Isabelle Mahé

Management of atrial fibrillation

#### Summary pointsnnAtrial fibrillation is the commonest sustained arrhythmia encountered in clinical practice. Its prevalence increases with age, rising from 0.7% in people aged 55-59 years to 18% in those older than 85 years.1 Consequently, the public health burden associated with atrial fibrillation is increasing.w1 The therapeutics of atrial fibrillation is evolving. In recent years, publication of several randomised controlled trials and meta-analyses have improved our understanding of the advantages and inconveniences of rate and rhythm control strategies, and effective, new non-pharmacological treatments have been introduced. New antiarrhythmic and anticoagulant drugs are expected in the near future.nnAtrial fibrillation is characterised by a chaotic electrical activity in the atria that induces an irregular and usually rapid contraction of the ventricles (figure 1⇓). Patients may be asymptomatic; may have mild symptoms, …

D-dimer: a characteristic of the coagulation state of each patient with chronic atrial fibrillation

BACKGROUND AND OBJECTIVEnIt is accepted that patients with atrial fibrillation (AF) are characterised by increased levels of plasmatic D-dimers, with a wide inter-individual variability depending on the patients and therapeutic characteristics, but it has not been established if this level was predictive of the risk of arterial thromboembolic event. In order to answer such a question, it has to be established if the D-dimer level in a given patient is characteristic of such a patient (stable over time) if also fluctuating with time (and useless to characterise the patient).nnnMETHODS AND RESULTSnOne hundred thirty clinically stable patients with chronic AF were recruited (anticoagulant: group 1, antiaggregant aspirin: group 2, no antithrombotic: group 3). During the follow-up of patients without clinical events (n=63), it is notable that in patients with D-dimer levels <500 ng/ml, these remained <1000 ng/ml, in patients with levels between 500 and 1000 ng/ml, these did not reach 1590 ng/ml, and in those with D-dimers >1000 ng/ml, the levels remained relatively stable. Mean age and D-dimer levels were lower in group 1 (74.4 years and 509.1 ng/ml, respectively) than in group 2 (82.4 years, p=0.0003 and 1015.7 ng/ml, p<0.0001, respectively) and in group 3 (79.3 years and 1289.3 ng/ml, p<0.0001, respectively). The effect of the antithrombotic therapy was independent of the age of patients (p=0.017).nnnCONCLUSIONnD-dimer levels in patients with chronic AF remain in the same range over time. They are lower on anticoagulant therapy than on antiaggregant or no antithrombotic therapy, irrespective of age. Thus, D-dimers appear to be a useful parameter for assessing the degree of hypercoagulability of patients whatever their age.

A multicentric prospective study in usual care: D-dimer and cardiovascular events in patients with atrial fibrillation☆ , ☆☆

AIMnAtrial fibrillation (AF), the most frequent arrhythmia, is a major independent cardiovascular (CV) risk factor, especially in elderly patients. The interest of Ddimer (DD) measurement for predicting CV risk has been suggested in some subgroups of patients with AF but little is known about the negative prognostic value of DD measurement. The primary aim was to assess whether DD measurement and monitoring could predict the occurrence of subsequent CV events, defined as MI, stroke or transient ischemic attack and arterial embolic events.nnnMETHODS AND RESULTSnIt was a prospective observational study including patients with AF. Overall 425 patients (mean age 77years) were included and followed-up every 4months for a 16-months-mean duration. During this period, 26 patients experienced an endpoint of combined CV events. Patients with DD lower than 334ng/ml had a very low risk of suffering of CV events (1.7%). Patients who will suffer from a CV event had a higher DD value, just before the occurrence of the CV event, while patients without CV event kept stable levels.nnnCONCLUSIONnWe identified a DD threshold defining at any time patients at low risk of CV event. In addition, patients with higher DD levels are at higher risk of CV events, even if they are receiving oral anticoagulants. Otherwise, DD measurement is relevant in elderly patients. DD measurement and monitoring are useful to assess the risk of CV events in usual care. The implications of DD measurement on the choice and the intensity of the antithrombotic treatment remain to be determined.

L’âge, un facteur indépendant de risque de thrombose: Données épidémiologiques

The incidence of thrombosis--arterial and venous--increases with age. This is the case for atheromatous diseases, atrial fibrillation and even venous thromboembolic disease. Ischemic heart disease is the most common cause of death in the elderly. Atrial fibrillation, an independent risk factor for cerebral vascular accidents, affects around 10% of persons older than 80 years. The incidence of venous thromboembolic disease increases with age, reaching 12.5 per 1000 people older than 75 years, compared with 5 per 1000 aged 60-75 and 2.5 per 1000 aged 40-59. Elderly persons often have two or more cardiovascular or venous thromboembolic risk factors and thus a still higher risk of thrombotic events. Their risk of thrombosis justifies the systematic search for acquired risk factors to assess the level of risk and take appropriate prevention measures.Points essentials ● Que les thromboses soient de topographie arterielle ou veineuse, leur incidence augmente avec l’âge. C’est le cas des pathologies atheromateuses, de la fibrillation auriculaire ou encore de la pathologie veineuse thromboembolique. ● Les cardiopathies ischemiques sont la cause la plus frequente de deces chez le sujet âge La fibrillation auriculaire, facteur de risque independant d’accident vasculaire cerebral, touche pres de 10 % des sujets de plus de 80 ans. L’incidence de maladie veineuse thromboembolique augmente avec l’âge, atteignant 12,5 pour 1 000 habitants de plus de 75 ans contre 5 pour 1 000 habitants de 60 a 75 ans et 2,5 pour 1 000 habitants âges de 40 a 59 ans. ● Chez le sujet âge sont souvent associes des facteurs de risque cardiovasculaires et/ou des facteurs de risque thromboemboliques veineux qui majorent le risque d’accident thrombotique. Cela concourt a faire du sujet âge un patient a risque de thrombose, ce qui justifie chez lui la recherche systematique de la presence des facteurs de risque acquis pour evaluer le niveau de risque et adapter la prevention thromboembolique.

The Vote of Acute Medical Inpatients A Prospective Study

Objective: There may be ethical issues associated with allowing certain inpatients to vote as some may be cognitively impaired. During the 2007 elections in France, we conducted a prospective observational study on voting among hospitalized patients. Method: Patients hospitalized in an Internal Medicine and Geriatric Department on election day were included. The primary outcome was the turnout among registered inpatients, and secondary outcomes were Mini-Mental State Examination (MMSE) scores and reasons for abstention. Results: Of 142 inpatients (mean age 73 years), 84 were eligible to vote, and 22 actually voted (turnout 25.2%). Among the voters, 23% had an MMSE score of less than 12; 58% of abstentions were procedure-related. Discussion: In our study, some inpatients did not vote as a result of procedural issues. When patients with severe cognitive impairment vote, there is a potential risk of vote diversion. Voting procedures should be improved to give inpatients easier access to the ballot while protecting them from the risk of fraud.

Comment expliquer l’augmentation des thromboses chez le sujet âgé ?: Données physiopathologiques

The incidence of both arterial and venous thrombosis increases with age. The explanation is probably multifactorial, since elderly patients often have several risk factors. Aging per se appears to be an independent risk factor for thrombosis: age-related modifications of the vascular apparatus and blood components contribute to the development of a procoagulant state. Arterial and venous thromboses involve varying degrees of coagulation and platelet activation.Points essentiels ● Les thromboses arterielles et veineuses sont plus frequentes avec l’âge. L’explication est probablement multifactorielle, compte tenu du fait que plusieurs facteurs de risque sont plus souvent presents chez le sujet âge. ● Le sujet âge represente un terrain favorisant les thromboses : l’appareil vasculaire et les composants sanguins subissent des modifications qui contribuent a installer, avec l’âge, un etat pro-coagulant. ● La thrombose arterielle et la thrombose veineuse mettent en jeu a des degres divers la coagulation et l’activation plaquettaire.

Anticoagulation en cas de fibrillation auriculaire : quelle dose efficace et bien tolérée pour réduire le risque d'accident vasculaire cérébral?

13 mars 2004 • tome 33 • n°5 Contexte La fibrillation auriculaire (FA) est le trouble du rythme le plus fréquent;10 % des sujets âgés de plus de 80 ans sont concernés et la principale complication est la survenue d’accident vasculaire cérébral (AVC), à l’origine d’un surcroît de mortalité et/ou de dépendance.Le traitement anticoagulant par antivitamine K (AVK) avec un INR (international normalized ratio) cible entre 2 et 3 est,à ce jour, le seul à avoir fait la preuve de son efficacité, réduisant des 2/3 le risque d’AVC,alors que l’aspirine ne le réduit que de 20 %, à la limite de la significativité.Mais il n’y a pas de donnée sur la gravité des AVC sous les différents traitements antithrombotiques. Objectif principal L’objectif principal de cette étude est d’évaluer l’effet du traitement antithrombotique en cours sur la gravité de l’AVC et le pronostic vital à 30 jours chez des patients en FA chronique.La tolérance au traitement et les AVC hémorragiques ont été cherchés dans le même temps. Plan de l’étude Il s’agit d’une cohorte prospective de patients en FA entre juillet 1996 et décembre 1997 pour lesquels ont été cherchées systématiquement la survenue d’un AVC et celle de complications 30 jours plus tard. Patients Les patients avec FA non valvulaire diagnostiquée à l’électrocardiogramme ont été inclus,en l’absence de rétrécissement mitral,de FA transitoire périopératoire ou d’hyperthyroïdie récente. Résultats Au cours de l’étude, 13559 patients en FA, âgés en moyenne de 78 ans, ont été suivis. 587 AVC ont été répertoriés, dont 42 % sont survenus en l’absence de traitement antithrombotique, 27 % sous aspirine et 32 % sous AVK (avec un INR moyen d’entrée de 1,7 et inférieur à 2 pour 62 % des patients). Discussion La principale information de l’étude est que le traitement par AVK avec un INR cible entre 2 et 3,qui est le traitement antithrombotique de référence,est le plus efficace en termes de survenue d’AVC grave et de mortalité à 30 jours (respectivement 5 % et 6 %), alors que le pronostic des patients sous aspirine et sous AVK avec un INR < 2 n’est pas différent (respectivement 13 % et 15 % pour les AVC sévères;15 % et 16 % pour la mortalité à 30 jours).À noter qu’aucune différence de survenue d’AVC sévères et de mortalité à 30 jours n’a été observée entre les patients avec un INR inférieur à 1,5 et ceux avec un INR entre 1,5 et 1,9. Les facteurs de risque indépendants majorant le risque de mortalité à 30 jours chez les patients en FA ayant eu un AVC sont l’absence de traitement antithrombotique (risque relatif 4,9), un traitement par AVK avec un INR inférieur à 2 et l’âge avancé (par décennie).Le risque d’hémorragie cérébrale était significativement majoré pour des INR supérieurs à 4 au moment de l’AVC. Étude commentée