Hiroto Egawa

Impact of transjugular intrahepatic portosystemic shunt on orthotopic liver transplantation

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) is being increasingly utilized prior to liver transplantation for portal hypertensive bleeding refractory to sclerotherapy or as initial management of variceal bleeding. The impact of TIPS on subsequent orthotopic liver transplantation (OLT) is uncertain. The purpose of this study was to analyze the effect of TIPS on OLT in terms of operative transfusion requirements, operative time, length of hospital stay, and graft and patient survival. The results in 17 patients undergoing TIPS for control of initial or recurrent variceal bleeding prior to OLT between June 1991 and December 1992 were compared to two other groups undergoing transplantation: 32 control patients with a history of variceal bleeding not treated by TIPS and 11 patients with a previous surgical portosystemic shunt. Compared with control and surgical shunt patients, patients who underwent TIPS had less transfusion requirement for packed red blood cells and fresh frozen plasma during OLT. The operative time and hospital stay of the TIPS patients were slightly, but not significantly, less. In contrast to patients having TIPS, the patients with a history of a previous surgical shunt had an increased requirement for packed red blood cells, longer operative time, and longer stay in the intensive care unit and hospital. Two patients had recurrent variceal bleeding after TIPS; one patient was found to have an occluded stent, and the other patient (with a patent stent) responded to sclerotherapy. Of the 14 patients with ascites, 8 patients improved and 6 patients had complete resolution after TIPS. There were no major complications related to TIPS, although 3 patients had new or recurrent hepatic encephalopathy that was easily manageable. Thus the preoperative performance of TIPS is associated with less operative transfusion requirement during OLT, presumably secondary to a reduction in portal hypertension. TIPS is preferred to surgical shunt for pretransplant refractory variceal bleeding, as the latter is associated not only with significant morbidity and mortality but also increased transfusion requirements and prolonged operative time and hospital stay.RésuméLe shunt portocave (PC) intrahépatique par voie transjugulaire (TIPS) est utilisé de plus en plus souvent, avant la transplantation hépatique, en cas dhémorragie par rupture de varices oesophagiennes nétant pas contrôlée par la sclérothérapie ou parfois comme traitement initial. Linfluence du TIPS sur la transplantation hépatique orthotopique (THO) ultérieure nest pas connue. Nous avons analysé leffet du TIPS sur la THO en termes de nécessité et de quantité de transfusion sanguine, la durée dintervention, la durée de séjour hospitalier, la survie du patient et du greffon. Entre Juin 1991 et Décembre 1992, 17 patients ayant eu un TIPS ont été comparés à deux autres groupes de patients ayant eu une transplantation: 32 patient sans avoir un TIPS au préalable, et 11 patients ayant eu un shunt PC chirurgical. Comparés aux patients contrôles et aux patients ayant eu un shunt PC chirurgical, les patients ayant eu un TIPS ont eu moins besoin de culots globulaires et de plasma frais pendant la THO. Les durées dopération et dhospitalisation des patients ayant eu un TIPS étaient moindres mais pas de façon significative. Comparés aux patients ayant eu un TIPS, les patients ayant eu un shunt PC chirurgical ont eu besoin de plus de transfusions (culots globulaires), et leur durée dintervention et de séjour en soins intensifs et à lhôpital étaient plus longues. Deux patients ont eu une récidive hémorragique après TIPS: lun avait une occlusion du shunt, lautre a répondu de façon satisfaisante par sclérothérapie. Des 14 patients ayant une ascite, huit se sont améliorés et six ont eu une résolution complète après TIPS. Il ny avait eu aucune complication majeure en rapport avec la pose du TIPS. Trois patients ont eu une encéphalopathie nouvelle ou récidivante facilement contrôlable. En résumé, la pose du TIPS préopératoire est associé avec moins de transfusion pendant la THO, peut-être par réduction de lhypertension portale. Le TIPS doit être préféré aux shunts chirurgicaux pour les candidats à la THO ayant saigné de varices oesophagiennes non contrôlés par sclérothérapie car cette dernièrc modalité est associée avec une plus grand mortalité, morbidité et des besoins de transfusions, une durée dopération et dhospitalisation plus élevées.ResumenEl shunt portosistémico intrahepático transyugular (TIPS) es de utilización creciente con anterioridad al trasplante hepático en pacientes con sangrado por hipertensión portal refractario a la escleroterapia, o como modalidad inicial de manejo en la hemorragia varicosa. El impacto del TIPS sobre un subsiguiente trasplante ortotópico de hígado (TOH) es todavía incierto. El propósito del presente estudio fue analizar el efecto del TIPS sobre el TOH en términos de los requerimientos operatorios de transfusión, el tiempo operatorio, la duración de la hospitalización y la sobrevida tanto del trasplante como del paciente. Los resultados en 17 pacientes sometidos a TIPS para el control de sangrado varicoso inicial o recurrente antes de TOH en el período junio 1991 a diciembre 1992 fueron comparados con otros dos Grupos sometidos a trasplante: 32 pacientes control con historia de hemorragia varicosa no tratada por medio de TIPS y 11 pacientes que habían recibido previamente un shunt portosistémico. En comparación con los pacientes del Grupo control y del Grupo quirúrgico, los pacientes sometidos a TIPS exhibieron menores requerimientos operatorios de transfusión de glóbulos rojos y plasma fresco congelado en el curso del TOH. El tiempo operatorio y la duración de la hospitalización en los pacientes con TIPS fueron ligeramente más cortos, aunque no en forma significativa. En contraste con los pacientes sometidos a TIPS, aquellos con historia de shunt quirúrgico previo, exhibieron un requerimiento mayor de glóbulos rojos y un timepo operatorio más prolongado, así como una más prolongada estancia tanto en la unidad de cuidado intensivo como en el hospital. Dos pacientes presentaron hemorragia varicosa recurrente luego de TIPS: un paciente desarrolló trombosis de la prótesis y el otro, con la prótesis permeable, respondió a la escleroterapia. De los 14 pacientes con ascitis, 8 mejoraron y 6 presentaron resolución completa luego del TIPS. No se registraron complicaciones mayores relacionadas con el TIPS, aunque 3 pacientes exhibieron encefalopatía hepática nueva o recurrente que fue facilmente manejable. En RESUMEN, la realización preoperatoria de TIPS se asocia con menos requerimientos transfusionales en el curso del TOH, presumiblemente como resultado de la reducción de la hipertensión portal. El TIPS es preferible al shunt quirúrgico en el tratamiento de la hemorragia varicosa refractaria pretrasplante, puesto que el shunt se asocia con significativas morbilidad y mortalidad y también con mayores requerimientos transfusionales y más prolongados tiempo operatorio y estancia hospitalaria.