J. González de Dios

De la medicina basada en la evidencia a la evidencia basada en la medicina

La practica medica esta cambiando, a traves del uso mas eficiente de la literatura biomedica para tomar decisions sobre el cuidado del paciente, lo que constituye un Nuevo paradigma cientifico: la medicina basada en la evidencia (MBE). Los factores que pueden explicar el creciente interes por la MBE son: la constatacion de la variabilidad en la practica clinica, la importancia por la eficacia, efectividad y eficiencia arrastrada por las nuevas tecnologias sanitarias, y la mayor facilidad para acceder a la informacion bibliografica biomedica (principalmente a traves de Internet). Las principales herramientas de la MBE en la practica clinica son la creciente produccion de las revisiones sistematicas acerca de las intervenciones sanitarias (Colaboracion Cochrane, agencias de evaluacion de tecnologias sanitarias, guias de practica clinica) y la importancia de la valoracion critica de documentos cientificos (Programa CASP y archivos de temas valorados criticamente). La MBE resalta el beneficio individual para el paciente y su punto clave es la eficacia, pues la principal informacion proviene de ensayos clinicos y metanalisis en un entorno de practica clinica “ideal”. La evidencia basada en la medicina, como complementaria de la MBE, subraya el beneficio social y su punto clave es la efectividad y eficiencia de las intervenciones medicas, pues la principal informacion proviene de la medida de calidad de vida asociada a la salud y de los analisis economicos en un entorno de practica clinica “habitual”. La gestion de calidad total busca la evidencia basada en la medicina

Manejo racional de la antibioterapia en las infecciones otorrinolaringológicas en la infancia: revisión crítica de las mejores pruebas científicas

Resumen Introduccion Las infecciones de vias respiratorias superiores son las infecciones mas prevalentes en la infancia y es importante conocer el patron de uso y abuso de la antibioterapia. El objetivo de este articulo es realizar una revision sistematica y critica de las mejores pruebas cientificas en la bibliografia en relacion con el uso racional de los antibioticos en las infecciones otorrinolaringologicas (ORL). Material y Metodos Revision sistematica y estructurada de los articulos sobre antibioterapia en las infecciones ORL (faringitis, faringoamigdalitis, otitis, sinusitis y laringitis) en la infancia publicados en las fuentes de informacion secundaria (Colaboracion Cochrane, guias de practica clinica, agencias de evaluacion de tecnologias sanitarias, etc) y primaria (bases de datos, revistas biomedicas, libros, etc) y valoracion critica por medio de la metodologia del Evidence-Based Medicine Working Group . Seleccionamos las publicaciones con la mejor evidencia cientifica en articulos sobre tratamiento (ensayo clinico, revision sistematica, metanalisis y guias de practica clinica). Extraccion de datos: diseno de estudio, poblacion, intervencion, variables de interes, resultados principales y aplicabilidad en la practica clinica. Resultados La principal informacion secundaria se encuentra en The Cochrane Library y en los centros de almacenamiento de guias de practica clinica. Los documentos en The Cochare Library son, basicamente, ensayos clinicos, revisiones sistematicas y/o metanalisis, principalmente en relacion con otitis (13 documentos), sinusitis/ rinosinusitis (6), faringoamigdalitis (3) y rinofaringitis (3). Detectamos 17 guias de practica clinica, principalmente en relacion con otitis (8 guias),faringoamigdalitis (5), sinusitis (3) y laringitis (1). Como complementario a las publicaciones secundarias, tambien detectamos articulos relevantes en la base de datos Pub-Med. Conclusiones Hay un elevado numero de articulos cientificos de calidad para fundamentar una toma de decisiones en la practica clinica basada en la evidencia acerca del uso racional de los antibioticos en las infecciones ORL en la infancia, principalmente en otitis, faringoamigdalitis y sinusitis. Cada toma de decision en esta area debe basarseen una valoracion sistematica de las mejores pruebas cientificas disponibles en el contexto de los valores prevalentes y recursos disponibles. El conocimiento por parte de los medicos (principalmente otorrinolaringologos y pediatras) de la revision sistematica y critica de la bibliografia actualizada puede contribuir a modificar los habitos de prescripcion sobre el abuso y mal uso de los antibioticos en las infecciones ORL.

ANALES ESPAÑOLES DE PEDIATRÍA 2001: evolución de los indicadores bibliométricos de calidad científica

Antecedentes Un objetivo importante de ANALES ESPANOLES DE PEDIATRIA es su inclusion en Journal Citation Reports del Science Citation Index, y el principal paso para ello es aumentar la calidad cientifica de esta revista pediatrica. Los indicadores bibliometricos son herramientas importantes utilizadas para conocer la calidad de las publicaciones cientificas. Material y metodos Se ha realizado un estudio bibliometrico de todos los articulos originales en ANALES ESPANOLES DE PEDIATRIA durante el ano 2001 (n 5 76); los indicadores bibliometricos han sido clasificados en cuantitativos y cualitativos (analisis estadisticos y nivel de evidencia cientifica). Estos resultados se compararon con los articulos originales publicados en ANALES ESPANOLES DE PEDIATRIA durante el periodo de 1994 a junio de 2000 (n 5 733) y con los articulos originales publicados en Pediatrics durante el ano 2001 (n 5 276). Resultados Las diferencias encontradas en ANALES ESPANOLES DE PEDIATRIA entre los 2 periodos de estudio fueron los siguientes en el ano 2001: mayor colaboracion de epidemiologos y/o bioestadisticos como coautores de los articulos (19,7 %), mayor complejidad de los estudios estadisticos (accesibilidad estadistica > 7 en 25 %) y mayor uso de conceptos metodologicos apropiados en medicina basada en la evidencia (19,7 %), pero no se encontro mejor evidencia cientifica de los articulos originales (buena solo en el 1,4% y regular en el 25,7 %); otros aspectos de interes son un menor numero de articulos originales (debido al aumento de otro tipo de articulos, como las cartas al director y articulos especiales) y un mayor porcentaje de articulos que versan especificamente y/o con metodologia de medicina basada en la evidencia. Las diferencias encontradas entre ANALES ESPANOLES DE PEDIATRIA y Pediatrics continuan siendo importantes en los indicadores bibliometricos de calidad cientifica: accesibilidad estadistica, conceptos metodologicos apropiados en medicina basada en la evidencia y evidencia cientifica (p. ej., el grado de evidencia bueno ha sido 22 veces mas frecuente en Pediatrics). Conclusiones La calidad cientifica de ANALES ESPANOLES DE PEDIATRIA ha mejorado durante el ano 2001 en relacion con anos anteriores, pero las diferencias existentes con el patron oro que es Pediatrics continuan siendo importantes. Se detecta mayor interes por los articulos relacionados con el nuevo paradigma cientifico denominado como medicina basada en la evidencia, cuyo objetivo es utilizar la bibliografia medica de una manera mas efectiva para orientar la practica medica.

Calidad de vida relacionada con la salud: conocer e implementar en la toma de decisiones basada en pruebas en pediatría

INTRODUCCIÓN La salud se define por la unión de conceptos objetivos y subjetivos como “un estado de bienestar completo, físico, mental y social y no simplemente por la ausencia de enfermedad o incapacidad” (Organización Mundial de la Salud [OMS], 1948). De esta definición multidimensional de la salud podría derivarse inicialmente el concepto de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), en inglés health-related quality of life (HRQOL), que aparece en las sociedades desarrolladas en un momento en el que predomina la convicción de que el papel de la medicina no debe ser únicamente el de proporcionar muchos años de vida, sino, sobre todo, el de aportar una mejora en la calidad de los años vividos. No existe una definición universal del concepto de CVRS, y en las definiciones operativas se tiene en cuenta su carácter multidimensional (que incluye el estado funcional, físico, psicológico y social) y orientado al paciente (que debe ser quien responda al cuestionario)1,2. El estudio de la calidad de vida en medicina, independiente de la edad (niños o adultos) y estado de salud (sanos o enfermos), se está convirtiendo en un área de emergente interés en el actual contexto de la asistencia sanitaria, de forma que las publicaciones biomédicas sobre CVRS se han multiplicado en los últimos años y se cuenta ya con una revista especializada (quality of life research) y congresos específicos (el último, el 10th Annual Conference of the International Society for Quality of Life Research, celebrado en noviembre de 2003 en Praga). En los últimos años, la medición de la CVRS ha cobrado un interés creciente entre todo tipo de decisores (autoridades sanitarias, profesionales sanitarios, gestores, pacientes), como una información complementaria a la hora de tomar decisiones en la asignación de recursos y en la práctica médica diaria, así como en la planificación sanitaria. Ante esta perspectiva, se considera necesario implementar el concepto de CVRS en nuestra práctica clínica, para lo cual es preciso conocer los instrumentos de evaluación de la CVRS, los aspectos básicos para la construcción de los cuestionarios, las peculiaridades de aplicación en pediatría, y su papel en el amplio marco de la medicina basada en pruebas (investigación de resultados en salud, toma de decisiones clínicas y asistencia sanitaria basada en pruebas, etc.).

Valoración del nivel de calidad de la evidencia científica de Anales Españoles de Pediatría

La medicina basada en la evidencia es un nuevo para-digma cientifico, cuyo objetivo es utilizar la bibliografia medica mas efectivamente para su aplicacion en la practi-ca clinica. El objetivo de este trabajo es conocer el nivel de evidencia cientifica en articulos pediatricos espanoles. Se comparan los articulos originales publicados en ANALESES-PANOLES DE PEDIATRIA durante un periodo de 6,5 anos (n=733) con los articulos originales publicados enPe-diatricsdurante un periodo de 1,5 anos (n=300). El nivel de calidad de la evidencia cientifica en ANALESes bueno solo en el 3 % de los articulos originales (ensayos cli-nicos aleatorizados), regular en el 30,4 % (ensayos clinicos no aleatorizados, estudios de cohorte, estudios caso-control)

Estudio de variabilidad en el abordaje de la bronquiolitis aguda en España en relación con la edad de los pacientes

INTRODUCTION There are many studies on the controversial issues involved in the management of acute bronchiolitis (AB). The aim of this multicenter nationwide study in Spain was to find out the variability in the management of AB in various areas of clinical care (primary care, emergency and hospitalization) and to analyze the impact of patient age on diagnostic and therapeutic management. MATERIAL AND METHODS A cross-sectional observational study (from October 2007 to March 2008) of all cases of BA (McConnochie criteria) treated in a sample of 31 hospitals and 60 health or primary care centers in 12 autonomous regions in Spain. A questionnaire was designed to collect study variables (general information, symptoms, risk factors, diagnostic tests and treatments) and to make a comparison of variables by age groups (newborns, 1-3 months, 3-12 months and >12 months). RESULTS A total of 5647 cases of AB (51.2% from emergency services, 28.9% from hospitalization, 18.3% from primary care and 1.6% from ICU), whose average age was 0.34 years (95%CI 0.32 to 0.35), with 6.6% under 1 month, 23.5% between 1 and 3 months, 60.6% from 3 to 12 months and 522 over 12 months. There is an important use of diagnostic and therapeutic procedures not recommended in clinical practice guidelines. We also found differences related to age: younger infants showed an increased risk of admission, clinical differences (greater presence of rhinitis, vomiting, refusal of feedings, apnea and septic appearance and less fever and night cough; more tachypnea, retractions, hypoventilation and impaired consciousness, and lower presence of wheezing), increased number of diagnostic tests (oxygen saturation, chest x-ray, RSV test, CBC, etc.) and differences in patterns of treatment (less use of all medications before diagnosis and the maintenance phase; in the acute phase, increased use of epinephrine and parenteral corticosteroids and lower use of bronchodilators and oral corticosteroids, and more frequent use of supplemental oxygen, intravenous fluids, intravenous antibiotics, nasal washings, respiratory aspiration, chest physiotherapy, assisted ventilation and heliox). CONCLUSIONS There are discrepancies between routine practice and evidence-based management of AB in Spain (both inpatient and outpatient). There is a high percentage of cases in which diagnostic tests and therapeutic interventions (of unproven effectiveness and usefulness in the BA) are performed, where the use is higher in younger infants.

Evaluación del programa de detección precoz universal de la hipoacusia en el recién nacido

PROGRAMA DE DETECCION PRECOZ DE LA HIPOACUSIA EN RECIEN NACIDOS: CRIBADO UNIVERSAL FRENTE A CRIBADO SELECTIVO EN GRUPOS DE RIESGO Las repercusiones de la hipoacusia infantil y la incidencia de sordera, cuantificado en cifras, son datos suficientes para despertar alarma social. Nadie duda de la necesidad de llevar a cabo estrategias de deteccion precoz (cribado o screening) de la hipoacusia en el recien nacido, cuyo objetivo es la deteccion y tratamiento precoz de las hipoacusias moderadas a profundas lo mas precozmente posible en la etapa prelocutiva (primeros 2 anos de vida)1. Inicialmente se establecieron programas de cribado en grupos de riesgo, es decir, aquellos recien nacidos que presentaban una serie de antecedentes en donde el riesgo de hipoacusia era mas frecuente que en la poblacion general (tabla 1). La incidencia estimada de hipoacusia congenita moderada a profunda oscila entre 1:900 y 1:2.500 recien nacidos en la poblacion general, pero es entre 10 y 20 veces superior en aquellos con factores de riesgo de hipoacusia. Entre el 50 y 75% de los ninos con hipoacusia bilateral moderada a profunda tienen uno o mas factores de riesgo1. Un programa de cribado por grupos de riesgo puede parecer mas rentable (pues detecta hasta el 66% de los recien nacidos con hipoacusia moderada a profunda actuando solo sobre un 4-7% de la poblacion), pero tiene el inconveniente de los casos no detectados. Este es el fundamento y el supuesto beneficio del cribado universal, dato que se considera por si suficiente para justificar la implementacion de la deteccion universal, tal como ha sido apoya por el European Consensus Development Conference on Neonatal Hearing Screening en 19982, por la Comision para la deteccion precoz de la hipoacusia infantil (CODEPEH) en 19991 y por la American Academy of Pediatrics en 20003. Pero antes de la implantacion de un programa, este debe ir precedido de un estudio pormenorizado de los siguientes elementos4: dotacion de personal y equipo necesario, adecuada organizacion para evitar perdidas, prevision de flujo de pacientes que no pasen los diferentes escalones de cribado, asegurar una precoz y adecuada intervencion, calculo de costes, estimacion de los posibles efectos secundarios basados en el diagnostico precoz, etc. El cribado neonatal universal de la hipoacusia se ha ido extendiendo en los paises desarrollados en la ultima decada. Destaca en este sentido la politica de Estados Unidos, en donde se realiza en mas de 30 estados. En Europa la implantacion es mas baja, si bien los programas de deteccion basados en criterios de riesgo siempre utilizan

Overuse of bronchodilators and steroids in bronchiolitis of different severity Bronchiolitis-study of variability, appropriateness, and adequacy

BACKGROUND In the management of acute bronchiolitis there is a generalised use of treatments that have not been shown to be useful or efficacious in clinical studies. The objective of this study was to determine the appropriateness in the treatment of acute bronchiolitis of different severity within different clinical care settings. METHODS This is a cross-sectional, descriptive study of 5647 cases of acute bronchiolitis in 91 Spanish hospitals and primary care centres. We classified the appropriateness of the treatments according to the recommendations of a consensus conference. RESULTS There was an inappropriate use of treatments in 58.3% of the cases during the acute phase and in 45.4% during the maintenance phase. There was a generalised use of inhaled beta 2 agonists, regardless of the severity of the patients (hospitalised patients 69.3%, emergency care 63.2% and ambulatory 64.1%). Adrenaline was used in 30.1% of hospitalised cases and in 80.2% of intensive care patients. Systemic corticosteroids were not only used in one-third of hospitalised patients but also in 25.8% of ambulatory cases. CONCLUSIONS In acute bronchiolitis in Spain there is a wide use of treatments that are not recommended by the available clinical practice guidelines. Beta 2 agonist bronchodilators and corticosteroids are widely used and maintained, regardless of the severity of the patients.

Vacunación antigripal universal en pediatría, ¿sí o no?

INTRODUCTION The recommendations on influenza vaccination are not homogeneous between countries, with striking differences between the current recommendations in United States and Europe. OBJECTIVE The objective of the study is to determine the efficacy, effectiveness and safety of the current flu vaccine (trivalent inactivated vaccine and adapted to the cold [LAIV] live virus vaccine) in healthy children, and to try and answer the following question: universal immunization against influenza in Paediatrics, yes or no? MATERIAL AND METHODS A scheme of work based on the five standard steps of evidence or science-based medicine was used: 1) question, 2) search, 3) valuation, 4) applicability and 5) adequacy. RESULTS Nine systematic reviews, published between 2005 and 2012, were selected that answered our clinical question, and which included the best available information (randomised clinical trials, cohort studies and case studies). CONCLUSIONS The flu vaccine in childhood has the right cost - benefit - risk relationship. In all systematic reviews the efficacy of the flu vaccine varied between 58%-65%, and effectiveness between 28%-61%. Both efficacy and effectiveness increase with age, and there are limited studies showing sufficient evidence in children < 2 years. There are further areas to develop: more and better clinical trials on influenza vaccines in infants from 6 to 23 months; further research to achieve better influenza vaccines (addition of adjuvants, higher doses in children between 6 and 23 months, and study the LAIV vaccine in children between 6 and 23 months); and improvement in the prediction of vaccine strains responsible for the outbreak.

Aproximación al "impacto" de las revistas biomédicas en Pediatría: estudio de los indicadores bibliométricos en Journal Citation Reports-Science Citation Index 2009

Introduccion: el factor de impacto (FI) es el indicador bibliometrico mas conocido. El objetivo de nuestro estudio es realizar un analisis cienciometrico de las revistas pediatricas en Journal Citation Reports-Science Citation Index (JCR-SCI) del ano 2009. Material y metodos: estudio de las 63 categorias de Biomedicina y Ciencias de la Salud en JCR-SCI del ano 2009, por medio de la Web of Knowledge. Indicadores bibliometricos: revistas, articulos, citas, FI, indice de inmediatez, vida media y revistas con mayor FI en cada categoria. Analisis pormenorizado de las revistas pediatricas en la categoria Pediatrics y situacion de las revistas pediatricas en espanol en JCR-SCI 2009. Resultados: se constatan 94 revistas en la categoria Pediatrics en el ano 2009, con 12 648 articulos, 297 188 citas, FI medio de 1,406, indice de inmediatez de 0,344 y vida media de 7,2. Clasificacion por FI: 29 revistas con FI entre 0 y 0,999; 37 con FI entre 1 y 1,999; 24 con FI entre 2 y 3,999; y 4 con FI > 4. Los mayores FI corresponde a Journal of American Academy of Child & Adolescent Psychiatry (J Am Acad Child Psy), con 4,983; Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine (Arch Pediatr Adol Med), con 4,726; y Pediatrics, con 4,687. El mayor numero de articulos publicados en 2009 corresponde a Pediatrics, con 752; Journal of Pediatric Surgery (J Pediatr Surg), con 512; y Pediatric Blood & Cancer, con 398. El 56% de las revistas pediatricas procede de Estados Unidos y hasta el 95% esta publicado en ingles. La unica revista pediatrica en espanol es Anales de Pediatria, que presenta por primer ano un FI oficial de 0,363, y ocupa el puesto 89 en la categoria Pediatrics y, respecto a las 59 revistas espanolas en JCR-SCI, el puesto 43. Conclusiones: encontramos una aceptable representacion de revistas pediatricas (310) sobre las 7347 volcadas en JCR-SCI 2009. La categoria Pediatrics presenta unos indicadores cienciometricos discretos en el conjunto de las categorias de Biomedicina y Ciencias de la Salud. El primer paso de una revista pediatrica espanola (la inclusion de Anales de Pediatria en JCR-SCI 2009) ya se ha dado; se analizan estrategias editoriales para mejorar su calidad, importancia e impacto. Debido a las importantes limitaciones del FI, conviene analizarlo desde una perspectiva bibliometrica multidimensional y en la perspectiva de su area de investigacion.