J.D. de Korwin

Infection à Helicobacter pylori et résistance aux antibiotiques

Resume Propos. – Les tritherapies de 7 jours combinant un inhibiteur de la pompe a protons (IPP) et 2 antibiotiques (clarithromycine [C], amoxicilline [A], metronidazole [M]), sont recommandees en premiere intention dans le traitement de l’infection a Helicobacter pylori. Depuis la fin des annees 1990, les echecs d’eradication ont augmente, particulierement en France (environ 30 %). Ils sont principalement lies au developpement des resistances aux macrolides et aux nitro-imidazoles. Actualites et points forts. – La resistance primaire a la clarithromycine est variable, mais son taux atteint maintenant 10 % en moyenne et environ 20 % en France. Elle diminue le succes d’eradication a moins de 25 %. La resistance secondaire est tres elevee, contre-indiquant l’emploi de la clarithromycine en traitement de recours. La resistance a l’amoxicilline est apparue recemment, mais reste encore faible de meme que pour la tetracycline (T), inferieures a 2 % en moyenne. La resistance au metronidazole est 3 fois plus frequente que celle des macrolides, mais sa mise en evidence est moins fiable. Elle diminue le taux d’eradication d’environ 25 %, autorisant l’utilisation du metronidazole en seconde ligne en allongeant la duree de la tritherapie a 14 jours (IPP–A–M), ou en quadritherapie (bismuth–IPP–T–M). D’autres traitements de recours sont efficaces avec la ranitidine bismuth citrate ou avec la rifabutine (R) (IPP–A–R). Perspectives et projets. – La connaissance recente des mutations responsables des principales resistances de H. pylori aux antibiotiques a permis le developpement de leur detection fondee sur l’etude de l’ADN bacterien. Ces methodes sont validees pour la clarithromycine et devraient favoriser la recherche des resistances a l’aide de la culture ou directement sur la biopsie gastrique.Purpose. – Seven days triple therapies combining a proton pump inhibitor (PPI) and 2 antimicrobial agents (clarithromycin [C], amoxicillin [A], metronidazole [M]), are recommended for the treatment of Helicobacter pylori infection. The eradication failures have increased these last years, particularly in France (about 30%). They are essentially related to the development of antimicrobial agents resistance, mainly concerning macrolides and nitro-imidazoles. Current knowledge and key points. – Primary resistance to clarithromycin is variable, but reaching now about 10% throughout the world and about 20% in France. It reduces the eradication success rate at 25%. The secondary resistance is very high, contra-indicating the use of clarithromycin in second line regimens. Primary resistance to amoxicillin has recently appeared, but remains very low until now, less than 2%, as the tetracyclin (T) resistance. Primary resistance to metronidazole is 3 times higher than macrolides resistance, but its determination is less accurate. Metronidazole resistance reduces eradication rate of about 25%, leading to the use of metronidazole in second line therapy, in increasing the triple therapy duration at 14 days (PPI–A–M), or in combination with quadruple therapy (Bismuth–PPI–T–M). Other rescue-treatments are efficacious, based on ranitidine bismuth citrate combined regimens or on rifabutine (R) based regimens (PPI–A–R). Future prospects and projects. – The recent knowledge of the mutations mainly responsible for H. pylori resistance to antimicrobial agents now allows the development of detection methods based on the study of bacterial DNA. These methods have been validated for clarithromycin and should favour in the near future the determination of resistance by the use of biopsy culture or directly on the gastric biopsy.

Use of cryomicrotomy to study gastric diffusion of amoxicillin in guinea pigs.

Cryomicrotomy has been used as a new technique for removing gastric mucosae from adult guinea pigs for the study of amoxicillin secretion across gastric mucosae. This method allowed a very regular thickness of the removed surface layer of mucosa to be obtained with good reproducibility. Gastric superficial mucosa concentrations and gastric juice concentrations of amoxicillin were determined 1, 2, and 4 h after intramuscular administration (50 mg/kg) in 21 guinea pigs by a microbiological method. No antibiotic was detected in gastric samples at 4 h, except for a low-level mucosal concentration in one animal, thus indicating the short time that amoxicillin is present in gastric samples.

Le risque infectieux de l'endoscopie digestive. Étude prospective clinique, biologique et bactériologique

We performed a prospective clinical, biological and bacteriological study of the infectious risk of digestive endoscopy in 71 patients. Bactaeremia occured rarely after routine gastroscopy (3/49, 6 %) but were more frequent after colonoscopy (5/22, 23 %) and operative endoscopy (3/3, 100 %). No infection was observed (within 8 days) despite a mild increase of C reactive protein and white cell count after colonoscopy.

Les bactériémies après gastroscopie et coloscopie ont-elles pour origine la contamination des endoscopes ?

In a prospective study of 71 patients, blood isolated germs after gastroscopy (in 6 % of 49 cases) and after colonoscopy (in 23 % of 22 cases) were different from endoscopes isolated germs. Thus, bactaeremia following endoscopies seemed not to be related to the contamination of endoscopes before the patients examinations.

Evaluation critique de l’enseignement de l’endoscopie sur fantôme discussion à propos d’une méthode originale appliquée à la gastroscopie

RÉSUMÉCette étude propose une évaluation de l’intérêt des fantômes dans l’enseignement de l’endoscopie digestive. Elle est basée sur l’analyse critique d’une méthode originale appliquée à la gastroscopie utilisée depuis plusieurs années à Stuttgart. Cette expérience pratique est l’occasion d’une mise au point concernant les avantages et les inconvénients de l’emploi des fantômes. Une classification est établie fondée sur le type et la finalité pédagogique de ces appareils. Les fantômes permettent de préparer et d’accélérer l’apprentissage clinique contrôlé de l’endoscopie sans nuire au malade. Ils représentent une méthode de choix pour les stages de formation en association avec l’enseignement théorique et les démonstrations endoscopiques. Leur intérêt pédagogique rend leur diffusion souhaitable.SummaryThis study proposes a valuation of the advantage of teaching models for teaching endoscopy. It is founded on the critical analysis of an original method applied to gastroscopy which has been used in Stuttgart for many years. From this practical experience, the advantages and inconveniences of the use of teaching models in endoscopy training are defined. A classification is made up based on the type and the teaching purpose of these models. Teaching models can prepare and develop the check-up endoscopy pratice without causing patient discomfort. They provide an excellent teaching method for endoscopy training program combined with theoretical courses and endoscopic demonstrations.ResumenEste estudio propone una valoración del interés del empleo de maniquis en la enseñanza de la endoscopio digestiva. Se basa en el análisis crítico de un método original aplicado a la gastroscopia, que se empleo hace ya varios años en Stuttgart. Esta experiencia práctica permite una puesta a punto de las ventajas e inconvenientes del empleo de maniquis. Establecemos una clasificación basada en el tipo y finalidad pedagógica de estos instrumentos. Los maniquis permiten preparar y acelerar el aprendizaje clínico de la endoscopio sin molestar a los pacientes. Constituyen un método de elección en los periodos de formación, asociado a la enseñanza teórica y a las demostraciones endoscópicas. Su interés pedagógico hace deseable una mayor difusión de éste sistema de enseñanza.

Dépistage duCampylobacter pylori en microscopie électronique à balayage Etude chez 1 200 patients

RésuméLa recherche decampylobacter pylori (CP) a été effectuée en Microscopie Electronique à balayage (MEB) sur 3 301 biopsies prélevées chez 1 200 patients adultes (1 050 biopsies duodénales, 1 176 antrales, 1 075 fundiques). Les fragments de muqueuses obtenus par endoscopie sont débarrassés de leur mucus, fixés au glutaraldéhyde, déshydratés, séchés au point critique de CO2 ou à l’HMDS, montés, métallisés à l’or et observés en MEB.Le dépistage du CP a été possible chez 1 164 sujets. CP se caractérise en MEB par son aspect spiralé (forme longue 2,5 à 6 µm) ou incurvé (forme courte 1,5 µm) et par son diamètre relativement constant (0,5 µm). Présent chez 455 patients (39 %), CP est retrouvé essentiellement au niveau fundique et antral, près du collet des glandes gastriques et au niveau des jonctions intercellulaires. CP n’est jamais présent à la surface des enterocytes, mais a été retrouvé dans 18 biopsies duodénales dans des zones de métaplasie gastrique et à la surface des cellules mucipares adjacentes.Les principales lésions épithéliales associées à CP sont de type érosif ou desquamatif.La haute définition de la microscopie électronique à balayage permet de distinguer CP d’autres micro-organismes observés à la surface des muqueuses gastroduodénales: bactérie et cocci de contamination, Candida albicans, giardia lamblia, spirochètes...La microscopie électronique à balayage est une technique adaptée au dépistage du CP. Rapide (moins de 2 heures), spécifique et fiable, elle fournit des données quantitatives de l’infestation à CP sur de larges zones de muqueuses gastroduodénales.SummaryThe detection of campylobacter pylori was carried out with scanning electron microscopy (SEM) on 3 301 biopsies taken from 1 200 adult patients (1 050 duodenal biopsies, 1 176 antral biopsies and 1 075 fundic biopsies). The fragments of mucosa obtained by endoscopy had their mucus removed and were fixed with glutaraldehyde, dehydrated, critical point dried with CO2 or H.M.D.S., mounted, coated with gold and observed in SEM.CP was detected in 1 164 patients. In SEM, CP is characterized by its spiral appearance, (the long form 2,5 to 6 µn) or by its curved appearance (the short form 1,5 µm) and by its relatively constant diameter (O,5 µm). CP was present in 455 patients (39 %) and was mainly found in the fundus and antrum, near the neck of the gastric glands and at the level of the intercellular spaces. CP was never present on the surface of the enterocytes but was found on the 18 duodenal biopsies in the gastric metaplasia areas and on the surface of adjacent muciparous cells.The main epithelial lesions associated with CP are of an erosive or desquamative type.The high definition given by SEM allows to distinguish CP from other micro- organisms observed on the surface of the gastroduodenal mucosa: bacteria and contamination cocci, Candida albicans, giardia lamblia, spirochetes...SEM is a technique well adapted for the detection of CP. Rapid (less than 2 hours), specific and reliable, it gives quantitative data on the infestation of CP over wide areas of gastroduodenal mucous membranes.

Facteurs de risque d’hémorragies digestives par rupture de varices œsophagiennes en République Centrafricaine

RésuméObjectifDéterminer les facteurs de risque de rupture des varices oesophagiennes et/ou cardiotubérositaires (VOCT) au cours de cirrhose chez les patients de Bangui, République Centrafricaine (RCA).Patients et méthodesUne étude longitudinale descriptive et analytique d’une durée de 13 mois a porté sur tous les patients consentant des deux sexes ayant des VOCT diagnostiquées à l’endoscopie digestive haute.RésultatsMille deux cent trente-neuf patients ont eu une endoscopie digestive haute dans « l’hôpital universitaire de l’Amitié » de Bangui (RCA). Parmi ces patients, 156 (12,6 %) avaient des varices oesophagiennes associées dans 11 cas à des varices cardiotubérositaires, 109 hommes (69,9 %) et 47 femmes (30,1 %), sex ratio (H/F) = 2,32. L’âge moyen était de 41 ans (extrêmes 17 à 86 ans). Une hémorragie digestive a révélé les VOCT dans 73 cas (46,8 %), entraînant le décès dans 19 cas. En analyse multivariée, la rupture des VOCT était liée à la présence de signes rouges endoscopiques et à un taux de prothrombine ≤ 50 %.ConclusionEn RCA, la rupture des VOCT était souvent révélatrice de l’hypertension portale en rapport avec une cirrhose, principalement d’étiologie virale, et était associée aux signes endoscopiques prédictifs et à l’insuffisance hépatocellulaire.AbstractObjectiveTo determine the risk factors of rupture of the esophageal and/or gastric varices (EGV) secondary to cirrhosis.Patient and methodsWe have led an analytic and descriptive longitudinal survey of 13 months including all patients having EGV diagnosed by upper digestive endoscopy.Results1239 patients were seen in the « Hôpital Universitaire de l’Amitié » of Bangui (CAR), among them 156 (12.6%) had EGV, 109 men (69.9%) and 47 women (30.1%) (sex ratio M/W: 2.32). Their mean age was 41 years with extremes of 17 years and 86 years. Digestive hemorrhages revealed the presence of EGV in 73 cases (46.8%) leading to death in 19 cases. In multivariate analysis, EGV rupture was associated with the presence of endoscopic red signs and a prothrombin level under 50%.ConclusionIn CAR, EGV rupture was a frequent complication of the portal hypertension due to cirrhosis mainly of viral origin, and was associated with endoscopic predictive signs and hepatocellular insufficiency.

Helicobacter pylori 30ans après : quoi de neuf ?

Trente ans après sa découverte surprenante par Barry Marshall t Robin Warren couronnée par le prix Nobel de médecine en 2005 1], Helicobacter pylori (H. pylori) reste une bactérie vedette [2]. Son solement en avril 1982 dans la culture de biopsies gastriques de atients Australiens atteints de gastrite chronique « idiopathique » u d’ulcère gastroduodénal, mettait un terme à près d’un siècle e controverses concernant la présence persistante de microrganismes dans l’estomac et l’énigme de la physiopathologie de es affections très fréquentes [1]. Dix ans plus tard, un nouveau enre bactérien était né, la classification des gastrites chroniques efondée autour de la gastrite infectieuse à H. pylori et la physiopahologie et le traitement de la maladie ulcéreuse gastroduodénale omplètement transformée [1]. La décennie suivante était marquée ar l’implication de l’infection par H. pylori dans la cancérogenèse

Présentation atypique des hémopathies malignes : penser au frottis sanguin

18 mois, traitée par des perfusions mensuelles de fibrinogène, et qui, à l’âge de 21 ans, a développé à trois reprises des lésions nécrotiques des orteils des deux pieds. Ces nécroses survenaient dans les suites des perfusions de fibrinogène. L’enquête étiologique à la recherche d’une cause à ces thromboses distales récidivantes était négative, ce qui a fait retenir la responsabilité de l’AC. Résultats.– Les thromboses sont une complication exceptionnelle de l’afibrinogénémie. Leur mécanisme n’est pas élucidé et plusieurs hypothèses sont avancées, incriminant la pathologie elle-même ou le traitement par fibrinogène. Cette complication pose un problème thérapeutique majeur, notamment les anticoagulants qui sont contre-indiqués chez ces patients à haut risque hémorragique. Conclusion.– L’afibrinogénémie congénitale, maladie très rare, est habituellement pourvoyeuse d’hémorragies récurrentes. La survenue de nécroses digitales récidivantes est possible sur ce terrain. Mais, on doit avant tout éliminer les autres causes plus habituelles.

Conduite à tenir en cas d’infection àH. pylori et de reflux gastro-œsophagien

RésuméLes interactions entre le reflux gastro-œsophagien (RGO) et l’infection àH. pylori reste un sujet complexe et controversé. L’infection diminue le risque d’œsophagite par reflux en cas de développement d’une gastrite atrophique fundique, responsable d’une diminution de la sécrétion acide. C’est probablement la raison pour laquelle les sujets infectés par des souchesCagA positives, responsables d’une gastrite plus sévère, développent moins fréquemment une œsophagite sévère ou un endobrachyœsophage. L’éradication deH. pylori diminue l’efficacité anti-sécrétoire de l’oméprazole et de la ranitidine, mais cette action ne semble pas avoir de conséquence importante sur le contrôle thérapeutique du RGO. L’infection àH. pylori n’a donc pas que des effets délétères en cas de RGO. Cependant, les résultats de publications récentes renforcent la recommandation d’éradication deH. pylori en cas de RGO prononcée en 2000, à Maastricht, par le consensus d’experts européens. Les principaux arguments sont: l’amélioration éventuelle du RGO sans risquer de l’aggraver, la prévention de l’aggravation de la gastrite fundique àH. pylori sous anti-sécrétoires au long cours, l’interruption du développement éventuel d’un cancer gastrique lié àH. Pylori. La décision d’éradiquerH. pylori en cas de RGO repose sur des éléments décisionnels au rang desquels figurent l’indication d’un traitement prolongé par anti-sécrétoires, l’importance et l’étendue des lésions inflammatoires gastriques liées àH. pylori et l’avis du patient afin de lui permettre de donner son consentement éclairé.SummaryInteraction between gastrooesophageal reflux disease (GORD) and H. pyloriinfection remains a complex and controversial subject. The infection diminishes the risk of reflux oesophagitis in the case of development of gastric distension by decreasing gastric acid secretions. This is probably why patients infected by CagApositive strains, which are responsible for more severe gastritis, develop oesophagitis or endobrachyoesophagus less frequently. Eradication of H. pyloridiminishes the antisecretory efficacy of omeprazole and ranitidine, however, this does not seem to have an important effect on the therapeutic control of GORD. H. pyloriinfection thus does not have a solely negative effect on GORD. However, results from recent publications support the recommendation in favour of eradication of H. pylori inthe case of GORD made in 2000,at Maastricht, by a consensus of European experts. The principal arguments are: the eventual amelioration of GORD without risk of further aggravation, the prevention of H. pyloriworsening gastric distension with longterm anti-secretory treatment, and the prevention of the development of gastric cancer linked to H. pylori.