Ignacio Anguera

Evolución hospitalaria y pronóstico actual de la angina inestable

Introduccion y objetivos El pronostico de los pacientes con angina inestable ha mejorado en los ultimos anos, lo que ha conducido a una progresiva reduccion de la estancia y el tratamiento hospitalarios. El objetivo de este estudio fue conocer el pronostico actual de la angina inestable en una poblacion no seleccionada seguida durante un periodo de 3 meses. Pacientes y metodos Se estudiaron 478 pacientes consecutivos con angina inestable, que fueron tratados siguiendo una pauta de tratamiento guiada por los sintomas y los resultados de una prueba de esfuerzo o de estres farmacologico realizada antes del alta. Resultados La edad media fue de 66 ± 11 anos, un 30% eran mujeres, un 35% tenian antecedentes de infarto, un 61% presentaban cambios isquemicos en el ECG de ingreso y un 16% tuvieron elevacion de las CK-MB. Se practico un ecocardiograma al 80% de los pacientes, prueba de esfuerzo al 62% y coronariografia al 51%, siendo revascularizados el 27%. Durante la hospitalizacion, la incidencia de mortalidad o infarto, angina refractaria o complicaciones isquemicas fue del 3,6%, 11% y 13%, respectivamente. Despues del alta, la incidencia de estas complicaciones fue del 3,3%, 9% y 10% (NS respecto a la fase hospitalaria). Globalmente, desde el ingreso hasta los 3 meses de seguimiento un 4,2% de los pacientes fallecieron, un 7% fallecieron o tuvieron un infarto, un 20% presento angina refractaria y un 26% tuvo alguna complicacion isquemica. Conclusiones El pronostico actual de la angina inestable durante la fase hospitalaria es relativamente bueno. Sin embargo, los pacientes dados de alta una vez estabilizados presentan una elevada incidencia de complicaciones isquemicas durante los primeros 3 meses de seguimiento, similar a la presentada durante la fase aguda por todos los pacientes.

Bases anatomopatológicas de la disfunción ventricular latente en diabéticos insulinodependientes

Introduccion y objetivos La historia natural dela miocardiopatia diabetica no esta bien definida,debido principalmente a la comun asociacion conenfermedad coronaria e hipertension arterial. Dadoque estas dos entidades son infrecuentes en los pacientesjovenes, estos constituyen un modelo adecuadopara el estudio de la miocardiopatia diabeticaen sus fases incipientes. Pacientes y metodos Se estudiaron 33 pacientesafectados de diabetes mellitus tipo I sin antecedentesde hipertension arterial ni enfermedad coronaria.Su edad media era de 28 ± 8 anos (rango, 18-46anos) y 14 eran varones. Resultados En el ecocardiograma se observo unventriculo izquierdo de tamano normal y sin anomaliasde la motilidad segmentaria, excepto en uncaso. En la ventriculografia isotopica se detectouna fraccion de eyeccion basal del 56,5 ± 6,6% queaumento al 63 ± 7,4% (p Conclusiones La disfuncion ventricular latentees un hallazgo frecuente en los pacientes diabeticosjovenes asintomaticos, y esta no es secundaria aaterosclerosis coronaria ni a enfermedad de pequenovaso. En este grupo de pacientes las anomaliashistologicas son constantes y se manifiestan por fibrosisintersticial, hipertrofia celular, miocitolisis ydepositos lipidicos.

Deterioro hemodinámico en pacientes sometidos a ablación del nodo auriculoventricular

Introduccion La ablacion con radiofrecuencia del nodo auriculoventricular ha emergido como una alternativa valida en el tratamiento de la fibrilacion auricular refractaria al tratamiento antiarritmico, habiendose demostrado ampliamente sus efectos beneficiosos. Hemos tratado a un subgrupo de pacientes que presentaron un deterioro hemodinamico despues de la ablacion, en relacion con un aumento del grado de insuficiencia mitral. Pacientes y metodos Hemos evaluado a 256 pacientes consecutivos remitidos para ablacion del nodo auriculoventricular e implantacion de marcapasos definitivo por fibrilacion auricular refractaria. Dado que observamos que el deterioro hemodinamico se dio solamente en pacientes con insuficiencia mitral previa a la ablacion comparamos retrospectivamente las caracteristicas clinicas, electrofisiologicas y ecocardiograficas de los pacientes con insuficiencia mitral previa y deterioro hemodinamico (grupo A, n = 14) y los pacientes sin deterioro hemodinamico (grupo B, n = 11). Resultados La duracion del procedimiento, la tecnica y el numero de aplicaciones durante la ablacion fueron similares en ambos grupos. El grado de insuficiencia mitral valorado de 1 (minima) a 4 (severa) era similar en ambos grupos antes de la ablacion (1,15 ± 1,05 frente a 1,11 ± 0,97). Los pacientes del grupo A presentaron un deterioro hemodinamico en forma de edema agudo de pulmon (3 pacientes) o insuficiencia cardiaca congestiva (11 pacientes) una media de 6 semanas despues de la ablacion. En todos ellos se aprecio un empeoramiento del grado de insuficiencia mitral (1,15 ± 1,05 frente a 2,90 ± 1,15; p Conclusion La ablacion con radiofrecuencia del nodo auriculoventricular junto a la implantacion de un marcapasos se acompana generalmente de una mejoria clinica notable; sin embargo, en un subgrupo de pacientes esta provoca un deterioro hemodinamico con empeoramiento de una insuficiencia mitral previa.

Mejoría del tratamiento del infarto agudo de miocardio mediante la creación de una unidad de trombólisis en el servicio de cardiología

Introduccion y objetivos La escasa disponibilidad de camas libres en la unidad coronaria y el retraso intrahospitalario en la administracion de fibrinoliticos son dos de las limitaciones mas importantes para el tratamiento adecuado de los pacientes con infarto agudo de miocardio. A pesar de que en muchos centros la trombolisis se realiza en los servicios de urgencias, el retraso intrahospitalario continua siendo elevado. Nuestro objetivo fue estudiar si la creacion de una unidad de trombolisis permitiria mejorar el tratamiento de los pacientes y reducir este retraso. Metodos Se creo una unidad de trombolisis en el servicio de cardiologia, atendida por el personal de la unidad coronaria, para tratar a los pacientes con infarto agudo de miocardio que no pudiesen ingresar directamente en dicha unidad por falta de camas disponibles. Se compararon los tiempos de retraso entre los pacientes tratados en ambas unidades. Resultados Se incluyeron 225 pacientes con infarto agudo de miocardio y elevacion del segmento ST: 86 (38%) ingresaron en la unidad de trombolisis y 139 (62%) directamente en la unidad coronaria. No hubo diferencias significativas en cuanto a las caracteristicas basales de la poblacion de ambos grupos ni en la demora prehospitalaria. Sin embargo, el retraso intrahospitalario en la administracion del farmaco fue de 59 min en la unidad de trombolisis, frente a 70 min en la unidad coronaria (p Conclusiones El retraso intrahospitalario en la trombolisis continua siendo elevado. La creacion de una unidad de trombolisis en el servicio de cardiologia reduce este retraso y permite que los pacientes con infarto agudo de miocardio puedan ser tratados como minimo igual que en la unidad coronaria, independientemente de la disponibilidad de camas en dicha unidad.

Pacientes con cardiopatía estructural, síncope de etiología desconocida y arritmias ventriculares inducibles tratados con desfibrilador implantable

Objetivos. Este estudio evalua la hipotesis que en pacientes con sincope de origen no conocido y anomalias cardiacas, las arritmias ventriculares inducibles son arritmias especificas y, por tanto, podrian ser tratadas apropiadamente. Antecedentes. El sincope es una entidad clinica frecuente. La evolucion y tratamiento de pacientes con sincope y anomalias cardiacas sin una clara etiologia no han sido bien definidos. Muchos pacientes tienen en su evaluacion un estudio electrofisiologico. En estas evaluaciones se encuentran anormalidades del nodo sinusal, prolongacion de los tiempos de conduccion o arritmias inducibles y, usualmente, se asume que esta es la causa del sincope y, segun ello, estos pacientes son tratados. Sin embargo, que las taquiarritmias sean la verdadera causa del sincope y que el tratamiento de estas taquiarritmias puede prevenir la recurrencia del sin

Seguimiento a largo plazo de pacientes con la forma permanente de taquicardia recíproca de la unión tipo Coumel tratados mediante ablación con radiofrecuencia

Objetivos En este estudio evaluamos la eficacia y la seguridad de la ablacion con radiofrecuencia en pacientes con la forma permanente de taquicardia reciproca de la union utilizando una via de conduccion lenta o de tipo Coumel, en un seguimiento a largo plazo y determinamos la probable recuperacion de la funcion ventricular despues del procedimiento. Antecedentes La taquicardia reciproca de la union es una forma poco comun de taquicardia reciproca, muchas veces incesante y usualmente refractaria a la terapia farmacologica. Se caracteriza por tener un intervalo RP > PR y por ondas «p» de polaridad negativa en las derivaciones II-III y aVF y V4-V6. La conduccion retrograda se realiza a traves de una via accesoria con conduccion lenta y decremental. La localizacion de esta via accesoria es en general posteroseptal derecha, aunque tambien se han comunicado otras localizaciones de la via accesoria. Se ha descrito que la presencia de taquicardia incesante puede desencadenar la denominada taquicardiomiopatia con severa disfuncion ventricular izquierda. Pacientes y metodos Este estudio incluyo a 24 pacientes (9 varones y 15 mujeres), con una edad media de 44 ± 22 anos, con un diagnostico de la forma permanente de taquicardia reciproca de la union confirmada por el estudio electrofisiologico. Seis pacientes tenian deterioro de su funcion ventricular. La radiofrecuencia fue aplicada en el lugar de activacion auricular retrograda mas precoz durante la taquicardia (n = 22) o durante la estimulacion ventricular (n = 2). A todos los pacientes se le hizo seguimiento clinico y electrocardiografico, ademas de ecocardiograma bidimensional en los que presentaron disfuncion ventricular. Resultados Se realizaron ablaciones en 24 vias accesorias con estas caracteristicas. El sitio de activacion auricular retrograda mas precoz fue posteroseptal derecho en 22 pacientes (92%), medioseptal derecho en 1 (4%) y posterolateral derecho en 1 (4%). Se realizaron ablaciones con exito en 23 vias accesorias con una media de 5 ± 3 (mediana, 4) aplicaciones de radiofrecuencia, de 48 ± 13 s de duracion. En la unica via de localizacion medioseptal no se logro realizar la ablacion. En un seguimiento medio de 21 ± 16 meses (mediana, 15; rango, 2-64 meses), 22 pacientes permanecen asintomaticos. Se observo recurrencia en 4 pacientes (durante el primer mes en tres y al segundo mes en uno), a dos de ellos se realizo la ablacion de forma efectiva en un segundo procedimiento, un paciente necesito un tercer procedimiento y el cuarto paciente necesito 4 sesiones de ablacion. Todos los pacientes con funcion ventricular deteriorada tuvieron una clara mejoria en el seguimiento postablacion. La funcion ventricular media preablacion de los 6 pacientes con taquicardiomiopatia fue del 28 ± 6% (mediana, 27) y postablacion del 51 ± 16% (mediana, 47; p Conclusiones Este estudio confirma que la ablacion mediante cateter con radiofrecuencia es una terapia util y segura en los pacientes con taquicardia reciproca de la union. Debido a la usual refractariedad de esta arritmia a los farmacos antiarritmicos, el procedimiento deberia ser considerado como la primera opcion en el tratamiento de estos pacientes. La mayoria de las vias accesorias en este grupo de pacientes con taquicardia reciproca de la union estan localizadas en la zona posteroseptal derecha. La mejoria en la disfuncion ventricular es la regla despues de la ablacion efectiva de la via accesoria.

Ablación por radiofrecuencia de múltiples vías accesorias auriculoventriculares en un paciente con fibrilación auricular sincopal y presencia de fibras fascículo-ventriculares

Las vias accesorias multiples en pacientes con sindrome de Wolff-Parkinson-White son infrecuentes, y presentan un riesgo aumentado de fibrilacion ventricular. Describimos un caso excepcional de un paciente portador de 4 vias accesorias auriculoventriculares asociadas a fibras fasciculo-ventriculares en quien realizamos ablacion por radiofrecuencia. Un paciente varon de 20 anos de edad presento un sincope, por lo que fue ingresado en urgencias. En el electrocardiograma se detecto fibrilacion auricular conduciendo con preexcitacion a frecuencias superiores de 300 lat/min. El estudio electrofisiologico puso de manifiesto 4 vias accesorias abiertas (lateral izquierda, posteroseptal derecha, medioseptal derecha y posterolateral derecha), que fueron tratadas mediante ablacion con exito. Posteriormente a la ablacion de las 4 vias, persiste aspecto de preexcitacion con intervalo HV corto, pero la estimulacion auricular presenta conduccion decremental sin modificacion del intervalo HV, lo que sugiere la presencia de fibras fasciculo-ventriculares. El presente caso clinico demuestra la complejidad del sindrome de Wolff-Parkinson-White y la seguridad y eficacia de la ablacion por radiofrecuencia en pacientes portadores de vias accesorias multiples.

Seguimiento a largo plazo de pacientes con taquicardia por reentrada nodal a quienes se les realizó una ablación por radiofrecuencia

Introduccion El proposito de este estudio es describir los resultados del seguimiento a largo plazo (minimo 3 anos) de pacientes con taquicardia por reentrada nodal del tipo comun, a los que realizamos una ablacion por radiofrecuencia. Pacientes y metodos Incluimos a 60 pacientes consecutivos con una edad media de 56 ± 16 anos (rango, 14-83 anos), de los cuales 16 eran varones y 44 mujeres, a quienes se les realizo una ablacion por radiofrecuencia de la via lenta nodal (n = 51,grupo A) y de la via rapida nodal (n = 9, grupo B), entre enero de 1992 y marzo de 1994. A todos se les realizo un seguimiento clinico y electrocardiografico al termino de 1, 3, 6 y 12 meses de la ablacion y en el momento de concluir el seguimiento enabril de 1997. Resultados Durante un periodo de seguimiento medio de 48 ± 7 meses (rango, 38-63 meses), el total de los pacientes evaluados permanecen asintomaticos. Hubo 8 recurrencias que se presentaron en un tiempo medio de 1 ± 2 meses (rango, 0,5- 7 meses) despues del primer procedimiento de ablacion. En todas ellas se realizo una segunda ablacion efectiva. El intervalo PR preablacion, a los 12 meses y en abril de 1997, fue de 122 ± 11, de 124 ± 13 y de 124 ± 15 ms, respectivamente, en el grupo A. El intervalo PR preablacion, a los 12 meses y en abril de 1997, fue de 130 ± 24, de 200 ± 12 y 200 ± 24 ms, respectivamente, en el grupo B. No se observaron trastornos graves de la conduccion auriculoventricular en ningun paciente. En un paciente se produjo un nuevo bloqueo completo de la rama izquierda y 4 pacientes fallecieron por causas extracardiacas. Conclusiones En los pacientes con taquicardia por reentrada nodal, la ablacion por radiofrecuencia es una terapia segura y eficaz, con buenos resultados iniciales que se mantienen en el seguimiento, con un bajo indice de recurrencias y sin complicaciones agudas y a largo plazo.

Implantable Cardioverter-defibrillator Therapy for Hypertrophic Cardiomyopathy: Usefulness in Primary and Secondary Prevention.

INTRODUCTION AND OBJECTIVES Hypertrophic cardiomyopathy is a frequent cause of sudden death. Clinical practice guidelines indicate defibrillator implantation for primary prevention in patients with 1 or more risk factors and for secondary prevention in patients with a history of aborted sudden death or sustained ventricular arrhythmias. The aim of the present study was to analyze the follow-up of patients who received an implantable defibrillator following the current guidelines in nonreferral centers for this disease. METHODS This retrospective observational study included all patients who underwent defibrillator implantation between January 1996 and December 2012 in 3 centers in the province of Barcelona. RESULTS The study included 69 patients (mean age [standard deviation], 44.8 [17] years; 79.3% men), 48 in primary prevention and 21 in secondary prevention. The mean number of risk factors per patient was 1.8 in the primary prevention group and 0.5 in the secondary prevention group (P=.029). The median follow-up duration was 40.5 months. The appropriate therapy rate was 32.7/100 patient-years in secondary prevention and 1.7/100 patient-years in primary prevention (P<.001). Overall mortality was 10.1%. Implant-related complications were experienced by 8.7% of patients, and 13% had inappropriate defibrillator discharges. CONCLUSIONS In patients with a defibrillator for primary prevention, the appropriate therapy rate is extremely low, indicating the low predictive power of the current risk stratification criteria.