H.-J. Peiper

Experimentelle und klinische Untersuchungen zum Wirkungsmechanismus der Fundoplicatio

SummaryApplying manometric methods a series of dog experiments was carried out in order to test and analyse the therapeutic mechanism of fundoplication. The functioning of the fundus cuff was investigated in three different models:1.the anatomically intact, sufficient lower esophageal sphincter (LES); 2. the myotomized, insufficient LES; 3. after total extirpation of the terminal esophageal muscle (circular myomectomy). The following results have been obtained: Fundoplication prevents reliably gastro-esophageal reflux. Applying fundoplication however at a sufficient sphincter with normal pressure an unphysiologically high pressure barrier is established. According to manometry in all three models, the fundus cuff builds up its own pressure zone, which is subjected to similar hormone regulations as the LES itself. The cuff has to be made of a part of the anterior fundus wall, which is the only area with a reactivity comparable to that in the LES.According to the tests performed, the therapeutic mechanism of fundoplication seems to consist of an increase in pressure, which is due to the cuff. On the basis of the higher pressure level reflux is being prevented and there is a satisfactory reactivity of the high pressure zone. In addition, mechanical factors will have to be considered. The results obtained in animal experiments have been confirmed by manometric examinations in man after fundoplication.ZusammenfassungIn einer tierexperimentellen Untersuchungsreihe an Hunden wurde der Versuch unternommen, den Wirkungsmechanismus der Fundoplicatio mit Hilfe manometrischer Untersuchungsverfahren zu analysieren. Dazu wurde die Funktion dieser Fundusmanschette an drei verschiedenen Modellen untersucht1.bei anatomisch unverändertem und suffizientem UÖS,2.bei myotomiertem und insuffizientem UÖS und3.nach totaler Exstirpation der terminalen Oesophagusmuskulatur (zirkuläre Myomektomie). Dabei konnten folgende Ergebnisse ermittelt werden: Die Fundoplicatio verhindert zuverlässig den gastrooesophagealen Reflux. Die Fundusmanschette selbst baut eine manometrisch erfaßbare eigene Druckzone auf, die ähnlichen hormonellen Regulationen unterliegt, wie der UÖS selbst. Für die Funktion dieser Manschette ist es von Wichtigkeit, daß sie aus der kardianahen Fundusvorderwand gebildet wird, da nur in diesem Bereich eine dem UÖS vergleichbare Reaktionsbereitschaft vorliegt. Der Wirkungsmechanismus der Fundoplicatio scheint nach diesen Untersuchungen darin zu liegen, daß der Sphincterdruck durch die manschettenbedingte Druckzone wieder auf ein höheres Niveau gehoben wird und so wieder Druckwerte entstehen, die den gastrooesophagealen Verschluß gewährleisten. Daneben müssen auch zusätzlich mechanische Faktoren diskutiert werden. Diese tierexperimentellen Ergebnisse finden ihre Bestätigung in den Nachuntersuchungen an mit einer Fundoplicatio versorgten Patienten.

Klinische Ergebnisse der Fundoplicatio

SummaryA series of 50 patients was studied by esophageal manometry and X-ray prior to fundoplication and for a three month thereafter. In 49 patients a functionally intact gastroesophageal junction was documented; in one patient disintegration of the plication occured. The resting pressure of the lower esophageal sphincter was found preoperatively in the range of 10,4 ± 3,7 mm Hg; postoperative values increased to 19,0 ± 6,9 mm Hg. 10 % of patients complained postoperatively of temporary dysphagia. Only in a single instance continued dysphagia had to be treated. Inadvertently two patients were vagotomized during the operation. The data are discussed in relevance to the technical details of the operative procedure.ZusammenfassungZur Überprüfung der klinischen Ergebnisse der Fundoplicatio wurde eine Serie von 50 Patienten nach exakter Dokumentation der präoperativen Befunde manometrisch und röntgenologisch 3 Monate postoperativ nachuntersucht. Bei 49 Patienten konnte ein funktionsfähiger gastrooesophagealer Verschluß aufgezeigt werden; in einem Fall hatte sich die Fundusmanschette gelöst. Die präoperativ deutlich erniedrigten Ruhedrucke im unteren Oesophagussphincter (10,4 ± 3,7 mm Hg) konnten durch die Operation auf 19,0 ± 6,9 mm Hg angehoben werden. In 10% der Fälle bestanden unmittelbar postoperativ passagere Dysphagien, die sich in der Regel rasch zurückbildeten. Nur bei einem Patienten mußte eine persistierende Dysphagie behandelt werden. Zwei weitere Patienten waren intraoperativ unbeabsichtigt vagotomiert worden. Diese Ergebnisse werden im Hinblick auf ihre operativtechnischen Konsequenzen diskutiert.

Klinische Ergebnisse der Oesophago-Jejunoplicatio

SummaryIndications, surgical technique, and clinical results in esophagojejunoplication are shown. In 46 patients the indication for total gastrectomy in 20 cases was a benign disease and in 26 cases cancer of the stomach. An essential feature of this method is the construction of a jejunal cuff, which is drawn around the anastomosis and the terminal esophagus. Particular advantage is the security of the anastomosis; we have observed only three leakages and these were without complications (6.5 %). The fatality rate was 8.5 %, and the total rate of complications was 26.1 %.With 30 surviving patients a postoperative follow-up was carried out, the results of which are shown. Jejunoesophageal reflux occurred in only 7.9% of these patients.ZusammenfassungDargestellt werden Indikation, operative Technik und klinische Ergebnisse der Oesophago-Jejunoplicatio.Bei 46 an derChirurgischen Universitätsklinik Göttingen operierten Patienten gab 20mal eine gutartige Grundkrankheit und 26mal ein Magencarcinom die Indikation zur totalen Gastrektomie ab. Wesen der Operationsmethode ist die Bildung einer Jejunummanschette, die um die Anastomose und terminalen Oesophagus gelegt wird. Besonderer Vorteil ist die Anastomosensicherheit; es wurden nur 3 blande verlaufende Insuffizienzen beobachtet (6,5 %). Die Operationsletalität betrug 8,5 %, die Gesamtrate an Komplikationen 26,1%. Bei 30 überlebenden Patienten konnte eine Nachuntersuchung durchgeführt werden, deren Ergebnisse vorgelegt werden. Nur in 7,9% dieser Patienten konnte ein jejunooesophagealer Reflux nachgewiesen werden.Indications, surgical technique, and clinical results in esophagojejunoplication are shown. In 46 patients the indication for total gastrectomy in 20 cases was a benign disease and in 26 cases cancer of the stomach. An essential feature of this method is the construction of a jejunal cuff, which is drawn around the anastomosis and the terminal esophagus. Particular advantage is the security of the anastomosis; we have observed only three leakages and these were without complications (6.5%). The fatality rate was 8.5%, and the total rate of complications was 26.1%. With 30 surviving patients a postoperative follow-up was carried out, the results of which are shown. Jejunoesophageal reflux occurred in only 7.9% of these patients.

Klassifikation und Therapie peptischer Oesophagusstenosen

SummaryPeptic stenosis as a result of a chronic esophagitis occurs almost exclusively at the lower esophagus lined with columnar epithelium. This sort of inflammation occurring in an esophagus with a normal stratified epithelium is not common. One should distinguish furthermore between various stenoses with and those without gastroesophageal reflux. In all as a result of X-ray, manometric and histological examinations of the material studied, the following classification appears reasonable:I.Peptic esophageal stenoses due to insufficiency of the lower esophageal sphincter and gastroesophageal refluxa)in the endobrachyesophagus (Barrett)b)esophagus with stratified epithelium.II.Peptic esophageal stenoses with a normal lower esophageal sphincter with a secreting fundic type of epithelium histologically demonstrable above the cardia and below the stenosis. This classification allows a causal operative therapy. The first group allows a surgical reconstruction of the cardia function. If the reflux prevention is successful, the stenotic inflammation could heal off.Sometimes a bougie is also needed.An indication for resection is not common.With stenotic forms of the second group one must consider a resection.ZusammenfassungEine peptische Stenose als Folge einer chronischen Oesophagitis entwickelt sich fast ausschließlich am Endobrachyoesophagus; derartige Entzündungen an einem regelrecht mit Plattenepithel ausgekleideten Oesophagus sind selten. Unterschieden werden müssen weiterhin Stenoseformen mit und ohne gastrooesophageaemn Reflux. Insgesamt erscheint aufgrund röntgenologischer, manometrischer und histologischer Untersuchungen am eigenen Krankengut folgende Einteilung sinnvoll.I.Peptische Oesophagusstenosen bei Insuffizienz des unteren Oesophagussphincters und gastrooesophagealem Refluxa)am Endobrachyoesophagusb)am mit Plattenepithel ausgekleideten Oesophagus.II.Peptische Oesophagusstenosen bei suffizientem unteren Oesophagussphincter mit histologisch infrastenotisch oberhalb der Kardia nachweisbar sezernierender Fundusschleimhaut. Diese Differenzierung erlaubt eine kausale operative Therapie. Bei der ersten Gruppe gilt das chirurgische Vorgehen der Wiederherstellung der Kardiafunktion. Gelingt eine sichere Refluxverhütung, kann die stenosierende Entzündung ausheilen, evtl. muß eine Bougierung der Stenose angeschlossen werden. Indikationen zur Resektion sind selten.Bei Stenoseformen der zweiten Gruppe dagegen muß eine Resektion erwogen werden.

Einfluß der pankreasinnervation auf die exokrine sekretionsleistung der bauchspeicheldruse

SummaryIn the present study we examined the influence of extrinsic pancreatic innervation on exocrine pancreatic response to secretin, caerulein, tryptophan and fat, and furthermore the amino acid- and fat-stimulated release of neurotensin and CCK in dogs. Denervation of the pancreas did not alter secretory response to secretin and caerulein, whereas transsection of the extrinsic nerves significantly diminished the protein response to tryptophan and fat. Release of CCK was not altered by pancreatic denervation. However, fat-evoked neurotensin plasma levels were significantly increased after denervation of the pancreas.ZusammenfassungIn der vorliegenden Studic wurde der Einfluß des extrinsischen Nervensystems des Pankreas auf die exokrine Pankreassekretion nach Stimulation mit Sekretin, Zärulein, Tryptophan and Fett sowie die Aminosäure-und Fett-stimulierte Freisetzung von Neurotensin und CCK beim Hund untersucht. Die Denervation der Bauchspeicheldrüse führte zu keiner Veränderung der exokrinen Antwort auf Sekretin and Zärulein, dagegen bewirkte die Ausschaltung der extrinsischen Nerven eine signifikante Verminderung der Proteinantwort auf Tryptophan and Fett. Die Freisetzung von CCK wurde nicht verändert. Die Fett-stimulierten Neurotensinplasmaspiegel waren nach Denervation signifikant erhöht.

Der Einfluß der Vagotomie und Scheinfütterung auf die Neurotensinfreisetzung beim Menschen

Bei dem aus 13 Aminosauren bestehenden ilealen Peptidhormon Neurotensin (NT) (Abb. 1) werden mannigfaltige Wirkungen im gastrointestinalen Funktionsablauf diskutiert.

27. Postoperative Syndrome an Gallenwegen und Pankreas aus der Sicht des Chirurgen

SummaryAcute occlusion syndrome of the biliary ducts seldom occurs; more frequent is a ≫postcholecystectomy syndrome≪ with multiple causes of origin. Described here are the clinical manifestation, the special surgical diagnostic procedures and the operative therapy of residual and recurrent stones, papillary stenosis, strictures, cystic remnant syndrome and blind-sac syndrome. The modern operative principles are also demonstrated. Prophylaxis and eventual surgical treatment of acute pancreatitis, biliary pancreatitis, pancreatic fistulas as well as the consequences of endocrine or exocrine insufficiency are discussed.ZusammenfassungIm Bereich der Gallenwege gibt es das seltene akute Okklusions-Syndrom, häufiger das sog. Postcholecystektomie-Syndrom, mit seinen vielfältigen Ursachen. Schilderung der Krankheitsbilder, speziellen chirurgischen Diagnostik und Therapie von Residualund Rezidivsteinen, Papillenstenose, Strikturen, Cysticusstumpf-Syndrom und Blindsack-Syndrom. Darstellung der aktuellen Operationsprinzipien. Am Pankreas können akute Pankreatitis, biliäre Pankreatitis, Pankreasfisteln sowie Folgeerscheinungen einer exokrinen bzw. endokrinen Insuffizienz auftreten. Besprechung von Prophylaxe und eventueller chirurgischer Behandlung.

219. Die Oesophagojejunoplicatio als Rekonstruktionsverfahren nach totaler Gastrektomie

SummaryThe pathophysiological background, the surgical technique, and the results of esophagojejunoplication — a special method of reconstruction after total gastrectomy — are shown in a film.ZusammenfassungIn dem Film werden die pathophysiologischen Überlegungen, die zur Entwicklung der Oesophagojejunoplicatio als Rekonstruktionsverfahren nach Gastrektomie geführt haben, ebenso wie die operative Technik und die Ergebnisse dieses Verfahrens dargestellt.

11. Chirurgische Indikation und allgemeine Taktik für den chirurgischen Eingriff

SummaryCaused by new trends in conservative treatment, integration of surgery in close interdisciplinary cooperation. Diagnostic procedures necessary for determination of histomorphology and tumor staging. The therapeutical procedure depends mainly on the tumor stage. Definition of operability. Operative risk and reduced overall lifetime in contrast to gain in survival by special operative procedures used as test of indication. Examples for changes in indications based on modern conservative therapeutic possibilities.ZusammenfassungDurch neue Möglichkeiten einer kombinierten Therapie Einbringung der Chirurgie in eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit. Diagnostische Eingriffe zur Bestimmung von Histomorphologie und Tumorstadium erforderlich. Die Art des therapeutischen Eingriffes richtet sich insbesondere nach dem Tumorstadium. Definitionen des Operabilitätsbegriffes. Operationsrisiko und damit die insgesamt verminderte Lebenszeit in Gegenüberstellung zum Gewinn an Lebenszeit durch ein bestimmtes Operationsverfahren als Kriterien für die Indikationsstellung. Beispiele für Veränderungen der Indikationen aufgrund neuer konservativer Therapiemöglichkeiten.

166. Die Behandlung hochdifferenzierter Schilddrüsencarcinome - Thyreoidektomie oder stadiengerechtes Vorgehen?

SummaryOf 310 treated cases of thyroid carcinoma between 1955 and 1975, 34.3 % were of the follicular type, while 28,1% were papillar carcinomas. Observations regarding rate of recurrence and mortality yielded the following therapeutic concept: Papillar carcinomas without lymph node metastases should be treated with total lobectomy of the affected and subtotal lobectomy of the unaffected side. Follicular carcinomas should be treated with bilateral intracapsular thyroidectomy, since postoperative radioiodine treatment for metastases has been successful.ZusammenfassungVon 310 Schilddrüsencarcinomen, die von 1955-1975 zur Behandlung kamen, lagen in 34,3 % follikulare und in 28,1% papilläre Schilddrusencarcinome vor. Die Verlaufsbeobachtung hinsichtlich Rezidivrate und Überlebenszeit gestattet folgendes therapeutisches Konzept: Papilläre Schilddrusencarcinome ohne Lymphknotenmetastasen sollten durch totale Lobektomie tier befallenen Seite und subtotaler Lobektomie tier nicht erkrankten Seite therapiert werden, follikulare Carcinome wegen tier Möglichkeit einer erfolgreichen Radiojodnachbehandlung bei Auftreten von Fernmetastasen durch beidseitige intrakapsuläre Thyreoidektomie.