H. von Piekartz

Leserbrief zu: Schomacher J. Selbsttraktion des Kiefergelenks führt zur Separation zwischen Kondylus und Fovea articularis im CT

Ist Separation durch (Selbst-)Traktion am Kiefergelenk tatsächlich der Grund für Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung? Mit Interesse habe ich den einzigartigen Artikel von Jochen Schomacher gelesen, dessen Forschungsfrage eine Herausforderung darstellt. Aus meiner Sicht untersucht er als erster die Separation auf diese Weise. Jedoch wird eine vorrangig mechanische Wirkungsweise von Manueller Therapie am Kiefergelenk – genauer der Selbsttraktion – suggeriert. Zu den Aussagen des Autors (Selbsttraktion vergrößert die Gelenkseparation und unterstützt dabei Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung) und der Verifizierung seiner Hypothese anhand einer Fallstudie eines gesunden Probanden sind einige kritische Aspekte anzumerken. Zunächst muss erwähnt werden, dass die in der Datenbank angewendeten Suchbegriffe nicht umfassend sind. Begriffe wie joint load, tissue stress, pivot appliances und (joint) decompression (appliances) hätten zu Ergebnissen mit relevanter und aktueller Literatur zu diesem Thema geführt. Weiterhin beschreibt der Autor, dass Selbsttraktion mittels Holzspateln mit einer zahnärztlichen Dekompressionsschiene zu vergleichen ist. Der Wirkmechanismus bei Letzterer wird jedoch dadurch erklärt, dass die Muskelentspannung zu einer Entlastung der Kiefergelenke führt und es in Folge zu einer Separation der Gelenkflächen kommt [15]. Möglicherweise meint der Autor hiermit die von Zahnärzten angewendete sogenannten Mandibular reposition appliances, wobei die Distraktionsschiene eine mögliche Option ist. Es muss kritisch bemerkt werden, dass Manuelle Traktion (Selbsttraktion) mittels Holzspatel und Korken nicht mit einer Distraktions-/Dekompressionsschiene zu vergleichen ist, was der vorliegende Artikel vermittelt. Dekompression wird in der Regel eingesetzt, um das Gelenk zu entlasten und den Diskus bei einer akuten Verlagerung auf das Caput mandibulae zu reponieren. Das Ziel ist, durch maximalen Zahnkontakt und die rhythmischen Schluckbewegungen dem Diskus die Möglichkeit zu geben, sich wieder in seine physiologische Position zu repositionieren. Diese Schienen werden in der Regel bei engmaschiger zahnärztlicher Kontrolle kurzfristig verordnet [15]. Ein Holzspatelpaket oder ein Korken hat nicht den gleichen Ansatz und Effekt. Beide werden bei höheren Kräften und ohne Zahnkontakt nur für einen kurzen Moment eingebracht. Man kann sich vorstellen, dass in der Folge auch das arthrogen-myogene Kausystem anders reagiert. Literaturreviews und Effektstudien zeigten █ ((Autor: Quelle?)), dass die Wirkungsweise der Anwendung einer Dekompressionsschiene nicht bekannt ist. Ebenso wenig sind signifikante Tonusänderungen der Kaumuskulatur oder bedeutsame Unterschiede zu Placeboschienen bekannt [1]. Auch die sogenannten Diskusverlagerungen mit und ohne Reposition reagieren im Vergleich zu einer Kontrollgruppe nicht signifikant besser auf eine Distraktionsschiene [3]. Weiterhin scheint der Effekt einer Distraktionsund einer Stabilisationsschiene für intraartikuläre Dysfunktionen vergleichbar zu sein [13]. Manualtherapeuten müssen sich kritisch mit der Frage auseinandersetzten, ob (Auto-)Traktion bei der Behandlung von kraniomandibulären Dysfunktionen sinnvoll ist. Es ist belegt, dass bei einem relativ mobilen Gelenk (z.B. Glenohumeralgelenk) manuelle Traktion keine signifikante Veränderung des Gelenkspalts erzeugt [4]. Vermutlich versucht Herr Schomacher im vorliegenden Artikel, am Kiefergelenk das Gegenteil zu beweisen. Aus meiner Sicht werden hierbei jedoch fundamentale Aspekte nicht korrekt interpretiert. Leider gibt der Autor nicht an, in welcher Phase er die Selbsttraktion anwendete. In der Regel führen Manualtherapeuten eine manuelle Distraktion aus, wobei sie auf die Reaktion des Gewebes warten, das sie durch Palpation ermitteln und in Kombination mit der subjektiven Angabe des Patienten berücksichtigen. Aufgrund dieser Faktoren werden Kraft, Richtung, Rhythmus und Dauer der Mobilisation angepasst [8]. Selbsttraktion am Kiefergelenk kommt in der Regel dann zum Einsatz, wenn die passive Mobilisation auch klinische Änderungen bewirkt [7]. 1. Herr Schomacher empfiehlt die Ausführung der Selbsttraktionstechnik in vertikaler Richtung. Dies entspricht normalerweise auch der Anwendung in der Praxis. Durch die Rahmenbedingungen der MRT-Messung muss die Technik in der beschriebenen Studie in Rückenlage durchgeführt werden. Hier macht der Autor methodische Fehler: ▶ Die Einwirkung der Kraft auf die Probanden in horizontaler Position hat einen anderen Effekt auf die Nackenund Kaumuskulatur als bei der aufrechten Haltung [7]. Weiterhin ist zu hinterfragen, ob die Kraftrichtung auf die Mandibula wegen des eingeschränkten Raums in der MRT-Röhre tatsächlich gezielt ausgeübt werden kann. ▶ Die Grundaktivität der (infra-/suprahyoidalen) Kauund Nackenmuskulatur ist zwischen vertikaler und horizontaler Position deutlich verändert [10]. ▶ In Rückenlage ist die Position des Caput mandibulae in der Fossa articularis verändert [14]. Aufgrund der genannten Faktoren lässt sich der Effekt der Selbsttraktion aus der MRT-Situation nicht auf die Ausgangsposition Sitz übertragen, was Herr Schomacher nicht erwähnt. 2. In der Studie wird ein relativ „hypermobiles“ Kiefergelenk untersucht, wodurch die Wahrscheinlichkeit steigt, eine Separation nachzuweisen. Leider wurde nicht definiert, welcher Standard/Richtlinie zur Definition der „Hypermobilität“ diente. In diesem Fall hätte der Autor am besten an beiden Kiefergelenken die Normo-, Hypo oder Hypermobilität klassifizieren und an beiden Kiefergelenken die „Separation“mit CT messen müssen. 3. Bei der Angabe der Methode geht Herr Schomacher davon aus, dass die Standardposition Mund geschlossen ist. Was genau bedeutet diese Position: Lippenkontakt oder die habituelle Okklusion (funktioneller Zahnkontakt des Individuums)? Wenn der Lippenkontakt gemeint ist, kann eine deutliche Variabilität entstehen. Der Abstand der oberen und unteren Inzisiven kann enorm variieren, was in der Folge einen deutlichen Unterschied der Position des Caput mandibulae in der Fossa bedeutet. 4. Die manuelle Messung des Gelenkspalts sorgt für Verwirrung. Die Messwerte suggerieren gegenteilige Separationswerte als die mit der CT-Software