Hermann Krimmer

Kahnbeinfrakturen – Diagnostik, Klassifikation und Therapie

ZusammenfassungDie Einteilung der Kahnbeinfrakturen nach Stabilitätskriterien liefert die Basis für ein differenziertes Therapiekonzept. Wegen der besonderen Form des Kahnbeins ist eine sichere Unterscheidung zwischen stabiler und instabiler Fraktur anhand der Röntgenbilder häufig nicht immer möglich, so dass ergänzend ein CT parallel zur Längsachse des Kahnbeins angefertigt werden sollte. Hiermit gelingt eine exakte Beurteilung der Fraktur. Zur Vermeidung der oft sehr lange notwendigen Gipsruhigstellung bei konservativer Behandlung sollten instabile Frakturen (Typ B) operativ stabilisiert werden.Verbesserte Osteosynthesematerialien in Form kannülierter Schrauben, die intraossär platziert werden, erlauben ein minimal-invasives Vorgehen bei der Mehrheit der im mittleren und distalen Drittel lokalisierten Frakturen vom B1- oder B2-Typ. Bei ausgeprägten Dislokationen oder Trümmerzonen ist ein offenes Vorgehen erforderlich. Proximale Polfrakturen (B3),die als instabil gelten, werden am günstigsten von einem dorsalen Zugang mit Mini-Herbert-Schraube, die unter Sicht durch das proximale Fragment eingebracht wird, stabilisiert. Für stabile A2-Frakturen ist die Ruhigstellung im Unterarmgipsverband ausreichend. Alternativ kann die minimal-invasive Versorgung mit dem Vorteil der Frühmobilisierung erfolgen.AbstractHerberts classification of scaphoid fractures provides the underlying rationale for treatment according to the fracture type. A CT bone scan in the long axis of the scaphoid is the best means of differentiating between stable and unstable fractures. This is difficult from conventional X-rays due to the particular three-dimensional anatomy of the scaphoid. To avoid long-term plaster immobilization and to diminish the risk of a nonunion, unstable fractures of type B should be fixed operatively.With headless screws such as the Herbert screw, which are now available in a cannulated shape, the majority of scaphoid fractures of type B1 and B2 can be stablized using minimally invasive procedures. Severely displaced fractures require the classical open palmar approach. Proximal pole fractures (B3) are best managed from the dorsal approach, using the Mini-Herbert screw. Stable fractures of type A2 can be treated conservatively in a below-elbow cast or, alternatively, stabilized percutaneously, which allows early mobilization.

Palmar fixed angle plating systems for instable distal radius fractures

Internal fixation of distal radius fractures often shows the problem of secondary dislocation due to dorsal comminution and osteoporosis. Although dorsal plating systems provide good stabilization, the intraoperative control of reduction is difficult in the comminuted area with high incidence for the need of cancellous bone graft. Occurrence of extensor tendon complications including tendonitis and rupture is not uncommon. The use of fixed angle devices by a palmar approach has demonstrated the advantage of better visualization and control at the fracture side. The subchondrale support of the articular surface by fixed angle pegs or screws prevents secondary dislocation allowing early mobilization. Better soft tissue coverage is associated with a low complication rate. 62 patients (average age 55 years) were treated with different fixed angel devices according to the fracture type and underwent retrospective evaluation with mean follow-up of 11 months (6-23 months). According to the AO Classification there were 3 A2, 24 A3, 7 B3, 14 C1, 9 C2 und 5 C3 fractures. The majority beside the B3 types and one C3 fracture were dorsally displaced. All of them showed healing without relevant secondary loss of reduction. Mean DASH score reached 19 points.

Der Fingermittelgelenkersatz mit Pyrocarbonprothesen

ZusammenfassungOperationszielSchmerzreduktion und Funktionserhalt des Fingermittelgelenks durch prothetischen Ersatz.IndikationenSymptomatische Arthrose des Fingermittelgelenks mit erhaltenen Kollateralbändern, ausreichender knöcherner Abstützung und intaktem oder zumindest rekonstruierbarem Strecksehnenapparat.KontraindikationenMangelhafte Stabilität, z. B. infolge rheumatoider Arthritis oder unfallbedingter Zerstörung des Bandapparats.Nicht rekonstruierbarer Strecksehnenapparat.Florider oder chronischer Infekt.Mangelhafte Mitarbeit des Patienten.OperationstechnikDorsaler Zugang zum Fingermittelgelenk. Es wird ein dreieckförmiger, distal am Ansatz des Tractus intermedius gestielter Sehnenlappen gebildet. Die Seitenzügel bleiben erhalten. Resektion der Gelenkflächen unter Erhalt der palmaren Platte und der Kollateralbänder. Einpassen der Probeprothese, Lagekontrolle und Einbringen der endgültigen ungekoppelten Prothesenkomponenten in Press-fit-Technik. Naht der Streckaponeurose.Ergebnisse20 Patienten wurden wegen einer posttraumatischen oder idiopathischen Arthrose mit 24 Pyrocarbon-PIP-Prothesen versorgt und im Median nach 15 Monaten (6–30 Monate) nachuntersucht. Drei Prothesen wurden in Arthrodesen konvertiert. Bei den verbliebenen Prothesen konnte ein Bewegungsumfang der Fingermittelgelenke von durchschnittlich 50° erreicht werden. Auf der visuellen Analogskala (VAS; 0: kein Schmerz, 10: stärkster Schmerz) waren die Patienten beschwerdearm (VAS: 0–3).80% der Patienten waren subjektiv mit dem Erfolg der Operation zufrieden. In drei Fällen (eine Infektion, zwei Luxationen) mussten die Prothesen entfernt und eine Arthrodese durchgeführt werden. Eine Migration konnte in fünf Fällen der distalen und in vier Fällen der proximalen Komponente im Röntgenbild beobachtet werden, ohne indass sich dies auf die funktionellen Parameter auswirkte. Eine schmerzlose Geräuschentwicklung („Quietschen‘ war bei neun von 21 Prothesen zu verzeichnen. Ebenso wie bei der Migration der Prothesen ergaben sich hieraus jedoch keine funktionellen Nachteile.AbstractObjectiveProsthetic joint replacement to reduce pain and maintain function of the proximal interphalangeal joint.IndicationsSymptomatic arthritis of the proximal interphalangeal joint with preservation of the collateral ligaments, sufficient bone support, and intact or at least reconstructable extensor tendons.ContraindicationsLack of stability, e. g., as a result of rheumatoid arthritis or destruction of the ligaments caused by an accident.Nonreconstructable extensor tendons.Florid or chronic infection.Lack of patient compliance.Surgical TechniqueDorsal approach to the proximal interphalangeal joint. A triangular tendinous flap with pedicle, based distally on the insertion of the medial band, is lifted up, leaving the lateral bands intact. The joint surfaces are resected while maintaining the palmar plate and the collateral ligaments. The trial prosthesis is fitted, its position is checked, and the final unconstrained prosthetic components are inserted using a press-fit technique. The dorsal aponeurosis is reapproximated.Results20 patients were treated for posttraumatic or idiopathic arthritis with 24 pyrolytic carbon PIP prostheses, and a follow-up examination was carried out after an average of 15 months (6–30 months). Surgical management was changed from arthroplasty to arthrodesis in three cases. For the remaining prostheses, an average range of motion of 50° was achieved for the proximal interphalangeal joint. On the visual analog scale (VAS; 0: no pain, 10: incapacitating pain), the patients suffered few symptoms (VAS: 0–3). 80% of patients said they were satisfied with the outcome of the operation. In three cases (one infection, two dislocations) the prostheses had to be removed and arthrodesis performed. Migration of the distal components was observed on the radiographs in five cases, and of the proximal components in four cases, although this did not have any effect on the functional parameters. The development of a painless noise (“squeaking” was noticed in nine out of 21 prostheses. However, as with prosthetic migration, this did not cause any functional deficits.

Ulnar Shortening Osteotomy With a Premounted Sliding-hole Plate

Background:Ulnar shortening osteotomy represents a common procedure for various ulnar-sided wrist disorders but is still associated with complications like malrotation, angulation, or nonunion because of incomplete closure of the osteotomy gap. We describe the use of a newly developed palmarly placed sliding-hole dynamic compression plate that allows fixation of the ulna before the oblique osteotomy is carried out. Methods:We performed ulnar shortening osteotomy on 27 consecutive patients. The indication was ulnar impaction syndrome in 25 patients and symptomatic ulnar plus variance secondary to malunited distal radial fracture in 2 patients. The mean preoperative ulnar variance was +2.1 mm (range, +1 mm to +8 mm). All patients were evaluated before and after surgery and graded with the Disability of Arm-Shoulder-Hand (DASH) scoring system. Results:All 27 osteotomies healed uneventfully over an average of 9.2 ± 2.1 weeks. The mean postoperative ulnar variance was −2.1 mm (range, −3.1 mm to 0 mm). There were significant improvements in DASH score, pain, and grip strength at an average follow-up of 8.1 months. Six patients complained of plate irritation. Conclusion:Favorable results suggest that ulnar shortening osteotomy using an oblique osteotomy and a premounted sliding-hole compression plate avoids malrotation and angulation and is associated with satisfactory outcomes. This device does not require an assisting device, which minimizes the surgical exposure of the ulna. Palmar placement of the plate seems to reduce hardware irritation.

Teilfusionen am Handgelenk: eine Alternative zur Totalarthrodese

ZusammenfassungTrotz entscheidender Erkenntnisse über Biomechanik und Funktion des Handgelenks der letzten Jahre sieht sich der traumatologisch tätige Arzt nach wie vor mit einer Vielzahl posttraumatischer Spätschäden an diesem Gelenk konfrontiert. Neben der früher führenden Rettungsoperation, der Totalarthrodese des Handgelenks, stehen heute differenziertere Behandlungsverfahren zur Verfügung. Teilarthrodesen basieren auf dem Prinzip, den Karpus zu stabilisieren, zerstörte Gelenkflächen auszuschalten und in den noch erhaltenen Gelenkabschnitten eine Restbeweglichkeit aufrecht zu erhalten. Sie können unter Beachtung der Pathobiomechanik am Handgelenk für eine zunehmende Zahl von Indikationen mit Erfolg eingesetzt werden. Für den Patienten resultiert ein besseres funktionelles Ergebnis als bei Panarthrodesen und eine höhere Stabilität und längere Beschwerdefreiheit als bei Endoprothesen oder Arthroplastiken. Dennoch sind Untersuchungen zur Verbesserung der Ergebnisse und Wertigkeit einzelner Teilfusionen im Vergleich zu anderen Verfahren zu fordern und zu erwarten.AbstractDespite the important observations that have been made concerning biomechanics and function of the wrist joint in recent years, the surgeon is still confronted with a huge number of delayed posttraumatic disorders of this joint. In the past, total wrist fusion was the leading salvage procedure, whereas today several salvage procedures are available to solve these problems. Partial wrist fusions are supposed to stabilize the carpus, immobilize destroyed articulating surfaces while allowing motion in the unharmed parts of the wrist. Acknowledging pathobiomechanical laws, they have been used for a growing number of indications with a large benefit. The patients profit of better functional results than can be observed in patients with total arthrodesis of the wrist. Furthermore, partial wrist fusion provides a more stable situation and the absence of pain for a longer period of time. However, further studies evaluating the clinical outcome of these salvage procedures are necessary and to be expected in the near future.

[TFCC-lesion. MR arthrography vs. arthroscopy of the wrist].

ZusammenfassungIn einer ‘geblindeten’ Studie wurden von Januar bis Juli 2000 prospektiv 125 Patienten mit klinischem Verdacht auf eine Handgelenkverletzung mittels Arthro-MRT untersucht. Innerhalb von 24 h erfolgte eine Handgelenkarthroskopie.Anhand der Arthro-MRT-Befunde wurde bei 70 Patienten bzw.56% des Gesamtkrankengutes eine Verletzung des TFCC gefunden.Bei 65 Patienten konnte dies arthroskopisch bestätigt werden. Bei den übrigen 55 Patienten wurde in der Arthro-MRT keine TFCC-Läsion diagnostiziert. Jedoch fanden sich in 3 Fällen, in denen der kernspintomographische Befund einen intakten TFCC vermuten ließ, arthroskopisch Läsionen. In den übrigen 52 Fällen konnte die MRT eine Verletzung des ulnokarpalen Komplexes korrekt ausschließen.Eine Übereinstimmung der MRT und Arthroskopieergebnisse konnte also in 93,6% der Fälle ermittelt werden (Korrelation). Die mittels MRT gestellte Diagnose einer TFCC-Läsion war in 94% der Fälle richtig (Sensitivität), der Ausschluss einer derartigen Verletzung in 89% (Spezifität).Positive bzw.negative prädiktive Werte von 91% bzw.93% wurden erreicht. Da derzeit weder eine Spezifität noch eine Sensitivität von 100% erreicht wird, kann die Arthro-MRT die Arthroskopie nicht ersetzen. Sie stellt jedoch durch die oben gezeigten hohen Trefferquoten bei intraartikulärer Verwendung von Kontrastmittel eine wertvolle ergänzende Untersuchungsmethode dar, die dem Chirurgen die Diagnostik und die Indikationsstellung zur operativen Intervention am ulno-karpalen Handgelenkkompartiment erleichtern und zur Reduzierung der rein diagnostischen Handgelenkeingriffe ohne therapeutische Konsequenzen beitragen kann.Bei zunehmend verbesserter MRT-Technik darf man noch Verbesserungen der Trefferquote und des klinischen Nutzens der MRT-Untersuchung zur Diagnostik am ulnokarpalen Handgelenk erwarten.AbstractIn a blinded study from January to July 2000, 125 patients suffering from specific complaints of the wrist were examined with direct MR arthrography prospectively.Within 24 hours an arthroscopy of the wrist was performed.With the MR arthrography in 70 patients or 56% of all patients injury of the TFCC was diagnosed. In 65 patients this could be verified arthroscopically. In the remaining 55 patients no TFCC lesion was diagnosed with the MR arthrography.However lesions were found via arthroscopy in three cases,were MRI findings expected an intact TFCC. In the remaining 52 cases the MRT could exclude a lesion of the TFCC correctly.An agreement of the MRT and arthroscopic results could be determined in 93,6% of the cases (correlation).The diagnosis of a TFCC lesion by means of MRI was correct in 94% of the cases (sensitivity), the exclusion of such lesion in 89% (specificity).Positive or negative predictive values of 91% or 93% were achieved. Since neither a specificity nor a sensitivity of 100% can be reached at the moment, the MR arthrography cannot replace the arthroscopy.However it could be a potent additional tool for wrist diagnosis if intraarticular contrast is used. It can facilitate the diagnostics and the indication for surgery at the ulnocarpal wrist and help to reduce arthoscopic interventions that are only for diagnostic purposes and without any therapeutic consequences.With improvement of the technique of magnet resonance tomography we can expect further increase of accuracy and the clinical use of the MR arthrography in the diagnostic workup at the ulnocarpal wrist.

Minimal invasive treatment for scaphoid fractures using the cannulated herbert screw system.

Internal fixation of scaphoid fractures avoids the problems associated with prolonged plaster immobilization and, at the same time, allows an early return to activity for these mostly young patients. Internal fixation of the scaphoid is greatly facilitated by the use of specially designed headless bone screws, such as the Herbert bone screw, originally developed specifically for internal fixation of the scaphoid; furthermore, the advent of cannulated scaphoid screws has made closed (percutaneous fixation) stabilization of the scaphoid a reality. Indeed, this method has now become the treatment of choice for the majority of acute scaphoid fracture, bringing with it all the advantages of internal fixation without the disadvantages of open surgery. However, the success of closed treatment is also dependent on an accurate assessment of the fracture, and for this reason, we now advocate the routine use of computed tomography preoperatively. Because of the complex, 3-dimensional shape of the scaphoid, simple x-rays alone are inadequate, whereas computed tomography, parallel to the long axis of the scaphoid, allows excellent visualization of the fracture and any associated deformity, which must be corrected at the time of surgery. We describe here our method of treating acute scaphoid fractures, and we report the outcome of minimally invasive fixation.

Bildgebende Verfahren am Handgelenk

ZusammenfassungVerletzungen des Handgelenks sind als Folge der der komplexen anatomischen Verhältnisse auf engem Raum schwierig zu diagnostizieren und erfordern eine exakte Beurteilung. Ausgehend von der klinischen Untersuchung können gezielt konventionelle Röntgendiagnostik und Schichtbildverfahren eingesetzt werden. Beim Verdacht auf knöcherne Verletzungen ist die Computertomographie (CT) wertvoll, wobei die Schnittführung abhängig von den zu untersuchenden Strukturen ist. Die Indikation zur Kernspintomographie (MRT) ist mit gezielter Fragestellung bei der Abklärung von Band- und Weichteilverletzungen oder zur Klärung der Durchblutungssituation und Vitalität zu stellen. Andere Untersuchungsmodalitäten spielen am Handgelenk aktuell eine untergeordnete Rolle. Technische und methodische Innovationen ermöglichen zunehmend genauere Visualisierung von Verletzungsart, Ausmaß sowie Klassifikation und damit eine gezieltere Therapie. Vorraussetzung zum gezielten Einsatz ist jedoch eine differenzierte Beurteilung und Kenntnis der zur Verfügung stehenden Verfahren.AbstractInjuries of the wrist are difficult to diagnose because of the complex and narrow anatomic structures. Based on precise clinical examination, X-rays, CT, and MRI are valuable additional tools that can be used. If a fracture is suspected a CT scan is preferable. In the case of a suspected soft tissue or ligamentous injury and non-vital fragments or necrosis MRI is suitable. Other diagnostic tools are presently of minor importance for the wrist. Technical innovations allow better visualization and classification of lesions. However, exact knowledge of the tools is important.

Ulnar shortening osteotomy with a new sliding-hole plate.

Ulnar shortening osteotomy represents a common procedure for surgical treatment of the ulnar impaction syndrome but is still associated with complications like malrotation, angulation, or malunion because of incomplete closure of the osteotomy gap. Therefore, the authors developed a special 7-hole compression plate that allows fixation of the ulna before the osteotomy is carried out to prevent rotation. With this plate, a shortening of up to 10 mm is possible and the compression holes allow closure of the osteotomy gap. The plate has been used in 23 ulnar shortening cases at their center with good results. The authors describe the technique and report their results of ulnar shortening with this device.

Palmare winkelstabile Plattenosteosynthese der instabilen distalen Radiusfraktur Anterior Fixed Angle Plate Fixation of Unstable Distal Radius Fractures

ZusammenfassungOperationszielAnatomische Reposition und dauerhafte Retention.Übungs- und winkelstabile palmare Plattenosteosynthese. Wiederherstellung der Form und Funktion des Handgelenks.IndikationenDistale instabile Radiusfrakturen.KontraindikationenFrakturen im Kindes- und Adoleszentenalter.OperationstechnikRadiopalmarer Zugang. Osteosynthese der reponierten Fragmente am distalen Radius unter Verwendung winkelstabiler Plattensysteme.Weiterbehandlung2 Wochen dorsale Gipsschiene bis zur Wundheilung. Aktive Mobilisierung der Finger ab dem 1. postoperativen Tag mit dem Ziel des kompletten Faustschlusses und der kompletten Fingerstreckung. Bei ausgeprägter Trümmerzone wird das Handgelenk 4 Wochen in der Gipsschiene immobilisiert.Ergebnisse62 Patienten (Durchschnittsalter 55 Jahre) wurden nach diesem Prinzip operiert und im Mittel 11 Monate (6–23 Monate) postoperativ nachuntersucht.Die Bewegungsausmaße waren im Schnitt um 19% bei Extension/ Flexion, um 13% bei Radial-/Ulnarduktion und um 10% bei Prona-tion/Supination im Vergleich zur Gegenseite vermindert, entsprechend einer nur geringen Funktionseinschränkung. Dies spiegelt sich in einem durchschnittlichen DASH-Score von 19 Punkten wider, wobei dieser Wert entsprechend der Spannbreite von 0 (keine Einschränkung) bis 100 (maximale Einschränkung) ein gutes Ergebnis belegt.Ein Schwerpunkt der Nachuntersuchung wurde auf die radiologische Kontrolle gelegt. In allen Fällen konnte eine anatomische Wiederherstellung der Radiusgelenkfläche erreicht werden. Ein bedeutsamer sekundärer Korrekturverlust war nicht zu beobachten, ebenso wenig eine sekundäre Schraubendislokation. Bei allen Patienten kam es ohne Spongiosaplastik zu einer Knochenneubildung in den Stauchungszonen.AbstractObjectiveAnatomic reduction and permanent maintenance of reduction thanks to a fixed angle device placed on the palmar aspect of the distal radius permitting early exercises. Restitution of form and function of the wrist.IndicationsDisplaced unstable fractures of the distal radius.ContraindicationsRadial fractures in children and adolescents.Surgical TechniqueRadiopalmar approach. Internal fixation of the reduced fragments with a fixed angle device system.Postoperative ManagementPosterior slab immobilization for 2 weeks; active mobilization of fingers starting on day 1 with the goal to be able to make a fist and to completely extend the fingers. In case of severely comminuted fractures slab immobilization for 4 weeks.Results62 patients (average age 55 years) were treated by this method and underwent retrospective evaluation with mean follow-up of 11 months (6–23 months).Range of motion decreased on average with 19% for extension/flexion, 13% for radial abduction/ulnar adduction, and 10% for pronation/supination compared to the opposite hand. This corresponds to a negligible loss of function. The mean value of the DASH score reached 19 points (minimum 0 points = no limitation, 100 points = maximal limitation), representing a good result.The emphasis of this study was put on the radiologic follow-up; neither relevant secondary loss of correction nor relevant loss of length of the radius were seen. Furthermore, no screw displacement occurred. In the comminuted area endosteal bone formation could be observed, even though no cancellous bone grafting was performed.