Ingo Wilhelm Husstedt

CSF Penetration by Antiretroviral Drugs

Severe HIV-associated neurocognitive disorders (HAND), such as HIV-associated dementia, and opportunistic CNS infections are now rare complications of HIV infection due to comprehensive highly active antiretroviral therapy (HAART). By contrast, mild to moderate neurocognitive disorders remain prevalent, despite good viral control in peripheral compartments. HIV infection seems to provoke chronic CNS injury that may evade systemic HAART. Penetration of antiretroviral drugs across the blood–brain barrier might be crucial for the treatment of HAND. This review identifies and evaluates the available clinical evidence on CSF penetration properties of antiretroviral drugs, addressing methodological issues and discussing the clinical relevance of drug concentration assessment. Although a substantial number of studies examined CSF concentrations of antiretroviral drugs, there is a need for adequate, well designed trials to provide more valid drug distribution profiles. Neuropsychological benefits and neurotoxicity of potentially CNS-active drugs require further investigation before penetration characteristics will regularly influence therapeutic strategies and outcome.

Cervical intramedullar schistosomiasis as a rare cause of acute tetraparesis

INTRODUCTIONnThe trematode infection schistosomiasis affects at least 200 million people in endemic areas. Granulomas cause the typical manifestations of urogenital, intestinal and hepatolienal schistosomiasis. Involvement of other organs especially the central nervous system (CNS) is uncommon.nnnCASE REPORTnWe describe a 40-year old male with a history of repeated contact with schistosome contaminated water. After having suffered from flu-like symptoms with fever and arthralgias, he first presented with a polyradiculopathy of unknown origin. Then 4 weeks later an acute tetraparesis occurred. Spinal magnetic resonance imaging (MRI) revealed a spinal stenosis and query medullary hyperintensities at C6-C8 without contrast-enhancement. Serologic testing was positive for schistosomiasis. The intraoperative appearance at decompressive laminectomy revealed a myelitic form of schistosomiasis. Under therapy with praziquantel, initially high dose cortisone and intensive physiotherapy, symptoms slowly improved over months. On follow-up 1 year later, the patient presented with a spastic distally marked tetraparesis and sensory impairment from C6 downwards.nnnCONCLUSIONnCervical intramedullar schistosomiasis is a rare cause of acute tetra- or para-paresis in patients, who have had contact with schistosomes. Early diagnosis is essential because of the excellent prognosis with specific therapy.

Paraneoplastic subacute cerebellar degeneration in Hodgkin's disease: Report of three cases and review of the literature

12 cases of paraneoplastic cerebellar degeneration with Hodgkins disease have so far been reported. Three additional patients (Stage II-IA/IIA/IIIB) are presented. Although CT and MR-imaging (MRI) revealed a marked cortical atrophy of the cerebellum, there was no evidence of direct brain involvement. After irradiation and chemotherapy all patients showed a complete remission. There was no evidence of primary disease after an observation period of 3/2/5 years. Cerebellar symptoms also showed a partial remission. As compared to the literature, our treatment appears to be more favorable, probably due to the fact, that therapy was more aggressive than usual.

Cidofovir (Vistide®) in der Therapie der Progressiven multifokalen Leukoenzephalopathie (PML) bei AIDS Literaturübersicht und Beschreibung zweier Fälle

ZusammenfassungDie Progressive Multifokale Leukoenzephalopathie (PML), eine durch das JC-Virus hervorgerufene Enzephalitis, tritt bei etwa 4%–5% aller HIV-1-infizierten Personen auf und hat mit einer mittleren postdiagnostischen Überlebenszeit von 3 bis 6 Monaten eine äußerst schlechte Prognose. Bis heute existiert keine effektive Therapie der PML, Therapieversuche an kleineren Kollektiven mit a-Interferon, Didanosin und Arabinosid hatten nur wenig Erfolg. In einer kontrollierten Studie mit Cytarabin konnte keine Wirksamkeit dieses Medikamentes gegen die PML beobachtet werden. Erste Einzelfallbeschreibungen über eine Therapie der PML mit Cidofovir (Vistide®), einem für die Zytomegalie-Retinitis bei AIDS-Patienten ohne renale Dysfunktion zugelassenen Nukleotid-Analogon, zeigten positive Ergebnisse. Wir berichten über zwei weitere Fälle der Behandlung einer AIDS-assoziierten PML mit Cidofovir. Von 22 in der Literatur beschriebenen Fällen einer Behandlung der AIDS-assoziierten PML mit Cidofovir – einschließlich der beiden hier beschriebenen Fälle – haben sich 16 Patienten unter der Therapie gebessert, 2 Patienten zeigten eine stabile Symptomatik und nur 4 Patienten verschlechterten sich weiterhin fulminant. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, daß Cidofovir einen antiviralen Effekt auch auf das JC-Virus ausübt, der in der Therapie der PML bei Patienten mit AIDS genutzt werden sollte, da bisher kaum therapeutische Alternativen bestehen. Ob andere Faktoren für die klinische Verbesserung der 16 bisher beschriebenen Fälle unter einer Therapie mit Cidofovir mitverantwortlich sind oder ob die klinische Verbesserung ein alleiniger Effekt der Therapie mit Cidofovir ist, muß letztlich offen bleiben und in einer randomisierten, kontrollierten Studie mit großer Patientenzahl geklärt werden.SummaryThe progressive multifocal leukoencephalopathy (PML), a complication of the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) in 4%–5% of all cases, is an encephalitis caused by the JC papovavirus. The prognosis is very poor with a mean survival time after diagnosis of 3 to 6 months. No effective therapy is known to date. Therapeutic trials in small groups of patients with a-interferon, didanosine, and arabinoside were of minor success. A controlled study with cytarabine did not show any efficacy. Single case reports on a therapy with cidofovir (Vistide®), an approved nucleotide-analogone in the therapy of cytomegalovirus-retinitis in AIDS-patients without renal dysfunction, showed positive results. We describe 2 more cases of a therapy of cidofovir in AIDS-associated PML. Out of 22 cases described in the literature, including these 2 cases, with a therapy of cidofovir in AIDS-associated PML, 16 patients improved under therapy, 2 remained stable, and only 4 patients still worsened fulminantly. These results indicate an additive antiviral effect of cidofovir against JC-virus. This may be used in the therapy of PML in AIDS-patients because no alternative antiviral therapy of PML is available at present. The efficacy of cidofovir for the therapy of PML is suggested by case reports. The exact mechanisms leading to an improvement under a therapy with cidofovir in the 16 cases described so far should be evaluated in a randomised, controlled study with an adequate size of cohorts.

Psychosoziale Beeinträchtigung durch chronische Kopfschmerzen Evaluation des Inventars zur Beeinträchtigung durch Kopfschmerzen (IBK)

ZusammenfassungChronische primäre Kopfschmerzen beeinträchtigen die Lebensqualität der Betroffenen wesentlich. Bislang ist diese Beeinträchtigung durch allgemein schmerzbezogene Instrumente erfaßt worden, während kopfschmerzspezifische Instrumente zur Erfassung der akuten Beeinträchtigung der Lebensqualität für den deutschsprachigen Raum bislang nicht vorliegen. Im amerikanischen Raum ist ein Headache Disability Inventory (HDI) evaluiert worden, der in der hier vorgelegten Studie als Grundlage zur Entwicklung eines eigenständigen deutschsprachigen „Inventar zur Beeinträchtigung durch Kopfschmerzen” (IBK) dient. Anhand von 94 konsekutiven Patienten mit primären Kopfschmerzen (59 weiblich, 35 männlich; mittleres Alter 40±12 Jahre) ist der FBK hinsichtlich der Testgütekriterien untersucht worden. Dabei zeigte sich ein hoher Wert für Cronbachs Alpha (a=0,90). Die Test-Retest-Reliabiliät nach 3 Monaten war ebenfalls hoch (r=0,87). Eine Untergliederung des FBK in Subskalen für die emotionale und funktionale Beeinträchtigung ergab ähnlich hohe Werte für die interne Konsistenz und die Test-Retest-Reliabilität dieser Subskalen. Die Scorewerte der einzelnen Kopfschmerzdiagnosen unterschieden sich nicht signifikant voneinander, jedoch zeigte der Clusterkopfschmerz im Vergleich zur Migräne in post-hoc-Analysen eine signifikant größere Beeinträchtigung in der Gesamtskala und in den Subskalen. Der Scorewert des IBK korrelierte signifikant mit den Kopfschmerztagen pro Monat (r=0,41; p<0,0003), jedoch nicht mit der Erkrankungsdauer und anderen demographischen Größen. Mit dem IBK liegt erstmals ein deutschsprachiges kopfschmerzspezifisches Instrument zur Erfassung der Lebensqualität vor, es eignet sich sowohl im klinischen Alltag zur Erhebung eines Eingangsstatus und zur Kontrolle des Therapieerfolgs als auch für wissenschaftliche Fragestellungen.SummaryChronic primary headache has a considerable impact on the quality of life. To date, this impact has been evaluated by measurements of the general pain specific impairment of the quality of life. Headache specific measurements of quality of life or of disability caused by the headache are still missing for the German language. In America, a headache specific questionnaire, the „Headache Disability Inventory” (HDI), has been evaluated which is used in the presented study to create a German version, the „Inventar zur Beeinträchtigung durch Kopfschmerzen” (IBK). 94 consecutive patients with a primary headache disorder (59 female, 35 male; mean age 40±12 years) were examined. Cronbach’s alpha was a=0.90, the test-retest-reliability after three months was r=0.87. An analysis of subscales for emotional and functional disability showed similar values for the internal consistency and the test-retest-reliability of these subscales. The scores of the different headache types did not differ significantly. In post-hoc-analyses, however, cluster headache showed higher disability scores than migraine both in the total scale and in the subscales. The total score of the IBK was significantly correlated with the number of headache days per month (r=0.41; p<0.0003) but not with the duration of disease or other demographic parameters. The IBK is the first German headache specific measurement of certain aspects of the quality of life in chronic headache patients. It can be used in clinical settings to evaluate the current state of the patient or to monitor treatment and it can be used for scientific studies.

Requirements for an interdisciplinary lecture on pain. Results from a survey of medical students

ZusammenfassungHintergrundSchmerztherapie ist auch nach der Neufassung der Approbationsordnung kein curricular verankerter Lehrgegenstand im Medizinstudium in Deutschland.MethodikZur Erfassung der Wünsche von Studierenden an eine fakultative Lehrveranstaltung in Schmerztherapie ist während 2 Semestern an der Medizinischen Fakultät der Universität Münster eine Befragung unter Studierenden durchgeführt worden, die freiwillig eine solche Lehrveranstaltung besuchen wollten.ErgebnisseDie Hauptinteressen richten sich auf die Vermittlung konkreter Schmerzsyndrome (Rücken-, Kopf-, Tumorschmerz), der Pharmakotherapie und der Struktur der schmerztherapeutischen Versorgung. Weibliche Studierende äußerten ein signifikant stärkeres Interesse an der Schmerztherapie für bestimmte Zielgruppen (Frauen, Kinder, alte Menschen, Menschen mit HIV-Infektion). Als wichtigste Bestandteile von Lehrveranstaltungen wurden Fallbeispiele und Patientenvorstellungen gewünscht.SchlussfolgerungDie Analyse der gegenwärtig vorgeschlagenen Curricula für eine universitäre Lehrveranstaltungen in Schmerztherapie ergibt, dass die Curricula der IASP und der EFIC zu umfangreich bzw. zu theoretisch orientiert sind. Das Curriculum der DGSS deckt sich weitgehend mit den Wünschen von Studierenden. Fakultative Lehrveranstaltungen zur Schmerztherapie sollten die ermittelten Wünsche der Studierenden in der Themenauswahl und in den didaktischen Methoden berücksichtigen.AbstractBackgroundPain therapy is not an obligatory subject of undergraduate medical education in Germany.MethodsIn order to evaluate the expectations of undergraduate medical students regarding pain therapy as a lecture, a questionnaire was distributed to students visiting a facultaty lecture on pain therapy.ResultsThe main topics voted by the students as very interesting to them were pain syndromes such as low back pain, headache, and cancer pain. Furthermore, pharmacotherapy and the structure of pain therapy units were voted as interesting. Female students were significantly more interested in pain problems of specific patient groups (women, children, older patients, HIV-infected patients). Case reports on paper or with patient presentations were regarded as the most important didactic elements of such lectures.ConclusionsAn analysis of the published undergraduate curricula in pain therapy revealed that the curriculum of the IASP and of the EFIC are too long and too theoretical, respectively. The curriculum of the DGSS meets many expectations of the students in this survey. Concepts of pain therapy education in undergraduate medical schools should consider the wishes of students regarding knowledge of pain syndromes and didactic methods.

Psychiatrische Akutsymptomatik als Erstmanifestation einer HIV-Infektion Differentialdiagnostische, therapeutische und medizinrechtliche Probleme

ZusammenfassungPsychiatrische Begleiterkrankungen sind bei HIV-infizierten und AIDS-kranken Patienten häufig. Die Differentialdiagnose umfasst psychoreaktive Störungen, psychiatrische Akutmanifestationen einer HIV-assoziierten Enzephalopathie und symptomatische Psychosen aufgrund sekundärer Neuromanifestationen wie opportunistischer ZNS-Infektionen oder intrazerebraler Lymphome. Eine differentialdiagnostische Einordnung akuter psychotischer Zustände und die Abgrenzung zu primär psychiatrischen Erkrankungen ist alleine aufgrund des klinisch-psychopathologischen Befundes nicht möglich. Zum Ausschluss sekundärer Neuromanifestationen, die die akuten Psychosen hervorrufen können, muss eine umgehende neuroradiologische Diagnostik (Kernspintomographie, Computertomographie) und Liquoranalyse durchgeführt werden. In diesen Notfallsituationen können sich gerade bei zwangsuntergebrachten Patienten erhebliche medizinrechtliche Probleme ergeben. Die speziellen medizinischen und juristischen Probleme werden anhand von Kasuistiken erläutert und Verfahrensvorschläge formuliert.SummaryThe prevalence of psychiatric symptoms and disorders in HIV-infected patients is high. The differential diagnosis includes psychoreactive disorders, acute psychiatric symptoms of an HIV-associated encephalopathy, and symptomatic psychotic illnesses due to secondary neurologic manifestations such as opportunistic central nervous infections and intracerebral lymphoma. Clinical aspects and psychopathological findings are not sufficient for differential diagnosis and identification of primarily psychiatric disorders. Secondary neurologic manifestations causing a symptomatic psychosis must be excluded as soon as possible by brain imaging (CT, MRI) and analysis of the cerebrospinal fluid. In emergency situations, however, German law imposes strict regulations, especially in the case of sectioned patients. These medical and medicolegal questions are illustrated by case reports and propositions for an effective strategy are made.

Liquorparameter in den verschiedenen Stadien der HIV-Infektion

ZusammenfassungBei bis zu 50% aller HIV-Infizierten wird das Nervensystem klinisch in den Krankheitsprozess einbezogen. Primäre und sekundäre Neuromanifestationen werden neuropathologisch sogar bei bis zu 90% aller Patienten gefunden. Es wird eine retrospektive Analyse der Liquor- und Serumparameter in verschiedenen Stadien von 238 HIV-Patienten beschrieben. Bei HIV-infizierten Patienten ohne opportunistische Infektionen zeigen sich eine Erhöhung der Immunglobuline und vermehrte oligoklonale Banden. In späteren Stadien der Infektion ist zudem das β2-Mikroglobulin als Marker der HIV-assoziierten Enzephalopathie erhöht. In einem Beobachtungszeitraum von einem Jahr ergab sich im Längsschnitt ein Anstieg des Gesamtproteins bei nicht antiretroviral behandelten Patienten. Bei Patienten mit neu aufgetretenen zentralen opportunistischen Infektionen finden sich im Liquor während der HIV-Infektion primär Veränderungen wie bei nicht HIV-Infizierten mit zerebralen Infektionen. Zur Diagnostik und Verlaufskontrolle von opportunistischen Infektionen ist die Liquoranalyse unerlässlich. SummaryIn up to 50% of all human immunodeficiency virus (HIV) patients, the nervous system is clinically involved. Primary or secondary manifestations of the nervous system have been found in even 90% by neuropathological investigations. We present a retrospective analysis of cerebrospinal fluid (CSF) and serum data of 238 HIV patients. Data of cross-sectional analysis in 208 patients and longitudinal analysis in 30 patients are given. In addition, the viral load in CSF and serum was determined in 29 patients. The HIV patients without opportunistic infections showed increased levels of immunoglobulins and more oligoclonal bands. In later stages of the infection, beta-2 microgobulin as a marker of HIV-associated encephalopathy was increased. In the longitudinal study with an observation period of 1xa0year, an increase could be observed in total CSF proteins of patients who did not receive antiretroviral treatment. In patients with new opportunistic infections of the central nervous system, similar changes in CSF parameters were noted as in comparison to patients not infected by HIV but with the same opportunistic infections. Analysis of CSF is mandatory for the diagnosis and control of opportunistic infections.

Progressive multifokale Leukoenzephalopathie im Verlauf der AIDS-Erkrankung Übersicht und retrospektive Analyse von 17 Patienten

ZusammenfassungEs werden retrospektiv der Krankheitsverlauf und die Therapie von 17 AIDS-Patienten mit progressiver multifokaler Leukoenzephalopathie (PML) analysiert und eine Zusammenfassung über die klinische Symptomatik und die Überlebenszeit gegeben. Die relative Häufigkeit der PML von AIDS-Patienten betrug 2,6%. Der Durchschnittswert der CD4-positiven Zellen lag bei 80,5±82,5/μl, nur bei einer Patientin lagen die CD4-positiven Zellen >200/μl und stiegen unter einer Dreifachkombination signifikant an, während die CD4-positiven Zellzahlen der anderen Patienten unter maximal einer Zweifachkombination nicht signifikant anstiegen. Die mittlere Überlebenszeit betrug 6,6 (1,5–20) Monate und war abhängig von der Zahl der CD4-positiven Zellen. Die Diagnose der PML kann als ausreichend sicher angesehen werden, wenn JC-Virus-DNA im Liquor nachweisbar ist, typische Veränderungen in der MRT gezeigt werden können und eine typische klinische Symptomatik vorliegt. Bis heute existiert keine etablierte effektive Therapie der PML. Einzelfallbeschreibungen über eine Therapie der PML mit Cidofovir zeigten, wie in einem der hier geschilderten Fälle, erste positive Ergebnisse.SummaryWe describe retrospectively the course of 17 AIDS patients with progressive multifocal leukoencephalopathy (PML) and give a review of their clinical symptoms and survival times. The relative frequency of PML in our cohort of AIDS patients was 2.6%. The mean of CD4-positive cells was 80.5±82.5/μl. CD4-positive cells were >200/μl only in one patient and increased significantly under a combination of three antiretroviral drugs whereas, with the other patients, CD4-positive cells did not increase with a maximum of two antiretroviral drugs. The mean survival time was 6.6 (1.5–20) months and correlated positively with the number of CD4-positive cells. The diagnosis of PML can be regarded as confirmed when JC-virus DNA is detectable in cerebrospinal fluid, typical changes can be seen in MRI and typical clinical symptoms occur.No effective therapy is known to date. Single case reports on therapy with cidofovir, as in one of the cases described here, showed positive results.

Acute systemic vanadate poisoning presenting as cerebrovascular ischemia with prolonged reversible neurological deficits (PRIND)

A 22-year-old woman is reported who attempted suicide by oral ingestion of approximately 10-15 g ammonium metavanadate (NH4VO3). A few hours later she developed gastrointestinal symptoms followed by a transient right sensomotor hemiparesis and aphasic disturbances. Brain MRI and SPECT with 99mTc-HMPAO revealed a lesion in the left parietal cortex. Plasmapheresis, ascorbic acid and desferoxamine led to a complete clinical recovery within a few days.