H. Mächler

Minimal invasive Aortenklappenchirurgie — Die Grazer Erfahrungen an den ersten 45 Patienten

ZusammenfassungGrundlagen: Die Aortenklappenchirurgie ist bislang traditionell über eine mediane Sternotomie durchgeführt worden. Um das chirurgische Trauma zu reduzieren, bieten sich minimal invasive Therapiekonzepte an. Methodik: Nach einer 8 bis 10 cm langen Hautinzision wurde eine L-förmige, kraniale Ministernotomie bis zum 3. oder 4. Interkostalraum durchgeführt. Nach der konventionellen Kanülierung der Aorta ascendens folgte die substernale und subperikardiale venöse Kanülierung. Die extrakorporale Zirkulation wurde wie der Aorteneingriff konventionell durchgeführt. Ergebnisse: Der Eingriff wurde bei 45 Patienten (mittleres Alter 60 Jahre [18 bis 74 Jahre]) durchgeführt. In 39 Fällen wurde eine mechanische Prothese implantiert, bei 4 Patienten eine biologische Klappe, bei 2 Patienten wurde eine subvalvuläre Myektomie durchgeführt. Es kam zu keiner 30-Tage-Letalität. Die mittlere Aortenklemmzeit betrug 57 ± 2,7 min (35 bis 110 min), die gesamte Operationsdauer 205 ± 8,9 min (2,4 bis 5,1 h). Die Patienten wurden nach 7,6 ± 0,8 h (3,3 bis 25 h) extubiert. Das Drainagesystem förderte in den ersten 24 h im Mittel 168 ± 14 ml (10 bis 455 ml). Ab dem 3. postoperativen Tag benötigten 31% der Patienten Morphine. 2mal kam es zu einer Nachblutung. 1 Patient erlitt einen zerebralen Infarkt. Schlußfolgerungen: Die Vorteile der minimal invasiven gegenüber der traditionellen Methode bestehen in der Reduktion des chirurgischen Traumas, im kaudal stabil gebliebenen Thorax, in der geringen postoperativen Beatmungszeit, im geringeren Wundschmerz und im ansprechenden kosmetischen Ergebnis, ohne die Morbidität oder Letalität im Vergleich zum traditionellen Verfahren zu erhöhen.SummaryBackground: In the last 2 years there has been a rapid development in the field of minimally invasive cardiac surgery. We present our method for a minimal approach in aortic valve surgery. Methods: After an 8 to 10 cm incision an L-shaped, cranial ministernotomy reaching into the third or fourth intercostal space was performed. After cannulating the aorta the venous cannula was introduced substernally and subpericardially into the right atrium. The implantation technique of the valve itself was done as in conventional procedures. Results: We performed the procedure in 45 patients (mean 60 years [18 to 74 years]). A mechanical prostheses was implanted in 39 cases, in 4 patients a biological valve was used, in 2 patients we reconstructed the subvalvular area. There was no 30-day mortality. The mean aortic cross clamp time was 57 ± 2.7 min (35 to 110 min), the procedure from skin-to-skin lasted 205 ± 8.9 min (2.4 to 5.1 h). The patients were extubated after a mean of 7.6 ± 0.8 h (3.3 to 25 h). At the third postoperative day there was no need for morphins in 69% of the patients. Conclusions: Minimally invasive aortic valve surgery may emerge as a standard of care because in comparison to conventional procedures there is no increased morbidity or mortality with the advantage of reduced surgical trauma, reduced postoperative pain, faster mobilisation and a superior cosmetic result.

There is no significant difference in the operative risk between octogenarians compared with patients younger than 60 years in cardiac surgery

SummaryBACKGROUND: The constantly increasing life-expectancy has led to a high incidence of severe heart diseases in elderly people. The aim of this study was to compare the 30-day morbidity and mortality of octogenarians (group I) with a cohort younger than 60 years (group II). METHODS: Both groups (July 2008 and July 2011) were extracted from the Cardiac database. Demographic data, risk factors, surgical procedures and complications were double-checked. To compare the proportions of patients, Fishers exact test was performed. RESULTS: In group I (n = 348 patients, 82.6±2.6 years) elective cases (35.3% valvular procedures) were performed in 77.6% and in 67.9% in group II (n = 656 patients, 50±2.4 years). The ICU-stay was 86±108 h (10–1040 h) (median: 51 h) in group I versus 94±256 h (3–4700 h) (median: 46 h). Postoperative renal failure occured in 2.9% in group I. After 17.9 h (1–760 h) (median 4.5 h) patients in group I could be weaned from ventiulation (group II: 26.4 h [1–1230 h] [median 4 h]). The need for blood transfusion was 1.7 units (0–10) in group I (1 unit (0–28) in group II). The 30-day mortality was 5.5% (n = 19) in group I versus 4.7 (n = 31) in group II and was in both groups lower than the expected EuroScore mortality of 16.1 and 6.25%. CONCLUSIONS: It must be argued that the surgical outcome of elderly patients is much better than the individual feeling in the daily routine. We proved that octogenarians should not be excluded from possible benefits of cardiac surgery. As a result of comparing postoperative data of the two different groups we cannot attribute higher costs for our elderly patients.

AutocaptureTM- und Capture-ManagementTM Aktuelle Konzepte zur automatischen Reizschwellenmessung und Anpassung der Stimulationsamplitude

SummaryPacing threshold is not a stable value during the pacemaker‘s life. It is affected by many physiological, pharmacological and pathophysiological factors. A pacing system able to confirm capture and automatically adjust its output to the actual pacing threshold is highly desirable for a prolonged battery life and maximal patient safety. The AutocaptureTM of St. Jude Medical and the Capture ManagementTM of Medtronic are currently available on the market. The key feature is the measurement of the evoked response (ER) signal by the pacemaker for capture confirmation. In case of loss of capture, the AutocaptureTM System delivers a back up safety pulse of 4.5 Volt and 0.49 ms and starts a new threshold search. The pacemaker adapts its output to 0.3V/0.25V above the newly measured threshold. This system needs bipolar leads with low polarization for the first generation in Microny® and Regency® pacemakers; in the second generation with Affinity® and Integrity® pacemakers various bipolar leads are suitable. The Capture ManagementTM System of Medtronic, available in the Kappa® DR 700 series, performs a two point automatic threshold search once every day during rest. The output is determined by the programmed safety margin (nominal 1.5×voltage threshold). A backup pulse is only delivered during the threshold search. No special electrodes are necessary.    These functions were shown to work safely and efficaciously in multicenter trials to decrease the current consumption with a prolongation of battery life up to 142%. The patients safety was increased by identifying changes of the capture threshold over time and adjusting the pacing stimulus. The conventional safety margins of 100% might not be safe for all patients. We also learned much about lead maturation and lead instability by the possibility of continuous follow-up of threshold changes in a larger group of leads in order to identify the risk group of about 10% of patients with late threshold increase and lead instability.ZusammenfassungDie Stimulationsreizschwelle ist einer Vielzahl von physiologischen, pharmakologischen und pathologischen Einflüssen ausgesetzt und verändert sich nach der Implantation und im chronischen Verlauf. Ein System zur automatischen Reizschwellenmessung kann daher durch Anpassung der Stimulationsenergie an die tatsächlichen Bedürfnisse sowohl die Batterielebensdauer verlängern als auch die Sicherheit für die Patienten erhöhen. Derzeit stehen folgende Systeme zur Auswahl: AutocaptureTM von St. Jude Medical und Capture-ManagementTM von Medtronic. Das Herzstück jedes Systems zur automatischen Reizschwellenmessung ist die sichere Detektion der evozierten Reizantwort (ER) zur Bestätigung einer effektiven Myokarddepolarisation. Bei ineffektiver Stimulation gibt das AutocaptureTM System einen Sicherheitsimpuls von 4,5V/0,49 ms ab und startet eine neue Reizschwellensuche. Die Stimulationsamplitude liegt dann immer 0,3 bzw. 0,25 V über der zuletzt gemessenen Reizschwelle. Das System braucht bipolare Sonden mit niedriger Polarisation für die erste Generation in Microny®- und Regency®-Schrittmachern, die zweite Generation AutocaptureTM in Affinity®- und Integrity®-Schrittmachern kann mit fast allen bipolaren Sonden kombiniert werden. Das Capture-ManagementTM System von Medtronic in den Kappa®-SR- und -DR-Schrittmachern der 700 Serie erstellt eine Chronaxie-Reobasen Reizschwellenkurve aus zwei automatisch gemessenen Punkten einmal täglich in Ruhe. Die Stimulationsamplitude richtet sich dann nach der programmierten Sicherheitsmarge (nominal 1,5×Spannungsreizschwelle), ein Sicherheitsimpuls wird nur während der Reizschwellenmessung abgegeben. Dieses System kann auch mit unipolaren Sonden kombiniert werden.    Die sichere und regelrechte Funktion beider Systeme konnte in Multicenter-Studien nachgewiesen werden, eine potentielle Verlängerung der Schrittmacherfunktionsdauer wurde mit bis zu 142% berechnet. Auch steigt die Sicherheit für den Patienten durch die automatische Anpassung der Stimulationsamplitude an Reizschwellenerhöhungen und die Abgabe eines Sicherheitsimpulses. Die konventionelle Programmierung eines 100%igen Sicherheitsbereiches über der Reizschwelle kann für einige Patienten zu gering sein. Durch die Speicherung der Reizschwellenmessungen beider Systeme konnten viele neue Erkenntnisse über die Einheilphase und die Sondenstabilität an einer größeren Anzahl von Sonden gewonnen werden. Dies erleichtert die Identifizierung der ca. 10% Patienten mit dem Risiko einer Sondeninstabilität oder eines späten Reizschwellenanstiegs.Pacing threshold is not a stable value during the pacemakers life. It is affected by many physiological, pharmacological and pathophysiological factors. A pacing system able to confirm capture and automatically adjust its output to the actual pacing threshold is highly desirable for a prolonged battery life and maximal patient safety. The Autocapture(TM) of St. Jude Medical and the Capture Management(TM) of Medtronic are currently available on the market. The key feature is the measurement of the evoked response (ER) signal by the pacemaker for capture confirmation. In case of loss of capture, the Autocapture(TM) System delivers a back up safety pulse of 4.5 Volt and 0.49 ms and starts a new threshold search. The pacemaker adapts its output to 0.3V/0.25V above the newly measured threshold. This system needs bipolar leads with low polarization for the first generation in Microny® and Regency® pacemakers; in the second generation with Affinity® and Integrity® pacemakers various bipolar leads are suitable. The Capture Management(TM) System of Medtronic, available in the Kappa® DR 700 series, performs a two point automatic threshold search once every day during rest. The output is determined by the programmed safety margin (nominal 1.5×voltage threshold). A backup pulse is only delivered during the threshold search. No special electrodes are necessary.    These functions were shown to work safely and efficaciously in multicenter trials to decrease the current consumption with a prolongation of battery life up to 142%. The patients safety was increased by identifying changes of the capture threshold over time and adjusting the pacing stimulus. The conventional safety margins of 100% might not be safe for all patients. We also learned much about lead maturation and lead instability by the possibility of continuous follow-up of threshold changes in a larger group of leads in order to identify the risk group of about 10% of patients with late threshold increase and lead instability.