Herbert Kuhl

Empfehlungen zur Substitution mit Östrogenen und Gestagenen im Klimakterium und in der Postmenopause

Resultate mit den qualitativ guten Beobachtungsstudien überein. Deshalb haben sich die für die Praxis geltenden Indikationen und Kontraindikationen einer Hormonbehandlung im Klimakterium und in der Postmenopause nicht grundsätzlich geändert. 1. Vegetative Störungen wie Hitzewallungen, Schweissausbrüche, Schlafstörungen und Herzrasen lassen sich durch eine sachgerechte HT beheben. Gleichzeitig können auch andere Symptome (z.B. Müdigkeit, Reizbarkeit, Nervosität, depressive Verstimmung) gebessert werden. Dadurch lassen sich Leistungsfähigkeit und Lebensqualität erhalten. Gestagene können die Wirkung der Östrogene organabhängig verstärken oder abschwächen. 2. Östrogene fördern die Durchblutung und Rehydratisierung, steigern Bildung und Umsatz von Kollagen und haben dadurch eine günstige Wirkung auf Muskeln und Gelenke. Darüber hinaus haben sie vorteilhafte Auswirkungen auf Haut und Schleimhäute (Mund, Nase, Augen). Sie wirken Androgenisierungserscheinungen entgegen, die wegen des Überwiegens der Androgenwirkung bei einem Östrogenmangel auftreten können (Akne, Seborrhö, Hirsutismus, Haarausfall). Mit der erwünschten Rehydratisierung des Gewebes kann eine leichte Gewichtszunahme verbunden sein. Der altersabhängige Anstieg des Körpergewichts wird dadurch nicht beeinfl usst. 3. Atrophische Veränderungen im Urogenitaltrakt und deren Folgeerscheinungen (z.B. vulvovaginale Beschwerden, Dyspareunie, Kolpitis, Urethrozystitis) werden durch eine Östrogentherapie gebessert. Durch einen Östrogenmangel bedingte Blasenstörungen können günstig beeinfl usst werden. 4. Pfl anzenextrakte können ebenso wie Plazebopräparate leichtere klimakterische Beschwerden bessern. Einige der Extrakte enthalten in nicht geringen Mengen östrogenwirksame Substanzen (Phytoöstrogene), deren Effekte im Einzelnen nicht ausreichend untersucht sind. Weder Organnoch Pfl anzenextrakte ersetzen die Substitution mit Östrogenen und Gestagenen. Psychopharmaka haben ihre eigene Indikation; sie sind primär nicht zur Behandlung von Beschwerden geeignet, die auf einen Östrogenmangel zurückzuführen sind. Sexualhormone haben nicht nur eine essentielle Bedeutung für die Fortpfl anzung, sondern auch für den Stoffwechsel, das HerzKreislauf-System und das körperliche und seelische Wohlbefi nden. Nach Ausfall der reproduktiven Ovarialfunktion kann es daher als Folge des Östrogendefi zits und von Änderungen des Östrogen-Androgen-Verhältnisses zu Störungen im Bereich des vegetativen und zentralen Nervensystems, der allgemeinen Befi ndlichkeit und zu Stoffwechselveränderungen mit möglichen Folgeerkrankungen kommen (z.B. postmenopausale Osteoporose, kardiovaskuläre Erkrankungen, Morbus Alzheimer, Diabetes mellitus). Deshalb ist bei Östrogenmangelsymptomen eine Hormonsubstitution aus therapeutischen Gründen indiziert; eine langfristige Substitution kann bei individueller Indikation in Erwägung gezogen werden. In einem ärztlichen Gespräch sollte jede Frau ausführlich über die Auswirkungen eines Östrogenmangels und die Möglichkeiten und Risiken einer Hormontherapie (HT) aufgeklärt werden. Unsachgemässe Darstellungen und Diskussionen führen immer wieder zur Verunsicherung und zu Bedenken gegenüber der Anwendung von Sexualhormonen. Neue Daten sollten erst nach sorgfältiger Analyse der zugrunde liegenden Studie gewertet werden. So war es nicht Ziel der Studie der Women’s Health Initiative (WHI), den Einfl uss einer Hormonbehandlung auf klimakterische Beschwerden zu untersuchen. Frauen mit klimakterischem Beschwerdekomplex waren von der Studie ausgeschlossen. Vielmehr sollte die WHI die Frage beantworten, ob eine Hormonbehandlung in der Postmenopause bei allen Frauen, insbesondere auch bei älteren, einen deutlichen präventiven Nutzen hinsichtlich kardiovaskulärer Erkrankungen und der Osteoporose aufweist, ohne die allgemeinen Risiken zu erhöhen. Sie hat in beiden Studienarmen deutlich gezeigt, dass dies bei Beginn einer Hormonbehandlung im höheren Alter nicht der Fall ist. Andererseits konnte die WHI-Studie bestätigen, dass bei Therapiebeginn in der frühen Postmenopause (innerhalb der ersten 10 Jahre) das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei kombinierter Behandlung mit Östrogenen und Gestagenen nicht erhöht ist und bei Östrogenmonotherapie deutlich gesenkt wird. Damit stimmen die

Empfehlungen zur oralen Kontrazeption

Zusammenfassung Leider besteht fur diesen Artikel keine Zusammenfassung. Als Einstieg stellen wir den Textanfang zur Verfugung. Die Einnahme von Ovulationshemmern (OH) zahlt zu den zuv

Kontrazeption bei Problemfällen

Thromboembolic, cardiovascular and cerebrovascular events are age-dependent. They are extremely rare in young women. In contrast to the progestogen-only pills, oral contraceptives (OC) increase the risk of venous thrombosis. However, decisive ist the genetic predisposition. In healthy non-smokers of less than 35 years of age, the risk to suffer from a myocardial infarction or a cerebrovascular accident is not increased by OC. Risk factors play a major role in the etiology of cardiovascular diseases. A detailed personal and family history is therefore mandatory before OC are prescribed. Very rarely, blood pressure is increased by OC. Although the incidence of such an increase is very low, blood pressure has to be measured regularly in pill users. Inspite of a current opinion, weight increase is rare in OC users. It depends mainly on the individual predisposition. An increased water retention can be reduced by a combined OC containing a progestagen with an antimineralocorticoid activity. Changes in insulin and blood sugar induced by low-dose OC are minimal so that they have no clinical relevance. OC do not increase the incidence of diabetes. Adrenal and thyroid function are not influenced by OC, there is no increased incidence of prolactinomas. Asthma is no contraindication against OC. If there is a cycle-dependent aggravation of the disease, OC might be beneficial. OC have no side-effects on the eye or the ear. In women suffering from lupus erythematodes having no renal participation, no increased antiphospholipid-antibodies and showing a stable or inactive disease, low-dose OC might be used.

Empfehlungen zur 3D-Sonographie in der Schwangerschaft

räumlichen Vorstellungsvermögen des Untersuchers zunächst unabhängiger ist. Ein weiterer Vorteil des 3D-Untersuchungsganges ist die Möglichkeit der nachträglichen Berechnung und Extraktion der verschiedensten Schnittbildoder Aufsichtsperspektiven aus dem gespeicherten Datensatz. Allerdings sind ähnlich wie bei der 2D-Ultraschalluntersuchung diese Perspektiven nur möglich, wenn sie aufgrund der anatomischen oder lagebedingten Gegebenheiten auch während der Datenaufnahme abbildbar sind. Die Untersuchung des fetalen Gesichts ist ein wichtiger Bestandteil der weiterführenden Ultraschalldiagnostik. Faziale Dysmorphien verbunden mit Entwicklungsstörungen sind ein wichtiges Hinweiszeichen vor allem auf Chromosomenaberrationen. Im 2D-Modus ist dafür eine grosse Anzahl von Schnittbildern notwendig, bei dem 3D-Untersuchungsverfahren kann eine realistischere Darstellung des fetalen Gesichtsprofils erzielt werden. Besonders in der Diagnostik der orofazialen Spaltbildungen sehen viele Untersucher einen Vorteil des 3D-Ultraschalls gegenüber der konventionellen 2D-Darstellung. Ausserdem ist auch hier eine nachträgliche oder auch simultane Analyse der verschiedensten 2D-Schnittebenen jederzeit möglich. Die 3D-Ultraschalluntersuchung bietet dem routinierten Untersucher zudem gewisse Vorteile bei der Darstellung der Nackentransparenz sowie der Wirbelsäule (Transparenzmodus) [5] .

Empfehlungen zur hormonalen Kontrazeption

durch das Gestagen gewährleistet, sodass sich bei ausreichender Dosierung auch durch eine Gestagenmonotherapie eine sichere Kontrazeption erzielen lässt. Eine adäquate Kombination mit EE ist vor allem für die Zykluskontrolle wesentlich. Werden Tabletten vergessen, steigt das Risiko für Zwischenblutungen und ungewollte Schwangerschaften; dies trifft besonders für die erste Einnahmewoche zu. Zwischenblutungen treten vor allem während der ersten 3 Einnahmezyklen auf und gehen bei Fortführung der Einnahme zurück. Deshalb ist ein Präparatewechsel oder Abbruch aufgrund von Zwischenblutungen in den ersten 3 Monaten nicht sinnvoll. 2. Durch ihren Einfluss auf die Follikelreifung reduzieren OH die endogene Östrogenproduktion. Normalerweise ist EE in einer Dosierung von 20–30 g ausreichend, um Östrogenmangelerscheinungen zu verhindern. Die Dosis des Gestagens richtet sich nach der jeweiligen Wirkungsstärke (Ovulationshemmdosis). Für die Zykluskontrolle spielt das Verhältnis zwischen EEund Gestagendosis eine Rolle. Bei vielen Frauen beginnt im hormonfreien Intervall von 7 Tagen die Follikelreifung. Daher können Einnahmefehler insbesondere in der ersten und dritten Woche zu einer Ovulation führen. Eine Verkürzung oder das Auslassen des pillenfreien Intervalls führt zu einer stärkeren ovariellen Suppression und damit zu einer höheren kontrazeptiven Sicherheit. OH und andere Medikamente können sich durch pharmakologische Interaktionen in ihrer Wirkung abschwächen oder verstärken (z.B. Enzyminduktion oder -hemmung in der Leber, Störung des enterohepatischen Kreislaufs). Derartige Effekte können auch nach Absetzen der Medikation bis zu einigen Wochen persistieren. Bei langfristiger Anwendung von Medikamenten, welche die kontrazeptive Sicherheit beeinträchtigen können (z.B. Antikonvulsiva), ist eine ununterbrochene Einnahme von monophasischen Kombinationspräparaten (ohne einnahmefreies Intervall; Langzyklus, kontinuierliche Langzeiteinnahme) zu empfehlen. Bei einer kurzfristigen medikamentösen Therapie (z.B. Antibiotika), welche die Wirksamkeit von OH abschwächen könnte, sind zusätzliche kontrazeptive Massnahmen anzuraten. 3. Ernsthafte Nebenwirkungen treten unter der Einnahme von OH sehr selten auf und sind meistens von der individuellen Disposition abhängig. Vor der Verordnung von OH sind neben der sorgfältigen Anamnese eine allgemeine und gynäkologische Studien der letzten Jahrzehnte haben gezeigt, dass eine adäquate Information über die korrekte Anwendung kontrazeptiver Massnahmen zum deutlichen Rückgang ungewollter Schwangerschaften und damit auch von Schwangerschaftsabbrüchen führt; Schwangerschaftsabbrüche können nicht als verantwortungsbewusste Familienplanung angesehen werden. Die hormonale Kontrazeption zählt zu den zuverlässigsten Methoden der reversiblen Empfängnisverhütung. Zusätzliche therapeutische und präventive Wirkungen sind ebenso wie unerwünschte Nebenwirkungen abhängig von der Östrogendosis, der Gestagenkomponente und der individuellen Disposition. Grundsätzlich sind vor der Verschreibung von Ovulationshemmern (OH) eine ausführliche Eigenund Familienanamnese zu erheben und Risikofaktoren, z.B. Rauchen, Adipositas, Hypertonie, Thrombophilie, Lebererkrankungen oder Fettstoffwechselstörungen, zu bewerten. Für die Auswahl des Präparats sind die Dosis des Ethinylöstradiols (EE) sowie Typ und Dosis des Gestagens Orientierungshilfen. Klinisch relevante Partialwirkungen können sich indi viduell bemerkbar machen, therapeutisch genutzt werden und erfordern ein empirisches Vorgehen. Dafür ist eine exakte Anamneseerhebung unter der Behandlung erforderlich (z.B. Blutungsstörungen, Hautreaktionen, Befindlichkeit). Primär ist die Verordnung niedrig dosierter OH – bezogen auf die Dosis des EE – angezeigt. Es gibt grosse individuelle Unterschiede in der Pharmakologie der kontrazeptiven Steroide (Addendum 3), wobei sowohl die Disposition als auch äussere Einflussfaktoren eine Rolle spielen (Nahrung, Genussmittel, Medikamente). Aufgrund der bereits sehr unterschiedlichen gestagenen Wirkungen (z.B. Ovulationshemmdosis, Transformationsdosis) und der vielfältigen organabhängigen Partialwirkungen ist eine Einteilung in allgemeine Gestagenpotenzen nicht möglich. Inwieweit das Nebenwirkungsprofil von der verwendeten Gestagenkomponente abhängt, wird nach wie vor kontrovers diskutiert. Voraussetzung für die kontrazeptive Sicherheit ist die korrekte Einnahme, denn die meisten ungewollten Schwangerschaften beruhen auf Einnahmefehlern. Daher ist eine sorgfältige Beratung besonders bei der Erstverordnung erforderlich. Erstanwenderinnen müssen mit der Einnahme am ersten Tag der Regelblutung beginnen. 1. Östrogene und Gestagene hemmen in synergistischer Weise die Ovulation. Die kontrazeptive Wirkung wird in erster Linie

Erhöht die hormonale Kontrazeption das Tumorrisiko

Als nicht-kontrazeptiven Nutzen senken orale hormonale Kontazeptiva (OH) das Risiko von bestimmten benignen und malignen Tumoren. Dazu gehoren benigne Brusttumoren, Uterusmyome und funktionelle Ovarialzysten. Eine Endometriose wird selbst durch OH nicht beeinflusst, doch kommt es zu einer Verminderung der Dysmenorrhoe. Bei nieder dosierten modernen OH scheint das Risiko fur Leberzelladenome und -karzinome nicht erhoht zu sein. Melanome werden durch OH nicht beeinflusst. Hinsichtlich des Mammakarzinoms kann aus den derzeit bekannten Daten kein erhohtes Risiko abgelesen werden. Auf das Endometriumkarzinom wirken OH langfristig protektiv, ebenso auf kolorektale Karzinome. Zervixkarzinome werden nicht direkt durch OH beeinflusst, jedoch wahrscheinlich durch ein unter OH anderes Sexualverhalten. Auch unter langjahriger OH-Einnahme fand sich keine erhohte Inzidenz von Neoplasien der Vagina oder Vulva.

Recommendations for oral contraception. 20th Professional Meeting of the Zurich Discussion Group April 1998

Before the prescription of oral contraceptives a careful anamnesis has to be performed to exclude any risk factors (e.g. thrombophilia liver diseases fat metabolism disorders smoking adiposity and hypertension). Estrogens and gestagens inhibit ovulation in a synergistic way. Although OCs reduce endogenous estrogen production ethinyl estradiol in a daily dose of 20 mcg is sufficient to compensate for any possible estrogen deficiency and resultant osteoporosis. Serious side effects are rare but blood pressure measurement and cervical cytology tests are still required in addition to a gynecological examination before prescribing OCs. OCs are contraindicated in acute and chronic progressive liver diseases disorders of bile secretion intrahepatic cholestasis liver tumors thromboembolic diseases metabolic diseases with secondary blood vessel damage high blood pressure and severe hypertriglyceridemia. Before a planned operation with an increased risk of embolism OCs should be discontinued 4-6 weeks in advance. In healthy women who do not smoke cardiovascular diseases while taking OCs are very rare. Liver cell adenoma induced by OCs is very rare and after discontinuation of OCs it recedes in most cases. OCs do not induce breast cancer and epidemiological investigations suggest that the growth of occult breast cancer can be slowed by OCs. OCs are suitable also for the symptomatic therapy of menstrual cycle disorders light androgenization symptoms (acne seborrhea) and dysmenorrhea especially in young people. The use of OCs also substantially reduces the risk of endometrial and ovarian cancer. The restriction of third-generation preparations (containing desogestrel gestoden) owing to venous thromboembolism risks has been lifted in Berlin.

Hormonale Kontrazeption – Dosierung und Verabreichungsformen

Seitdem der Zusammenhang zwischen der Dosis des Ethinylestradiols (EE) und dem Risiko venoser thromboembolischer Erkrankungen erkannt wurde, war die Entwicklung der Ovulationshemmer (OH) durch eine kontinuierliche Reduktion der EE-Dosis gepragt. Die damit verbundene Abnahme der Ovulationshemmwirkung der Estrogenkomponente wurde durch die Einfuhrung potenter Gestagene kompensiert, sodass die kontrazeptive Sicherheit bei geringerem Nebenwirkungsprofil erhalten blieb. Auf Akne und Seborrho haben auch ultra-niedrig dosierte OH einen gunstigen Einfluss. Die Ergebnisse zu den Wirkungen der ultra-niedrig dosierten OH auf das Skelett sind widerspruchlich. Da es zwischen Estradiol und EE fundamentale Unterschiede gibt, sinkt das thromboembolische Risiko bei parenteraler Gabe von EE nicht ab und nimmt beim kontrazeptiven Pflaster sogar zu. EE wird nicht an SHBG gebunden. Aufgrund der Ethinylgruppe wird EE relativ langsam inaktiviert, sodass auch das in gleichmasig niedrigen Konzentrationen in die Leber gelangende E...

Kontrazeption zu Beginn und Ende der fertilen Lebensphase

Die Nutzen-/Risiko-Bilanz einer hormonalen Kontrazeption (OH) ist sowohl bei Jugendlichen als auch bei der Frau uber 40 Jahren gunstig, sofern bestimmte Regeln beachtet werden. Bei Jugendlichen betrifft dies insbesondere den Ermoglichung des Erwerbs einer normalen Peak-Bone-Mass durch die Wahl eines korrekt dosierten OH, bei alteren Frauen den aktiven Ausschluss von Kontraindikationen wie arterielle Hypertonie, Adipositas, Rauchen und Dyslipidamie. In beiden Altersgruppen ist in jedem Falle das Risiko einer korrekt indizierten OH geringer als dasjenige einer unerwunschten Schwangerschaft.

Empfehlungen zur Hormontherapie mit Östrogenen und Gestagenen im Klimakterium und in der Postmenopause

Psychopharmaka haben ihre eigene Indikation; sie sind primär nicht zur Behandlung von Beschwerden geeignet, die auf einen Östrogenmangel zurückzuführen sind. 2. Östrogene fördern die Durchblutung und Rehydratisierung vieler Organsysteme, steigern Bildung und Umsatz von Kollagen und haben dadurch eine günstige Wirkung auf Muskeln und Gelenke. Darüber hinaus haben sie vorteilhafte Auswirkungen auf Haut und Schleimhäute (Mund, Nase, Augen). Sie wirken Androgenisierungserscheinungen entgegen, die wegen des Überwiegens der Androgenwirkung bei einem Östrogenmangel auftreten können (Akne, Seborrhö, Hirsutismus, Haarausfall). Mit der erwünschten Rehydratisierung des Gewebes kann eine leichte Gewichtszunahme verbunden sein. Dem altersabhängigen Anstieg des Körpergewichts wird eher entgegen gewirkt. 3. Atrophische Veränderungen im Urogenitaltrakt und deren Folgeerscheinungen (z.B. vulvovaginale Beschwerden, Dyspareunie, Kolpitis, Urethrozystitis) werden durch eine systemische oder lokale Östrogentherapie gebessert. Die durch einen Östrogenmangel hervorgerufenen Beschwerden können günstig beeinflusst werden. Zur alleinigen Therapie atrophischer Erscheinungen im Urogenitaltrakt ist lokal appliziertes Östradiol in sehr niedriger Dosierung geeignet. Bei höheren Dosierungen ist mit systemischen Wirkungen zu rechnen. 4. Einzelne Pflanzenextrakte können offenbar leichtere klimakterische Beschwerden bessern. Grundsätzlich müssen solche Wirkungen plazebokontrolliert untersucht werden. Einige der Extrakte enthalten in nicht geringen Mengen östrogenwirksame Substanzen (Phytoöstrogene), deren Effekte im Einzelnen nicht ausreichend untersucht sind. 5. Eine sachgerechte Substitution (auch in niedriger Dosis) verhindert den durch ein Östrogendefizit bedingten Knochenmasseverlust und senkt die Frakturrate. Einige Gestagene (z.B. Norethisteron) können hierbei die Wirkung der Östrogene verstärken. Durch diese osteoprotektive Wirkung wird das Erreichen der Frakturschwelle entsprechend verzögert, sodass die Gabe von Östrogenen in den ersten Jahren nach der Menopause das Mittel der Wahl zur Osteoporoseprävention ist. Körperliche Aktivität und eine ausreichende Versorgung mit Kalzium und Vitamin D (1500 mg Kalzium, 800 IE Vitamin D) sind entscheiSexualhormone haben nicht nur eine essentielle Bedeutung für die Fortpflanzung, sondern auch für den Stoffwechsel, das Herz-Kreislauf-System sowie das körperliche und seelische Wohlbefinden. Nach Ausfall der reproduktiven Ovarialfunktion kann es daher als Folge des Östrogendefizits und von Änderungen des Endokriniums zu Störungen im Bereich des vegetativen und zentralen Nervensystems, der allgemeinen Befindlichkeit und zu Stoffwechselveränderungen mit möglichen Folgeerkrankungen kommen (klimakterisches Syndrom inklusive Sexualstörungen, postmenopausale Osteoporose, Diabetes mellitus Typ II, kardiovaskuläre Erkrankungen, Morbus Alzheimer). Bei Östrogenmangelsymptomen ist eine Hormonsubstitution aus therapeutischen Gründen indiziert; eine langfristige Substitution kann bei individueller Indikation in Erwägung gezogen werden. In einem ärztlichen Gespräch sollte jede Frau ausführlich über die Auswirkungen eines Östrogenmangels und die Möglichkeiten und Risiken einer Hormontherapie (HT) aufgeklärt werden. Unsachgemässe Darstellungen und Diskussionen führen immer wieder zur Verunsicherung und zu Bedenken gegenüber der Anwendung von Sexualhormonen. Neue Ergebnisse sollten erst nach sorgfältiger Analyse der zugrunde liegenden Studien und der bisher vorhandenen Daten ausgewertet werden. Randomisierte kontrollierte Studien gelten als Standard in der Beweisführung einer effektiven Behandlung von Erkrankungen («evidence-based medicine»). Ihr Stellenwert hängt davon ab, inwieweit das Untersuchungskollektiv den Patientinnen entspricht, die indikationsabhängig in der Praxis behandelt werden (Alter, Beschwerdebild, Vorerkrankungen, Risikofaktoren). Die für die Praxis geltenden Indikationen und Kontraindikationen für eine HT im Klimakterium und in der Postmenopause haben sich nicht grundsätzlich geändert. 1. Vegetative Störungen wie Hitzewallungen, Schweissausbrüche, Schlafstörungen und Herzrasen lassen sich durch eine sachgerechte HT beheben. Gleichzeitig können auch andere Symptome (z.B. Müdigkeit, Reizbarkeit, Nervosität, depressive Verstimmung, Störungen der Sexualität) gebessert werden, sodass Leistungsfähigkeit und Lebensqualität erhalten bleiben. Gestagene können die Wirkung der Östrogene organabhängig verstärken oder abschwächen.