerequisite for effective operative prophylaxis is a low perioperative stroke rate. Even though the prophylactic value of carotid thrombarterectomy (TEA) is obvious, only about 5 % of all carotid-related strokes are prevented by this operation. Essential conditions for increased efficiency in carotid surgery are close cooperation with the neurologist and the internist, screening of patients with a high risk for ischemic stroke, sophisticated, mainly non-invasive diagnostics, and more operative capacity. Interventional methods (stent, PTA) have not yet been proved safe and effective. These methods should be employed only in special cases after interdisciplinary discussions or in randomized studies.Zusammenfassung. Jährlich erleiden in Deutschland mindestens 250.000 Patienten einen ischämischen (80 %) oder hämorrhagischen (20 %) Apoplex. Hiervon werden ca. 40.000 ischämische Schlaganfälle durch stenosierende oder okkludierende Läsionen der extrakraniellen A. carotis verursacht. In prospektiv-randomisierten neurologisch kontrollierten Multicenter-Studien (NASCET, ECST, ACAS u. a.) konnte nachgewiesen werden, daß die operative Desobliteration höhergradiger Carotisstenosen eine effektive Maßnahme in der Primär- und Sekundärprophylaxe des ischämischen Apoplex darstellt und der alleinigen medikamentösen Therapie mit Thrombocytenaggregationshemmern statistisch signifikant überlegen ist. Voraussetzung einer effektiven operativen Apoplexprohylaxe ist die Einhaltung einer niedrigen perioperativen Apoplexrate. Obgleich der prophylaktische Wert der Carotis-TEA evident ist, werden derzeit nur maximal 5 % aller Carotis-bedingten Schlaganfälle durch eine Carotis-TEA verhindert. Enge Zusammenarbeit mit Neurologen und Internisten, Screening von Risikopatienten, eine differenzierte weitgehend nichtinvasive Diagnostik der apoplexgefährdeten Patienten sowie der Ausbau von Operationskapazitäten sind Voraussetzungen einer Effizienzsteigerung der Carotischirurgie. Interventionelle Verfahren (Stent, PTA) sind in ihrer Sicherheit und Effektivität derzeit nicht hinreichend belegt und sollten nur bei Sonderindikationen und nach interdisziplinärem Konsil i. S. eines Heilversuchs oder aber im Rahmen von vergleichenden Studien durchgeführt werden.

Gefäßendoprothetik: Entwicklung, aktueller Stand und Perspektiven einer neuen Technologie

Summary. The treatment of infrarenal aortic aneurysms by means of transluminally placed endovascular prostheses reflects significant progress in the field of vascular surgery. In the case of infrarenal aortic aneurysm it is possible to achieve technically successful implantation of such a prosthesis in well over 90 % of cases. The rate of clinical success, meaning lasting effective exclusion of the aortic aneurysm, cannot (yet) be definitively determined, since no long-term results are so far available. Secondary leaks are observed in at least 10 % of all patients, making a further therapy necessary (endorepair, conversion, embolization). Further development of endovascular prostheses will include optimization of the aortal/iliac attachment of the prostheses, a better configuration and the development of long-lasting materials that can be used for endovascular prostheses.Zusammenfassung. Die Behandlung infrarenaler Aortenaneurysmen mittels transluminal plazierter endovaskulärer Gefäßprothesen (TPEG) stellt einen bedeutenden Fortschritt der Gefäßchirurgie dar. Beim infrarenalen Aortenaneurysma ist bei geeigneter morphologischer Selektion eine technisch erfolgreiche TPEG-Implantation in weit über 90 % der Fälle zu erzielen. Der klinische Erfolg i. S. einer dauerhaften Ausschaltung des Aortenaneurysmas kann heute aufgrund fehlender Langzeitergebnisse (noch) nicht definitiv bestimmt werden. In mindestens 10 % aller Patienten werden sekundäre Endoleckagen beobachtet, die einer weiteren Therapie bedürfen (Endorepair, Konversion, Embolisation). Die Weiterentwicklung von TPEG beinhaltet die Optimierung der aortalen/iliacalen Prothesenverankerung, eine bessere TPEG-Konfiguration sowie die Entwicklung langlebiger endovasculär verwendbarer Prothesenmaterialien.

Endovaskuläre infrarenale Aortenaneurysmachirurgie selektionierter Patienten: 3-Jahresergebnis und Komplikationsmanagement

Das Konzept einer minimal-invasiven endoluminalen Methode zur Behandlung des infrarenalen Aortenaneurysmas (AAA) hat sich bezogen auf Machbarkeit und relative Sicherheit der unterschiedlichen, kommerziell bereits in der 3. Generation verfugbaren Endoprothesensysteme (Ballon-expandierbar oder selbstexpandierend) in den vergangenen 5 Jahren etabliert (technischer Primarerfolg). Ob eine wirkliche Alternative zur konventionellen AAA-Chirurgie daraus entsteht, mus sich im noch unbekannten klinischen Langzeitergebnis zeigen. Wir berichten uber unsere Erfahrungen der erst 37 Patienten der Phase II (1995–1998), die mit 5 unterschiedlichen industriell gefertigten Endoprothesensystemen uber einen Zeitraum von mehr als 3 Jahren behandelt wurden.

Endovaskuläre Therapie einer poplitealen arteriovenösen Fistel

ZusammenfassungHintergrund: Die konventionelle gefäßchirur-gische Therapie poplitealer arteriovenöser (a.v.-) Fisteln ist technisch aufwendig und komplikationsträchtig. Die endovaskuläre Therapie mit einer transluminal eingebrachten Stentprothese stellt eine möglicherweise weniger invasive neue therapeutische Option dar. Kasuistik: Bei einem 26jährigen Fußballspieler wurde 5 Jahre nach Kniegelenktrauma und operativer Versorgung eines vorderen Kreuzbrandrisses eine große a.v.-Fistel zwischen A. und V. poplitea diagnostiziert. Klinisch bestand eine deutliche Umfangszunahme des betroffenen Beins und eine Vergrößerung des Herzens. Therapie: Von gefäßchirurgischer und radiologischer Seite wurde gemeinsam die Indikation zur endovaskulären Therapie gestellt. Ein Palmaz-Stent wurde in einer PTFE-Prothese fixiert und über eine perkutan gelegt Schleuse über die A. femoralis antegrad eingebracht. Aufgrund einer Fistelpersistenz wurde nach 6 Monaten ein zweiter „covered Stent“ implantiert und die a.v.-Fistel suffizient abgedichtet. Nach weiteren 12 Monaten ist der Stentgraft frei durchgängig und der Patient weiterhin beschwerdefrei ohne Anhalt für eine weiter bestehende Fistel. Schlußfolgerung: Die endovaskuläre Implantation einer Stentprothese stellt eine therapeutische Alternative in der Behandlung chronischer pop-litealer a.v.-Fisteln dar.AbstractBackground. Traditional open surgical management of popliteal arterio-venous fistula is both technically difficult and troublesome. Endovascular exclusion by transluminally placed stented grafts is a potentially less invasive new therapeutic option. Case report. A large popliteal arterio-venous fistula was diagnosed in a 26-year-old football player 5 years after a traumatic knee-joint injury with open repair of the ruptured anterior cruciale ligament. From the clinical aspect, a significant increase in leg volume and an enlargement of heart size were noticed. Therapy. After vascular surgeons and radiologists had established an interdisciplinary consensus, the endovascular approach was indicated. A Palmaz stent-anchored PTFE graft was percutaneously implanted via the femoral anterograde sheath access. A second endograft was implanted after 6 months to hemostatically exclude a persistent fistula. After 12-month follow-up, the stentgraft was still patent, and the patient was well and alive without any sign of leckage. Conclusion. The endoluminal implantation of stented grafts is a new therapeutic option in the management of chronic popliteal arterio-venous fistula.