H.-P. Schuster

Zur Entwicklung der Intensivmedizin in Deutschland : von den Anfängen bis heute

Im Jahre 1953 publizierte R. Aschenbrenner aus der Medizinischen Abteilung des Allgemeinen Krankenhauses Hamburg-Altona mit seinen Mitarbeitern im Jahrgang 95 der Münchener Medizinischen Wochenschrift eine Originalarbeit über „Künstliche Dauerbeatmung in der Eisernen Lunge“. Diese Beobachtungsstudie berichtete über die Ergebnisse mit der künstlichen Dauerbeatmung in der Eisernen Lunge zur Therapie der Atemlähmung bei 105 Poliomyelitis-Patienten der Jahre 1947 bis 1952 [1]. Von den 105 atemgelähmten Poliomyelitis-Patienten überlebten 59%. Dies war die erste gewichtige intensivmedizinische Arbeit in Deutschland, ein absoluter Meilensteinartikel. Die erste Intensivtherapiestation in Deutschland entstand 1957 als „Reanimationszentrum“ unter der Leitung von G. Neuhaus an der I. Medizinischen Klinik im Westend-Krankenhaus der Freien Universität Berlin, in typischer Weise durch Umbau eines alten Bettenhauses. Karla Ibe hat ausführlich hierüber berichtet [2]. Die Ergebnisse des Reanimationszentrums stellte G. Neuhaus in einer PublikaZur Entwicklung der Intensivmedizin in Deutschland – von den Anfängen bis heute

Intensivmedizin: Von der Fiktion der Allmacht zur Neuen Bescheidenheit

Zwei Zitate belegen das ungeheuer weite Spannungsfeld, in dem Intensivmedizin von Patienten und Ärzten erlebt werden kann. Das erste Zitat entstammt dem Roman „Schatten“ des Schweizer Dichters Mathias Diggelmann [1]: „Ich begreife allmählich, warum das hier Intensivstation heißt. Es ist der Innenkreis, es ist der Kern aller Qualen, die ein Mensch durchleiden kann, wenn er einmal in diese Kreise geraten ist. Die Kalorien werden abgezählt, das Gewicht wird gemessen, aber von den großen Zusammenhängen, dass der Mensch davon lebt, wie er sich fühlt, wann und unter welchen Umständen er sich glücklich fühlt darüber denken diese Leute nicht nach. Sie sind noch nicht einmal im Stande, ihren eigenen Unsinn wenigstens sinnvoll zu organisieren ... Ich kann mir ein mittelalterliches Irrenhaus nicht qualvoller vorstellen. Wenn sie dich auf die Intensivstation bringen, dann musst du damit rechnen, dass du zwar mit dem nackten Leben davonkommst, aber frage nicht, um welchen Preis.“ Das zweite Zitat stammt aus einem der ersten Versuche im deutschsprachigen Schrifttum eine Systematik der Ziele und der Methoden der Intensivmedizin zu entwickeln, also eine Theorie der Intensivmedizin [2]. Dort wird ausgeführt: „Die unmittelbare Lebensbedrohung akut und schwer erkrankter Patienten beruht auf einer gravierenden Dysfunktion oder dem Versagen eines oder mehrerer vitaler Organsysteme. Lebensbedrohliche Störungen der Vitalsysteme machen den akut Kranken zum kritisch Kranken. Beherrscht man Dysfunktion oder Versagen der lebensbedrohlich gestörten Systeme durch Korrektur oder Ersatz der betroffenen Organfunktion, so kann der letale Verlauf aufgehalten werden und der Patient wieder gesunden. Mit den technischen Möglichkeiten der modernen, apparateunterstützten Medizin ist dies machbar geworden.“ Die Intensivmedizin verstand sich also von Beginn an in ihrer Theorie als eine aggressive und in hohem Maße apparativ technisch geprägte Medizin. Die Krise des kritisch Kranken ist begründet durch eine lebensbedrohliche Störung seiner vitalen Organfunktionen, die als Folge der Grunderkrankung auftritt. Erkennung und Korrektur der Vitalfunktionsstörungen, im Extremfall durch apparativen Organfunktionsersatz kann die Krise beheben und Überleben ermöglichen. Mit der Geburtsurkunde der Intensivmedizin war ein Glaube an das technisch mehr oder weniger unbegrenzt Machbare bezeugt. Wir haben hier zwei absolut konträre Blicke auf die gleiche Sache. Extrem subjektiv der erste, extrem objektiv der letztere. Man denkt an Goethes Aussage, dass es einen gewaltigen Unterschied ausmache, ob man vom Einzelnen ausgehend das Allgemeine entwickelt, oder aber das Einzelne anhand einer Vorstellung vom Allgemeinen beurteilt. Zunächst einmal sind wir davon überzeugt, dass die Intensivmedizin einen Fortschritt in der klinischen Medizin darstellt. Die kurze Geschichte der Intensivmedizin ist eine Erfolgsgeschichte sondergleichen. Kaum ein weiterer Bereich der modernen Medizin hat eine derart rasante Entwicklung erfahren wie die Intensivmedizin. Heute verfügt jede Akutklinik über zumindest eine interdisziplinäre Intensivstation. In den meisten großen Krankenhäusern bestehen eine konservativ-internische und eine operativanästhesiologische Intensiveinheit, in den Universitätskliniken zumeist zusätzliche Spezialeinheiten. Auf allen Feldern moderner klinischer Forschung – der experimentellen Erforschung molekularer, pathogenetischer, pathophysiologischer Grundlagen, der klinischen Grundlagenforschung, der Therapiestudie, der Epidemiologie und Prognoseforschung – auf allen Gebieten leistet die Intensivmedizin entscheidende Beiträge. Die Behandlung von Patienten mit akutem Myokardinfarkt, die Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz, die Betreuung von Patienten mit schweren Intoxikationen, Monitoring und Therapie von Patienten mit Multiorgandysfunktionssyndrom und Multiorganversagen sind ohne Intensivmedizin nicht mehr denkbar. So groß sei der Fortschritt – so die allgemeine Schlussfolgerung – dass keinem Patienten wie auch immer Intensivtherapie vorenthalten werden dürfe, ohne dass der Arzt seinen Behandlungsauftrag verletze. Ist das wirklich so? Jede Methode, die den Anspruch auf Fortschritt erhebt, muss nach heutiger Vorstellung eine Verbesserung des Outcome nachweisen. Dabei muss die Analyse auf dem Vergleich von Patientengruppen mit vergleichbaren Grundleiden, vergleichbarer Erkrankungsschwere und vergleichbarem Letalitätsrisiko beruhen. Dies ist in der Intensivmedizin gar nicht so einfach, zumal der Wirkungsnachweis der Intensivmedizin den Vergleich mit Ergebnissen vor Einführung der Intensivmedizin voraussetzt. Dennoch wurden solche Analysen in der Intensivmedizin über ihren gesamten Entwicklungszeitraum hin durchgeführt. Beispielhaft greife ich auf zwei Untersuchungen aus den Jahren des Beginns der Intensivmedizin um 1960 und aus der aktuellen Situation der Intensivmedizin 1999 zurück. Intensivmedizin: Von der Fiktion der Allmacht zur Neuen Bescheidenheit*

Entscheidungsunterstützung durch Literaturwissen bei akutem Brustschmerz

Therapieentscheidungen bei Patienten mit akutem Brustschmerz sind kritisch und mit Risiken behaftet. Dies gilt insbesondere fur die Frage nach einer notwendigen Aufnahme in die Intensivstation oder fur die mogliche Entlassung daraus. In neuerer Zeit wurden klinische Studien durchgefuhrt, in denen solche Patienten spezifischen Gruppen zugeordnet und daraufhin die Krankheitsverlaufe beobachtet wurden. Die Beobachtungen erstreckten sich auf Komplikationen, Diagnosen oder Mortalitat. Diese Ergebnisse aus den Studien sind in der konkreten Entscheidungssituation nur bedingt verfugbar. Die Heterogenitat der Studien im Hinblick auf deren Fragestellung, Patientenkollektive, Entscheidungsparameter sowie beobachtete Ereignisse ist ein Grund dafur. Ziel unseres Ansatzes ist, entscheidungsrelevantes Literaturwissen in einer Wissensbasis zu reprasentieren und uber einen Konsultationsrahmen effizient verfugbar zu machen. Es soll im Dialog mit dem System moglich sein, anhand von Symptomen und Befunden die in Betracht kommenden Studien zu selektieren, die Patienten spezifischen Gruppen zuzuordnen und die Gruppenergebnisse aus den Studien darzustellen.