J. A. Alvarez Fernandez

Supervivencia en España de las paradas cardíacas extrahospitalarias

Objetivo Aumentar el conocimiento sobre la parada cardiaca extrahospitalaria (PCR-EH) en Espana. Metodo Analizamos 6.684 episodios de PCR-EH publicados entre junio de 1987 y julio de 1999. Estudiamos los siguientes parametros: intentos de resucitacion, supervivencia inicial (llegada del paciente vivo al hospital), precoz (alta del hospital) y tardia (6 meses), asi como la relacion incidencia/supervivencia. Comparamos los resultados con 31.078 episodios publicados de PCR-EH incluidos en 31 referencias internacionales. Resultados Se intento la resucitacion en 3.642 (54,5%). La edad media fue de 61 ± 8 anos; un 68,5% eran varones; mas del 50% fueron presenciadas pero el testigo inicio reanimacion cardipulmonar (RCP) en el 12,5%. Los intervalos llamada-respuesta fueron menores de 10 min pero el 51,3% fueron ritmos bradiasistolicos. La incidencia fue de 24 PCR-EH tratadas por 100.000 habitantes/ano; la supervivencia inicial fue del 26,2% (8/100.000 habitantes/ano) y la precoz del 10,1% (2/100.000 habitantes/ano), aumentando anualmente (r = 0,079, r = 0,082 y r = 0,211); la supervivencia tardia fue del 5,4% (1/100.000 habitantes/ano), con descenso anual (r = –0,647). El porcentaje de pacientes dados de alta vivos no difieren globalmente de la bibliografia (10,7%), pero alli se describe un mayor numero de PCREH tratadas (59 ± 25/100.000 habitantes/ano; t = 4,548; gl = 14; p Conclusiones La efectividad de los equipos de emergencias espanoles en el tratamiento de la parada cardiaca extrahospitalaria es comparable a la bibliografia internacional, pero con una incidencia menor y un aplanamiento del perfil de incidencia/supervivencia, lo que parece orientar hacia un escaso desarrollo de los primeros eslabones de la “cadena de supervivencia”.

La desfibrilación temprana: conclusiones y recomendaciones del I Foro de Expertos en Desfibrilación Semiautomática

La parada cardíaca extrahospitalaria de carácter inesperado es un problema de primera magnitud para la salud pública. Se estima que en España se produce una parada de estas características cada 20 min, ocasionando anualmente un número de muertes que supera en más de 4 veces las originadas por los accidentes de tráfico. El 80% de las muertes inesperadas son secundarias a enfermedad coronaria1. En adultos, un 90% presenta inicialmente una fibrilación ventricular, que puede revertir en un 90% de los casos si la desfibrilación se lleva a cabo en el primer minuto2,3, mientras que por cada minuto de retraso en su realización las posibilidades de sobrevivir disminuyen de un 7 a un 10%4-6. En España la implantación, en los últimos 10 años, de los servicios de emergencia ha representado un avance muy importante en el tratamiento de la parada cardíaca extrahospitalaria, y se ha pasado de la nada a la situación actual, en que se estima que cada año se tratan 9.500 paradas, evitándose entre 811 y 960 muertes prematuras7,8. Podemos estar muy orgullosos del camino recorrido, que nos ha permitido, en muy poco tiempo, equipararnos en este campo a otros países desarrollados; pero igual a lo que sucede en estos países, los resultados alcanzados en el tratamiento de la parada cardíaca no son suficientemente satisfactorios, ya que sólo 4 de cada 10 enfermos tratados ingresan vivos en el hospital y solamente uno de cada 10 sobrevive y puede ser dado de alta a su domicilio. Ante estos resultados, las sociedades científicas internacionales han propuesto nuevas estrategias asistenciales dirigidas a disminuir los tiempos de respuesta, optimizando la cadena de socorro y priorizando la desfibrilación temprana10-16. Los días 27 y 28 de junio de 2002 se celebró en Madrid el I Foro de Expertos en Desfibrilación Semiautomática, patrocinado por el Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar y por la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, y en el que participaron también los equipos de dirección de prácticamente todos los servicios de emergencia de las comunidades autónomas, así como destacados miembros de las sociedades científicas con mayor implantación en este campo: concretamente la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y de la Sociedad Española de Medicina de Emergencia (SEMES). En el Foro se tuvo la oportunidad de contar con la colaboración especial del Dr. Douglas Chamberlain, máxima autoridad mundial en este ámbito de la medicina. Durante 2 días se analizaron con profundidad y rigor las experiencias más destacadas a escala mundial en el campo de la desfibrilación, las recomendaciones de las organizaciones internacionales y los programas iniciados por las comunidades autónomas. Fruto de este análisis son las conclusiones que hoy presentamos, que tienen como fin aportar una herramienta a las diferentes administraciones sanitarias para continuar progresando en la atención a las emergencias y, por tanto, en la protección de la salud pública. Recomendaciones de la SEMICYUC

Ultrasonidos y «vida encefálica»

La detección y el tratamiento precoces de la isquemia son el objetivo principal de los cuidados intensivos neurológicos. El encéfalo representa sólo el 2% del peso corporal total, pero recibe el 15% del volumen minuto cardíaco, y es responsable del 15%-20% del consumo de oxígeno del organismo. Esto es debido al desequilibrio entre unos elevados requerimientos de nutrientes (especialmente glucosa y oxígeno) y una incapacidad de almacenamiento, lo que se traduce en una especial sensibilidad a la isquemia. En el paciente críticamente enfermo la isquemia cerebral está presente en numerosas situaciones que van desde la forma focal incompleta del ictus, de la hemorragia subaracnoidea con vasoespasmo o del traumatismo craneoencefálico, hasta la presentación de la isquemia global completa de la parada circulatoria cerebral, pasando por formas de isquemia global incompleta características de la hipotensión o la hipoxemia intensas, o del escaso flujo sanguíneo cerebral (FSC) obtenido durante las maniobras de resucitación cardiopulmonar. Estos eventos actúan sobre una circulación cerebral intacta o, más frecuentemente, afectada previamente por los factores de riesgo prevalentes (edad avanzada, tabaquismo, hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus o cardiopatía) o emergentes (foramen oval permeable, anticuerpos antifosfolípido, microangiopatía, etc.). El objetivo de cualquier técnica de monitorización cerebral es la detección precoz de la isquemia, antes de que su magnitud y duración lleven al desarrollo de un infarto irreversible. Para ello, se dispone de diversas técnicas de medición que pueden ser agrupadas en tres tipos: 1. De la perfusión cerebral, registrando directamente el flujo sanguíneo cerebral con técnicas de medicina nuclear (tomografía por emisión de positrones [PET] y tomografía por emisión de fotón simple [SPECT]) o de láser-doppler, o infiriéndolo desde el conocimiento de su velocidad (ultrasonidos) o de la presión intracraneal. 2. De la extracción de oxígeno, registrando la saturación yugular venosa o tisular de oxígeno. 3. De la actividad cerebral, registrando la exploración clínica, el electroencefalograma, el índice biespectral o la entropía y los potenciales evocados somatosensoriales o auditivos. La «neurosonología» es el empleo de los ultrasonidos en el sistema nervioso central, que son vibraciones, generalmente inaudibles por el ser humano, de frecuencia superior a los 20.000 ciclos por segundo (0,2 MHz). Los ultrasonidos habitualmente utilizados en medicina tienen frecuencias entre 0,5 y 20 MHz (a mayor frecuencia, menor penetración en los tejidos), siendo de 0,5 a 4 MHz los más utilizados en neurosonología. Sus usos incluyen: a) fines diagnósticos, como la ecografía (modos A, M, B, color, power, segundo armónico, tridimesional, etc.), el doppler (continuo o pulsado) o la asociación de ambos («dúplex» o «tríplex»); y b) fines terapéuticos, como la «ultrasonolisis» o «ultrasonotricia» sola o combinada con el empleo de medicamentos (por ejemplo, ultrasonotrombolisis). A través de las ventanas acústicas orbitaria, temporal (anterior, media y posterior) y occipital, y otras menos empleadas como la frontal, pueden identificarse la totalidad de los vasos intracraneales de mayor calibre que constituyen el denominado Polígono de Willis, en función de su posición (profundidad y angulación), al signo del espectro (positiPunto de vista