J. Hugh Devitt

The validity of performance assessments using simulation

BackgroundThe authors wished to determine whether a simulator-based evaluation technique assessing clinical performance could demonstrate construct validity and determine the subjects’ perception of realism of the evaluation process. MethodsResearch ethics board approval and informed consent were obtained. Subjects were 33 university-based anesthesiologists, 46 community-based anesthesiologists, 23 final-year anesthesiology residents, and 37 final-year medical students. The simulation involved patient evaluation, induction, and maintenance of anesthesia. Each problem was scored as follows: no response to the problem, score = 0; compensating intervention, score = 1; and corrective treatment, score = 2. Examples of problems included atelectasis, coronary ischemia, and hypothermia. After the simulation, participants rated the realism of their experience on a 10-point visual analog scale (VAS). ResultsAfter testing for internal consistency, a seven-item scenario remained. The mean proportion scoring correct answers (out of 7) for each group was as follows: university-based anesthesiologists = 0.53, community-based anesthesiologists = 0.38, residents = 0.54, and medical students = 0.15. The overall group differences were significant (P < 0.0001). The overall realism VAS score was 7.8. There was no relation between the simulator score and the realism VAS (R = −0.07, P = 0.41). ConclusionsThe simulation-based evaluation method was able to discriminate between practice categories, demonstrating construct validity. Subjects rated the realism of the test scenario highly, suggesting that familiarity or comfort with the simulation environment had little or no effect on performance.

Recall of intraoperative events after general anaesthesia and cardiopulmonary bypass

We wished to identify patients able to recall intraoperative events after general anaesthesia involving cardiopulmonary bypass (CPB). A balanced anaesthetic technique consisting of benzodiazepines, low dose fentanyl (15.9 ± 8.5 μg· kg− 1) and a volatile agent was employed. Perioperative recall was sought utilizing a structured interview on the fourth or fifth postoperative day. During 20 mo 837 patients underwent CPB. Seven hundred patients (84%) were able to respond to a structured postoperative interview. A detailed chart review was performed in patients with recall and in 60 randomly selected patients without recall. Eight patients (1.14%) reported recall of intraoperative events. We were unable to identify any differences between the two groups with respect to narcotic, benzodiazepine dosage or usage of inhalational agents. The incidence of recall in patients undergoing cardiac surgery was less in our group than previously reported. It is, however, higher than the 0.2% incidence recently reported in patients undergoing non-cardiac surgery. This is probably due to patient characteristics and intraoperative factors which make it difficult to avoid periods of relatively light anaesthesia during cardiac surgery.RésuméL’objectif de ce travail est d’identifier les patients capables de se rappeler des événements survenus pendant la chirurgie sous circulation extracorporelle (CEC). L’anesthésie consiste en des benzodiazépines, du fentanyl à faibles doses (15,9 ± 8,5 μg· kg− 1), et un agent volatile. On recherche la mémoire évocative périopératoire lors d’une interview au quatrième ou cinquième jour postopératoire. Sur une période de 20 mois, 837 patients ont subi une CEC. De ceux-ci, 700 (84%) sont capables de répondre à une interview postopératoire. Une révision du dossier d’anesthésie est effectuée chez les patients avec mémoire évocative et chez 60 patients sans mémoire évocative. Huit patients (1,14%) se rappellent certains événements périopératoires. Il n’y a pas de différence entre les deux groupes au regard de la posologie opiacée, des benzodiazépines ou de la concentration anesthésique. L’incidence de la mémoire évocative chez nos patients de chirurgie cardiaque est moindre que celle d’études antérieures. Elle est toutefois plus élevée que l’incidence de 0,2% récemment rapportée chez des patients de chirurgie autre que cardiaque. Selon toute probabilité, cette différence est due aux caractéristiques des malades et à des facteurs peropératoires qui ne permettent pas d’éviter pendant la chirurgie cardiaque des périodes d’anesthésie légère.

Gas leak and gastric insufflation during controlled ventilation: face maskversus laryngeal mask airway

PurposeTo compare two airway management techniques, face mask (FM) with oropharyngeal airway and laryngeal mask airway (LMA), with respect to the effectiveness of positive pressure ventilation and airway maintenance.MethodsAfter induction of anaesthesia, two airway management techniques (FM or LMA) and three peak pressures (20, 25 and 30 cm H2O) were randomly applied during controlled ventilation in 60 patients. Data collected included inspiratory and expiratory volumes and presence of gastro-oesophageal insufflation. Leak was calculated by subtracting the expiratory from the inspiratory volume, expressed as a fraction of the inspiratory volume.ResultsExpiratory volumes (mean ± SD) at 20, 25 and 30 cm H2O for LMA ventilation were 893 ± 260, 986 ± 276 and 1006 ± 262 respectively, and for FM ventilation 964 ± 264, 1100 ± 268 and 1116 ± 261. Leak fractions at 20, 25 and 30 cm H2O for LMA ventilation were 0.21 ± 0.15, 0.24 ± 0.18 and 0.26 ± 0.18 respectively, and for FM ventilation 0.14 ± 0.09, 0.14 ± 0.09 and 0.12 ± 0.08. The frequency of gastro-oesophageal insufflation was 1.6%, 5% and 5% for the LMA and 5%, 15% and 26.6% for the FM for ventilation pressures of 20, 25 and 30 cm H2O respectively which was greater with LMA use.ConclusionVentilation was adequate in all patients using both techniques. Leak was pressure dependent and greater with LMA use. Most of the leak was vented to the atmosphere via the pharynx. Gastro-oesophageal insufflation was more frequent with ventilation using the face mask. LMA use with positive pressure ventilation would appear to be a better airway management method than the face mask.RésuméObjectifComparer deux techniques de maintien des voies aériennes, le masque facial (MF) avec canule oropharyngée et le masque laryngé (ML) quant à l’efficacité de la ventilation à pression positive et du maintien des voies aériennes.MéthodesAprès induction de l’anesthésie, on a utilisé de façon aléatoire chez 60 patients 2 méthodes de contrôle des voies aériennes (MF ou ML) et 3 pressions de pointe (20, 25 et 30 cm H2O) durant la ventilation contrôlée. Comme données on a colligé les volumes inspiratoires et expiratoires et la présence d’insufflation gastro-oesophagienne. La fuite a été calculée en soustrayant le volume expiré du volume inspiré et a été exprimée comme une fraction du volume inspiré.RésultatsPour la ventilation avec ML, les volumes expirés (moyenne ± Écart type) mesurés à 20, 25 et 30 cm H2O étaient respectivement de 893 ± 260, 986 ± 276 et 1006 ± 262, alors que pour la ventilation avec MF les volumes étaient respectivement de 964 ± 264, 1100 ± 268 et 1116 ± 261. La fraction de fuite à 20, 25 et 30 cm H2O a été pour la ventilation avec ML respectivement de 0,21 ± 0,15, 0,24 ± 0,18 et 0,25 ± 1,18, alors qu’avec le MF elle atteignait 0,14 ± 0,09, 0,14 ± 0,09 et 0,12 ± 0,08. La fréquence de l’insufflation gastro-oesophagienne se situait respectivement à 1,6%, 5% et 5% pour le ML et à 5%, 15% et 26,6% pour le MF pour des pressions de ventilation de 20,25 et 30 cm H2O.ConclusionLa ventilation a été adéquate chez tous les patients en utilisant l’une ou l’autre technique. La fuite était plus grande avec le ML, dépendait de la pression et était en grande partie évacuée dans l’atmosphère par le pharynx. Linsufflation gastro-oesophagienne était plus fréquente avec l’utilisation du MF Lutilisation du ML lors de ventilation à pression positive semble une meilleure méthode de maintien des voies aériennes que l’utilisation du masque facial.

The safety of awake tracheal intubation in cervical spine injury

As a referral centre for cervical spine injuries, we have routinely performed awake tracheal intubation when intubation was indicated. A retrospective case control study was undertaken to review the frequency of neurological deterioration and aspiration associated with our approach. Neurological deterioration was assessed by a change in level of injury or neurological grade at admission and discharge. Four hundred and fifty-four patients with critical cervical spine and/or cord injuries were reviewed over an eight-year period. A case group of 165 patients under-went tracheal intubation awake within two months of injury. A control group of 289 remained unintubated during the same period. A comparison of spinal neurological status between admission and discharge revealed no statistically significant difference in neurological deterioration between the two groups. This occurred despite a greater injury severity score in the case group. No evidence of aspiration during intubation was documented. We conclude that awake tracheal intubation is a safe method of airway management in patients with cervical spine injuries.RésuméEn tant que centre de référence pour les traumatismes du rachis cervical, nous avons effectué de routine des intubations trachéales chez des patients éveillés lorsqu’indiquées. Une étude de dossier rétrospective a été menée afin de reviser la fréquence de détérioration neurologique et d’aspiration associée à notre approche. Une détérioration neurologique était évaluée par un changement dans le niveau du traumatisme ou dans le grade neurologique à l’admission et au depart. Quatre cent cinquantequatre patients avec un traumatisme critique de la moëlle épinière ou du rachis cervical ont été réévalués sur une période de huit ans. Un group étude de 165 patients a subi une intubation trachéale lorsque éveillé en dedans de deux mois du traumatisme. Un groupe contrôle comprenait 289 patients n’ayant pas eu besoin d’intubation pendant la miême période. Une comparaison de l’état neurologique rachidien entre les deux groupes, de l’admission au départ, n’a révélé aucune différence statistiquement significative dans la détérioration neurologique, et ce malgré un pointage de sévérité du traumatisme plus grand dans le groupe étude. Aucune évidence d’aspiration n’a été documentée durant les intubations. Nous en concluons que l’intubation trachéale chez un patient éveillé est une méthode sécuritaire pour contrôler les voies aériennes des patients avec des traumatismes du rachis cervical.

The cost for construction and operation of a simulation centre

PurposeLack of financial information results in planning difficulties and may delay the introduction of simulator based education. We collected data from an existing simulation centre and describe a construction and operating budget to facilitate planning and construction for interested institutions.MethodsAfter obtaining approval from the managing board, the plans and financial statements of the Canadian Simulation Centre, Sunnybrook Health Science Centre, University of Toronto were reviewed from the penod from July 1994 through June 1996. Costs were calculated from the financial reports and separated into construction and operation phases. A list of the ongoing educational and research activities was compiled.ResultsAll dollar figures are expressed in 1996 Canadian Dollars. The planning and construction took place from July 1994 through June 1995. Construction costs for the simulation centre totalled

Lower airway injuries and anaesthesia

665,000, of which 85% was related to capital equipment purchases and 15% for salary support. The net costs of ongoing education and research activities (3.35 days/week) were

Pulmonary artery occlusion pressure estimation: How confident are anesthesiologists?*

167.250 from July 1995 through June 1996. About 65% of this consisted of salary support and was absorbed by the existing educational resources of the University of Toronto Department of Anaesthesia.ConclusionSubstantial resources are required for the construction of a simulation centre (

Anaesthetic management of acute blunt thoracic trauma

665,000) primarily because of capital equipment purchases. However, there is also a considerable operating cost per year (

MECHANISMS OF INJURY: Causes of Trauma

167,250) which consists mostly of salary support.RésuméObjectifL’absence de renseignements financiers empêche de planifier et peut même retarder l’implantation de la formation par simulateur. Nous avons obtenu les données d’un centre de simulation établi et nous décrivons sa mise sur pied et son budget de fonctionnement pour en faciliter la planification et l’installation dans d’autres institutions intéressées.MéthodesAprès l’obtention de l’accord de son comité directeur, nous avons examiné, pour la période de juillet 1994 à juin 1996, les plans et les états financiers du centre canadien de simulation duSunnybrook Health Centre de l’université de Toronto. Des états financiers distincts consécutifs à la mise sur pied et au fonctionnement ont servi au calcul des coûts. Nous avons compilé une liste des activités de formation et de recherche.RésultatsTous les chiffres exprimés en dollars sont en dollars canadiens de 1996. La planification et la mise sur pied ont eu lieu entre juillet 1994 et juin 1995. Les coûts de construction du centre de simulation ont totalisé 665 000

Perioperative cardiovascular complications associated with blunt thoracic trauma

dont 85% destinés à l’achat de l’équipement et 15% aux salaires. Les coûts nets des activités de formation et de recherche (3,35 jours/semaine) ont été de 167 250