J.M. Ragnaud

Aspects cliniques, biologiques et évolutifs de l'infection à cytomégalovirus chez le sujet immunocompétent : à propos de 34 patients hospitalisés

Resume Nous avons collige les observations dinfections a cytomegalovirus (CMV) diagnostiquees chez des patients adultes hospitalises pour fievre entre 1981 a 1992. Les femmes enceintes, les transplantes, les patients infectes par le VIH et tout autre patient immunodeprime ont ete exclus de letude. Nous avons ainsi observe 34 patients (18 femmes, 16 hommes) dont lâge moyen etait 39 ans (17 a 79). La fievre, apparaissait progressivement (73%), persistait plus de 15 jours (87%) et restait bien toleree. Les principaux symptomes fonctionnels etaient cephalees, myalgies (53%), sueurs profuses (50%), douleurs abdominales, diarrhee, amaigrissement recent (21%), toux seche (15%). Lexamen physique pouvait retrouver une splenomegalie (24%). La radiographie pulmonaire etait toujours normale. Sur le plan biologique, linversion de formule leucocytaire etait constante et un authentique syndrome mononucleosique etait present dans 91% des cas : il apparaissait en moyenne 13 jours apres le debut des symptomes. Les anomalies hepatiques sont quasi constantes, surtout cytolytiques (97%) (transaminases a trois ou quatre fois la normale) mais aussi cholestatiques (62%). Une thrombopenie a ete notee une fois (48 000 mm3). Le diagnostic serologique a ete porte par test Elisa (presence dIgM anti-CMV 30 fois ou par reaction de fixation du complement (seroconversion une fois, elevation majeure des titres deux fois). Une viremie a CMV, recherchee chez sept patients, a ete retrouvee positive trois fois. Levolution (spontanee ou traitee par antiinflammatoires non steroidiens pour 30%) a ete presque toujours favorable (97%). Deux patients ont presente des complications graves : meningoencephalite aigue et rupture sous-capsulaire de rate. Au total, linfection a CMV chez limmunocompetent doit etre suspectee, sans attendre lapparition du syndrome mononucleosique, devant une fievre prolongee, bien supportee, sans pharyngite, avec inversion de la formule leucocytaire et une elevation moderee des transaminases. La surveillance attentive des patients se justifie en raison des rares mais severes complications.

La toxoplasmose cérébrale au cours du SIDA

Resume La toxoplasmose cerebrale (TC) est un evenement frequent chez les patients infectes par le VIH dont limmunodeficience est avancee (taux de lymphocytes CD4 inferieur a 100 par mm3 de sang). Il sagit essentiellement dune reactivation dune infection latente a Toxoplasma gondii et la frequence de survenue de TC est fonction de la seroprevalence toxoplasmique dans la population. En France 40 % environ des patients developperont une TC au cours du SIDA : parmi eux, la TC a inaugure la maladie dans la moitie des cas. La symptomatologie clinique est variable et associe typiquement fievre, cephalees et syndrome neurologique deficitaire, parfois convulsions et/ou troubles de la conscience. La semiologie peut etre dissociee et rendre le diagnostic plus difficile surtout si linfection par le VIH nest pas anterieurement connue. Les examens radiologiques (tomodensitometrie ou IRM cerebrales) objectivent des images evocatrices mais non pathognomomiques. Le traitement specifique est le plus souvent initie devant une simple presomption diagnostique. La realisation dune biopsie cerebrale, qui peut seule affirmer le diagnostic, nest usuellement justifiee quen labsence de reponse favorable dans les quinze premiers jours de traitement. Linteret de la recherche de parasitemie (culture cellulaire) et du genome de T. gondii dans le sang (et/ou le LCR) par PCR est en cours devaluation. La therapeutique de reference associe la pyrimethamine a la sulfadiazine. Au decours du traitement dattaque, une remission complete ou partielle des symptomes est obtenue chez environ les trois quarts des patients. La survenue deffets secondaires amene a interrompre lun ou les deux medicaments dans 20 a 30 % des cas. Lassociation pyrimethamine-clindamycine a une efficacite et une tolerance voisines et constitue un traitement alternatif valable. La recherche de nouvelles therapeutiques se poursuit. La necessite dun traitement dentretien definitif est etablie pour eviter les rechutes mais celui-ci est souvent difficile a maintenir. La mediane de survie des patients ayant presente une TC est inferieure a un an. Il est imperatif que soit valide au plus tot un schema de prophylaxie primaire de la TC chez les sujets infectes par le VIH.

Transmission hétérosexuelle de l'infection par le VIH en Aquitaine. Résultats d'un système de surveillance hospitalier, 1985–1993

Resume Nous avons etudie limportance de la transmission heterosexuelle du VIH en Aquitaine a partir dun systeme de surveillance hospitalier de cette infection. Trois degres de contamination heterosexuelle ont ete consideres : certaine (telle que definie pour la declaration obligatoire du SIDA), probable et possible. Au 31 decembre 1993, 13,4 % des 3 586 sujets infectes par le VIH notifies par le Groupe dEpidemiologie Clinique du SIDA en Aquitaine, appartiennent au groupe de transmission heterosexuelle certaine, 1,7 % sont des cas probables et 2,6 % des cas possibles. Le sex-ratio homme, femme est 0,7 : 1 (cas certains et probables confondus). Plus de 85 % des hommes de ces deux categories et 65 % des femmes ont 25 ans ou plus lors du diagnostic. Le nombre de sujets ayant moins de 35 ans lors du diagnostic de seropositivite VIH a diminue au cours du temps dans les deux sexes. La part de la transmission heterosexuelle chez les sujets asymptomatiques a augmente pour atteindre 53 % chez les femmes en 1991, 18 % chez les hommes en 1990 et sest stabilisee depuis. La part des transmissions heterosexuelles possibles a quant a elle progresse jusquen 1993 dans les deux sexes. Les hommes sont contamines essentiellement par des femmes originaires dAfrique (25,7 %) ou des toxicomanes (22,9 %). Les femmes sont souvent contaminees par un partenaire toxicomane (49,4 %). La contamination par un partenaire toxicomane diminue toutefois au cours du temps dans les deux sexes. Lactuelle definition de la transmission heterosexuelle, ne prenant pas en compte la transmission heterosexuelle probable et possible, peut sous-estimer les tendances reelles. La part elevee de la contamination heterosexuelle parmi les nouveaux diagnostics dinfection a VIH en Aquitaine est a prendre en consideration, tout en notant que lincidence de la contamination heterosexuelle reste faible par rapport a lensemble de la population.

Rechutes de toxoplasmose cérébrale au cours du SIDA. Etude de 25 cas

Au 1 er mai 1992, 2491 patients infectes par le VIH avaient ete inclus dans la cohorte GECSA - 739 patients avaient atteint le stade SIDA. Le diagnostic de toxoplasmose cerebrale avait ete porte chez 166 dentre eux sur des criteres cliniques, radiologiques et serologiques. Apres une evolution favorable sous traitement dattaque (83 %), 28 patients ont presente une rechute (20 %). Nous avons compare les caracteristiques des 2 episodes de toxoplasmose (T1 et T2) chez 25 patients. Le delai moyen de rechute (R) etait de 6,2 mois (2-16). Le traitement dentretien dans les 2 mois avant la rechute etait: pyrimethamine (P)+clindamycine (C) (n = 5); P+sulfadiazine (S) (n = 3), P (n = 5), C (n = 2), S (n = 1), P+clarythromycine (n = 1); pas de prophylaxie secondaire (n = 8)

Ischémie aiguë de jambe révélatrice d'une endocardite à Kingella indologenes

Kingella indologenes is a normal commensal of the upper respiratory tract. It is a gram negative bacillus which does not grow readily on the usual media. The authors report here the second case of K. indologenes endocarditis known in the literature.

Localisations pluri-viscérales de pneumocystose après deux ans de prophylaxie par aérosol de pentamidine (2 observations de patients infectés par le VIH)

Extrapulmonary infection with Pneumocystis carinii (PC) in AIDS patients is common, and often described only at post mortem examination. The authors report two cases of disseminated PC infection diagnosed antemortem in patients receiving a long standing prophylaxis with aerosols of pentamidine (AP). PC involvement was proved in lungs, pleural fluid, liver, ascites and suspected in choroid and spleen. The relation-ship between disseminated PC infection and long standing prophylaxis with AP is discussed.

Désensibilisation accélérée à la clindamycine de patients sidéens traités pour une toxoplasmose cérébrale

Summary The use of pyrimethamine plus clindamycine has been validated as an effective treatment of toxoplasmic encephalitis in AIDS patients : this combination was assessed in 21 patients (10 in first intention therapy, 11 as an alternative regimen to pyrimethamine plus sulfadiazine). In the ten first days of treatment 7 patients experienced a mild to severe skin rash with fever which resolved after discontinuation of clindamycin. A one-day specific desensitization regimen was completed under careful monitoring : the initial dose of intravenous clindamycine was 0,15 mg. The dosage was two-fold increased every hour so as to get the 1,2 g unit dose after 18 hours. In 6 of the 7 patients the clinical tolerance of the regimen was good and the pyrimethamine-clincamycin combination could so be completed not only for acute but also for maintenance therapy. On the other hand, in one patient, the occurrence of a new rash during the desensitization led us to stop the test. These data suggest that rush desensitization to clindamycin could be used to allow AIDS patients who experienced clindamycin related skin rash to complete bitherapy regimen of toxoplasmic encephalitis.

Evolution des caractéristiques cliniques et immunologiques au moment du diagnostic de SIDA: résultats de la cohorte Aquitaine, 1985-1991

Resume Une cohorte de patients infectes par le VIH, la cohorte Aquitaine, a ete constituee dans onze services du Centre Hospitalier et Universitaire de Bordeaux. Entre 1985 et le 30 Avril 1992, 2490 patients ont ete inclus. Nous avons cherche a etablir si le degre dimmunodepression avec lequel se produisent les manifestations inaugurales du SIDA setait modifie au cours du temps. Deux groupes de patients ont ete etudies : 273 cas incidents (atteignant le stade SIDA en cours de suivi) et 163 cas prevalents (au stade SIDA des linclusion et dont le diagnostic dinfection par le VIH ne remontait pas a plus de trois mois avant le diagnostic de SIDA). Nous avons observe entre les donnees anterieures a 1989 et celles recueillies en 1991 une decroissance du taux median de lymphocytes CD4+/mm3 de 52 elements pour les cas incidents et 75 pour les cas prevalents. La repartition des principales manifestations cliniques inaugurales du stade SIDA nest pas apparue differente en fonction des annees quel que soit le groupe etudie. De plus, nous avons constate une tendance a la baisse des probabilites de survie un an apres le diagnostic de SIDA. Levolution de la presentation biologique lors du passage au stade SIDA pourrait sexpliquer a la fois par lintroduction de therapeutiques a des stades precoces de linfection et par levolution naturelle de lepidemie.

Cryptococcose neuro-méningée au cours du SIDA : à propos de 24 observations

The authors report two cases of hematophagic histiocytosis in HIV positive patients. In the first case, a patient with Kaposi sarcoma and Mycobacterium avium infection had a rapidly deteriorating course with progressive pancytopenia and death, as generally described in the literature. In the second case, hematophagic histiocytosis appeared during HIV primo infection and reversed spontaneously. Although few cases of hemophagocytic syndrome have been reported in HIV positive patient, it could represent an underestimated cause of pancytopenia. Both opportunistic microorganisms and HIV are able to cause hematophagic histiocytosis.In France, cryptococcal meningitis is the second most common life-threatening opportunistic infection involving central nervous system in AIDS patients. The authors report the clinical and biological caracteristics of 24 cases of cryptococcal miningitis observed in a University Hospital over a 5 years period.

Aspects cliniques, biologiques et évolutifs de la primo-infection à cytomégalovirus (CMV) du sujet adulte immunocompétent: à propos de 33 patients hospitalisés

The authors report 33 cases of primary CMV infections in non-immunocompromised adults. The usual feature is a prolonged, well tolerated febrile illness, associated with hyperlymphocytosis and mild cytolysis. A careful follow-up is needed to detect the rare but serious complications.