Heidi Albisser Schleger

„Alter“ und „Kosten“ – Faktoren bei Therapieentscheiden am Lebensende? Eine Analyse informeller Wissensstrukturen bei Ärzten und Pflegenden1

ZusammenfassungDie qualitative Interviewstudie analysiert informelle Wissensstrukturen von Pflegenden und Ärzten hinsichtlich der beiden Einflussfaktoren „Alter“ und „Kosten“ auf Therapieentscheide am Lebensende als Grundlage ethischer Meinungsbildung. Als Auswertungsmaterial dienen spontane Aussagen zu „Alter“ und „Kosten“, die nicht im Kontext von Fragestellungen zu Ageism oder Rationierung erhoben wurden. Diese Aussagen wurden einer Inhaltsanalyse unterzogen, und zwar anhand von qualitativen und quantitativen Analyseschritten.Die Studie zeigt, dass der Faktor „Alter“ wesentlich häufiger als Einflussfaktor auf Therapieentscheide am Lebensende genannt wird als der Faktor „Kosten“. Zudem gibt es Hinweise auf mögliche Ungleichbehandlung sowie auf Überversorgung von Patienten am Lebensende. Die Befunde stützen die Annahme, dass Therapieentscheidungen eher auf informellen, nicht-institutionalisierten Prozessen beruhen. Eine stärker explizite Strukturierung des Prozesses zur Therapieentscheidung könnte die Risiken von Ungleichbehandlung und Überversorgung reduzieren und dadurch zu ethisch besser vertretbaren Ergebnisse führen.AbstractObjective:The qualitative interview study analyses informal knowledge structures of nurses and physicians regarding “age” and “cost” as factors influencing treatment decisions at the end-of-life and as a basis of forming ethical opinions.Methods:We used spontaneous statements on “age” and “cost” that were not inquired in a context of studying ageism or rationing. A content analysis was carried out on these statements applying both qualitative and quantitative steps.ResultsThe study shows that the factor “age” is much more frequently mentioned as being decisive in therapy decisions at the end-of-life than the factor “cost”. We found indications of potentially unequal treatment and over-treatment of patients at the end-of-life. The data support the assumption that treatment decisions rely on rather informal, non-institutionalized procedures.ConclusionGiving the processes of treatment decisions more explicit structure might reduce the risks of unequal treatment and over-treatment and might contribute to results that are ethically better justified.

Klinische Ethik als Partnerschaft – oder wie eine ethische Leitlinie für den patientengerechten Einsatz von Ressourcen entwickelt und implementiert werden kann

ZusammenfassungEthische Leitlinien für die klinische Praxis erfreuen sich zunehmender Beliebtheit. Damit klinisch-ethische Leitlinien aber überhaupt erfolgreich wirksam werden können, ist noch Pionierarbeit zu leisten. Solche Leitlinien müssen wissenschaftlich stärker fundiert und ihre praktische Anwendbarkeit muss verbessert werden. In dieser Arbeit werden die ersten Schritte des Projekts METAP zur methodischen Entwicklung und praktischen Implementierung einer Leitlinie für eine patientengerechte Versorgung am Krankenbett beschrieben und zur Diskussion gestellt. Das Projekt orientiert sich methodisch an der Entwicklung medizinischer Leitlinien und generiert damit eine forschungs- und konsensgestützte Leitlinie, die systematischer Evaluation und Modifikation unterliegt und Rechenschaft über ihre wissenschaftliche Fundierung gibt. Zusätzlich zur Leitlinie bietet das Projekt in der Form eines Handbuchs ein Entscheidungsfindungsverfahren an, welches unter anderem deliberative Aspekte unterstützt. Das Handbuch konzentriert sich auf ethische Fragen der Mikroallokation und liefert darüber hinaus Informationen über empirische, ethische und rechtliche Grundlagen für Therapieentscheidungen. Anhand eines Eskalationsmodells können unterschiedliche Instrumente nach Bedarf als ethische Lösungsstrategien eingesetzt werden, von der Kurzfassung im Kitteltaschenformat („Leporello“) mit den wichtigsten Fakten, weiterführenden Texten und Empfehlungen mit normativen und prozeduralen Hinweisen, über stationsinterne Lösungsversuche bis hin zum Ethikkonsil. Klinische Partner sind von Beginn an aktiv in den Entwicklungsprozess eingebunden und verbessern so die Praxistauglichkeit und Akzeptanz sowie die Ausrichtung des Instrumentariums an den tatsächlichen Bedürfnissen. Dieses partnerschaftliche, partizipative Vorgehen scheint eine wichtige Voraussetzung dafür zu sein, dass METAP in der Klinik Fuß fassen konnte.AbstractDefinition of the problem Recently, ethical guidelines for clinical practice have gained increased popularity, but in order to become useful they require more pioneer’s work. Clinical-ethical guidelines need to be based on a scientific foundation and their practicability must be improved. We present and put to discussion the initial steps of the METAP Project about the development and practical implementation of a clinical-ethical guideline dedicated to a fair resource-allocation at the bedside. Arguments With its methodological orientation, the project represents a guideline which is based on both research and consensus-building, undergoing systematic evaluation and modification. In addition to the guideline, the project comes with a manual (a tool kit) including a procedural instrument for making decisions supporting deliberative aspects. It focuses on issues of micro-allocation; furthermore, it provides empirical, ethical and legal basics for making fair treatment decisions that should help to prevent overtreatment, undertreatment or discrimination in patient care. We propose an Escalation Model with various instruments serving as problem solving strategies that correspond to the respective needs; these instruments include a pocket-summary (“Leporello”) with the most important facts; further reading material; normative and procedural recommendations; ward-specific strategies, and also the option of clinical ethics consultation. Conclusion Clinical partners have been actively involved in the developmental process from the beginning and contributed to the practical applicability, acceptance and a valid need-orientation of the whole tool kit. This partnership and the participatory approach seem to have helped METAP to gain a foothold in the clinic.

„Alter“ und „Kosten“ –Faktoren beiTherapieentscheiden amLebensende? Eine Analyseinformeller Wissensstrukturenbei Ärzten und Pflegenden1

ZusammenfassungDie qualitative Interviewstudie analysiert informelle Wissensstrukturen von Pflegenden und Ärzten hinsichtlich der beiden Einflussfaktoren „Alter“ und „Kosten“ auf Therapieentscheide am Lebensende als Grundlage ethischer Meinungsbildung. Als Auswertungsmaterial dienen spontane Aussagen zu „Alter“ und „Kosten“, die nicht im Kontext von Fragestellungen zu Ageism oder Rationierung erhoben wurden. Diese Aussagen wurden einer Inhaltsanalyse unterzogen, und zwar anhand von qualitativen und quantitativen Analyseschritten.Die Studie zeigt, dass der Faktor „Alter“ wesentlich häufiger als Einflussfaktor auf Therapieentscheide am Lebensende genannt wird als der Faktor „Kosten“. Zudem gibt es Hinweise auf mögliche Ungleichbehandlung sowie auf Überversorgung von Patienten am Lebensende. Die Befunde stützen die Annahme, dass Therapieentscheidungen eher auf informellen, nicht-institutionalisierten Prozessen beruhen. Eine stärker explizite Strukturierung des Prozesses zur Therapieentscheidung könnte die Risiken von Ungleichbehandlung und Überversorgung reduzieren und dadurch zu ethisch besser vertretbaren Ergebnisse führen.AbstractObjective:The qualitative interview study analyses informal knowledge structures of nurses and physicians regarding “age” and “cost” as factors influencing treatment decisions at the end-of-life and as a basis of forming ethical opinions.Methods:We used spontaneous statements on “age” and “cost” that were not inquired in a context of studying ageism or rationing. A content analysis was carried out on these statements applying both qualitative and quantitative steps.ResultsThe study shows that the factor “age” is much more frequently mentioned as being decisive in therapy decisions at the end-of-life than the factor “cost”. We found indications of potentially unequal treatment and over-treatment of patients at the end-of-life. The data support the assumption that treatment decisions rely on rather informal, non-institutionalized procedures.ConclusionGiving the processes of treatment decisions more explicit structure might reduce the risks of unequal treatment and over-treatment and might contribute to results that are ethically better justified.

Avoiding bias in medical ethical decision-making. Lessons to be learnt from psychology research

When ethical decisions have to be taken in critical, complex medical situations, they often involve decisions that set the course for or against life-sustaining treatments. Therefore the decisions have far-reaching consequences for the patients, their relatives, and often for the clinical staff. Although the rich psychology literature provides evidence that reasoning may be affected by undesired influences that may undermine the quality of the decision outcome, not much attention has been given to this phenomenon in health care or ethics consultation. In this paper, we aim to contribute to the sensitization of the problem of systematic reasoning biases by showing how exemplary individual and group biases can affect the quality of decision-making on an individual and group level. We are addressing clinical ethicists as well as clinicians who guide complex decision-making processes of ethical significance. Knowledge regarding exemplary group psychological biases (e.g. conformity bias), and individual biases (e.g. stereotypes), will be taken from the disciplines of social psychology and cognitive decision science and considered in the field of ethical decision-making. Finally we discuss the influence of intuitive versus analytical (systematical) reasoning on the validity of ethical decision-making.

How to introduce medical ethics at the bedside - Factors influencing the implementation of an ethical decision-making model

BackgroundAs the implementation of new approaches and procedures of medical ethics is as complex and resource-consuming as in other fields, strategies and activities must be carefully planned to use the available means and funds responsibly. Which facilitators and barriers influence the implementation of a medical ethics decision-making model in daily routine? Up to now, there has been little examination of these factors in this field.MethodsA medical ethics decision-making model called METAP was introduced on three intensive care units and two geriatric wards. An evaluation study was performed from 7 months after deployment of the project until two and a half years. Quantitative and qualitative methods including a questionnaire, semi-structured face-to-face and group-interviews were used.ResultsSixty-three participants from different professional groups took part in 33 face-to-face and 9 group interviews, and 122 questionnaires could be analysed. The facilitating factors most frequently mentioned were: acceptance and presence of the model, support given by the medical and nursing management, an existing or developing (explicit) ethics culture, perception of a need for a medical ethics decision-making model, and engaged staff members. Lack of presence and acceptance, insufficient time resources and staff, poor inter-professional collaboration, absence of ethical competence, and not recognizing ethical problems were identified as inhibiting the implementation of the METAP model. However, the results of the questionnaire as well as of explicit inquiry showed that the respondents stated to have had enough time and staff available to use METAP if necessary.ConclusionsFacilitators and barriers of the implementation of a medical ethics decision-making model are quite similar to that of medical guidelines. The planning for implementing an ethics model or guideline can, therefore, benefit from the extensive literature and experience concerning the implementation of medical guidelines. Lack of time and staff can be overcome when people are convinced that the benefits justify the effort.

EMPIRISCHE GRUNDLAGEN DER ÜBER-, UNTER- UND UNGLEICHVERSORGUNG

Die Zuteilung medizinischer und pflegerischer Leistungen am Krankenbett (Mikroallokation) steht im Spannungsfeld zwischen Kostendruck mit dem Risiko fur Benachteiligung und High-Tec Therapie mit dem Risiko fur Uberversorgung. Benachteiligung wie auch Uberversorgung werfen ethische Fragen auf.

ETHIKBERATUNG IN DER KLINIK: EIN INTEGRATIVES MODELL FÜR DIE PRAXIS UND IHRE REFLEXION STUFE 4 DES ESKALATIONSMODELLS

Wie bereits an verschiedenen Stellen erlautert wurde, ist METAP als Stufen- oder Eskalationsmodell konzipiert. Wenn die Stufen 1 bis 3 zu keinem Ergebnis fuhren oder wenn eine besondere Schwierigkeit oder Dringlichkeit besteht, ist es sinnvoll, eine unabhangige Person mit Ethikkompetenz fur ein Ethikkonsil hinzuzuziehen. Nachfolgend wird beschrieben, wie eine vollstandige Ethikberatung aussehen kann.

ENTSCHEIDUNGSPSYCHOLOGISCHE GRUNDLAGEN – AUSGEWÄHLTE DENKFEHLER BEIM ENTSCHEIDEN

Therapieentscheide in einer kritischen, komplexen Patientensituation sind ethisch sensibel, enthalten sie doch vielfach eine Weichenstellung, z.B. fur oder gegen eine Weiterbehandlung. Diese Entscheide sind fur Patienten, ihre Angehorigen, aber oft auch fur das klinische Personal von groser Tragweite. Sie stellen deshalb einen besonderen Anspruch an die Qualitat der Entscheidungsfindung. Die Literatur weist allerdings darauf hin, dass Entscheidungsprozesse von vielerlei Faktoren ungunstig beeinflusst werden, welche die Qualitat mindern. Traditionsgemas beschaftigen sich Philosophie und Logik mit normativen Fragen des guten Argumentierens, korrekten Schlussfolgerns und rationalen Denkens. Sie identifizieren eine Vielzahl formaler und v.a. informaler Fehlschlusse. Das vorliegende Kapitel fokussiert demgegenuber auf die empirische Entscheidungsforschung und untersucht aus der Perspektive der Entscheidungspsychologie mogliche Einflussfaktoren, welche den Entscheidungsprozess beeintrachtigen oder verzerren konnen.

ETHISCHE PROBLEMANALYSE UND LÖSUNGSSTRATEGIEN: DAS ESKALATIONSMODELL VON METAP

Modelle der klinisch-ethischen Entscheidungsfindung, wie etwa die Nimwegener Methode (Steinkamp und Gordijn 2003, 2005), beschranken sich meist auf konsiliarisch durchgefuhrte Ethikberatungen. Im klinischen Alltag mussen viele ethische Fragen vom klinischen Personal selbststandig gelost werden, gestutzt auf ihre in der jeweiligen Ausbildung erworbene medizin- oder pflegeethische Kompetenz und ohne eigentliches Ethikkonsil. Daher sind neben der traditionellen Ethikberatung zusatzlich niederschwellige Beratungsmoglichkeiten notwendig; diese sollen von Anfang an den Kriterien der formalen und inhaltlichen Konsistenz genugen. Diese beiden Kriterien bieten Schutz vor unangemessener Versorgung, im Besonderen vor ungerechtfertigter Unter- bzw. Ungleichbehandlung und vor Uberversorgung. Inhaltliche Konsistenz erfordert, dass die ethische Problemanalyse und die Entscheidungsoption nach definierten, allgemein akzeptierten ethischen Kriterien reflektiert werden.

SELBSTBESTIMMUNG UND GERECHTIGKEIT – PRAKTISCHE BEDEUTUNG FÜR DEN PROFESSIONELLEN AUFTRAG

In diesem Kapitel sollen die Grundlagen der praktischen Umsetzung ethischer Entscheidungsfindungsprozesse erlautert werden. Wir beziehen uns dabei auf die Bedeutung von Selbstbestimmung und Gerechtigkeit fur den professionellen Auftrag.