J. Cotte

Traumatisme dentaire lié à l’anesthésie générale : le laryngoscope n’est pas toujours coupable

Le traumatisme dentaire est une complication fréquente, mais évitable de l’anesthésie générale. Ses conséquences peuvent être des séquelles esthétiques et/ou fonctionnelles parfois importantes [1]. La réparation de ces préjudices représente des coûts non négligeables. En effet, une étude française parue en 1997 relevait 9,5 accidents déclarés par an pour 100 anesthésistes [2]. Une faute était retenue dans 79 % des cas, essentiellement du fait de l’absence d’examen dentaire et de recueil du consentement éclairé du patient lors de la consultation pré-anesthésique. La proportion d’accidents dentaires représentait 40 % des accidents d’anesthésie déclarés et l’indemnisation de ces accidents représentait 4,6 % du coût total des accidents d’anesthésie. Connaı̂tre et comprendre les facteurs de risque d’un traumatisme dentaire sont donc essentiel pour le prévenir. Un recueil prospectif systématique des accidents dentaires liés à l’anesthésie au cours de l’année 2009 a été réalisé au sein de notre hôpital au moyen d’une fiche de déclaration spécifique. Le but de ce travail était de préciser les circonstances de survenue et le type de lésion dentaire constatée. Durant ces 12 mois, 5848 actes opératoires dont 4491 sous anesthésie générale ont été réalisés (toutes spécialités chirurgicales hormis chirurgie cardiaque). Douze déclarations de lésion dentaire en rapport avec l’anesthésie ont été relevées sur cette période. L’âge moyen des patients était de 59 ans (extrêmes : 8–83) et le sex-ratio de 50 %. L’opérateur à l’origine de la lésion était un IADE dans 50 % des cas, un interne dans 25 % des cas, un élève IADE dans 17 % des cas et un médecin anesthésiste senior dans 8 % des cas. Le mécanisme lésionnel le plus fréquemment identifié (58 % des cas) était une lésion dentaire lors de la laryngoscopie. La lame de laryngoscope utilisée était en plastique dans cinq cas sur sept et métallique dans les deux autres cas. Les lésions constatées étaient : subluxation dentaire (deux cas), luxation dentaire complète (deux cas), fracture dentaire (un cas), descellement prothétique avec subluxation (deux cas). Les dents concernées étaient toujours les incisives maxillaires (dents 12, 12, 21, 22) avec une à deux dents lésées par patient. L’ensemble des autres lésions (42 %) étaient survenues avant l’introduction du laryngoscope, lors de l’ouverture manuelle de la bouche selon la technique dite « des doigts croisés ». Le type de lésion était alors une luxation dentaire complète dans quatre cas et une subluxation dans un cas. La répartition des dents lésées était plus variable : incisives, canines et prémolaires, siégeant sur l’arcade maxillaire ou mandibulaire, mais toujours situées sur les hémi-arcades droites, avec une à deux dents lésées par patient. Aucun traumatisme lié à l’utilisation d’une canule de Guedel ou d’un masque laryngé n’a été relevé. Un contexte d’urgence était signalé dans 25 % des cas, une notion d’intubation difficile était notée dans 33 % des cas et 50 % des patients étaient curarisés lors du traumatisme. Par ailleurs, aucun dispositif préventif de type gouttière n’avait été utilisé chez ces 12 patients. Bien que l’effectif de cette étude soit très faible, ces données amènent plusieurs éléments de discussion et permettent de rappeler certaines règles de bonnes pratiques. La consultation pré-anesthésique est un moment clé à ne pas négliger. Un examen soigneux doit y être pratiqué dans le but d’évaluer précisément l’état buccodentaire du patient : lésions préexistantes, dents mobiles, bridges, couronnes, dents sur pivot, appareils partiels ou complets [3]. Le risque dentaire ne doit pas être sous-évalué et il convient d’en informer précisément le patient ainsi que des mesures conservatoires indispensables (soins dentaires préopératoires, ablation des appareils mobiles avant le départ pour le bloc opératoire). La technique d’ouverture de bouche dite « des doigts croisés » consiste à écarter la mandibule du maxillaire à l’aide du pouce et de l’index droit, le laryngoscope étant tenu dans la main gauche. Elle s’effectue en introduisant les deux doigts dans le coin droit de la bouche du patient, l’index prenant appui sur l’arcade maxillaire et le pouce, croisé au-dessus de l’index, appuyant sur l’arcade mandibulaire pour effectuer l’ouverture buccale. Cette manœuvre est à risque de dommage dentaire, comme nous l’avons constaté dans notre série [3]. Une lésion de type luxation ou subluxation dentaire peut survenir lorsque des forces d’appui verticales ou obliques sont appliquées de façon excessive. Elle peut être avantageusement remplacée par une pression mentonnière permettant d’ouvrir suffisamment la bouche pour permettre l’introduction de la lame du laryngoscope. L’intérêt de la curarisation pour l’intubation trachéale a été relevé dans la conférence de consensus de la Sfar de 1999 portant sur les indications de la curarisation en anesthésie. Il y est évoqué une diminution des lésions dentaires lorsqu’un curare est utilisé. L’emploi d’un dispositif de prévention des lésions dentaires vise à protéger principalement l’arc dentaire supérieur lors de la laryngoscopie. Dans une étude expérimentale publiée en 2007, Monaca et al. [4] ont testé cinq modèles de gouttières de protection dentaire et ont pu objectiver, dans des proportions variables selon les modèles, une diminution de la force appliquée sur les dents par une lame de laryngoscope. La principale limitation pratique à l’utilisation de ces matériels est, outre leur coût non négligeable, leur encombrement pouvant constituer une gêne à l’intubation [5]. Il convient également de veiller à utiliser le modèle et la taille de lame de laryngoscope les plus adaptés à la situation. Durant l’anesthésie et lors de l’extubation, il faut être vigilant à l’emploi de la canule de Guedel, au mâchonnement et à un trismus au réveil. En cas d’accident, il faut adresser rapidement le patient à la consultation dentaire ou de stomatologie avec la ou les dents ou prothèse en cause pour une confirmation des lésions et débuter un éventuel traitement immédiat de consolidation ou de réimplantation. Le médecin anesthésiste doit informer son patient et rédiger un certificat descriptif précis détaillant l’état dentaire préalable, les circonstances du traumatisme et les lésions observées. À la lumière de ces données, la manœuvre des doigts croisés n’est plus réalisée dans notre établissement et une gouttière de protection est systématiquement utilisée lors de la laryngoscopie.

Linezolid-induced hyperlactatemia in a burn patient

Linezolid is an oxazolidinone antibiotic used for Gram-positive infections, especially those due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and vancomycin-resistant enterococci [1]. It has been reported to induce lactic acidosis, especially after prolonged administration [2]. We report the case of a burn patient with severe hyperlactatemia concomitant to linezolid administration. A 90-year-old woman, without medical history, was admitted for 3rd degree burn injury of the right shoulder (burn skin surface: 1%). A skin graft was performed at day 1. At day 7, she developed a skin infection due to Staphylococcus epidermidis complicated by a sepsis. Because S. epidermidis is mainly methicillin-resistant despite methicillin-sensitive sub-population, a treatment with linezolid and gentamicin was instituted. Use of linezolid was justified by our fear of renal failure with the gold standard vancomycin [3]. At that time, renal function was normal with creatininemia at 54 mmol/L (MDRD = 98 mL/min). At day 11, hyperlactatemia occurred with values up to 8.1 mmol/ L (normal < 1.6 mmol/L). Despite this hyperlactatemia, pH was within normal values. Sepsis was immediately excluded in the absence of hyperthermia and state of shock. A trans-esophageal echography was negative for endocarditis. There was no liver insufficiency (prothrombin time = 76%, total bilirubin = 8.6 m-