J. Mathias

La douleur biliaire : comment la reconnaître ? Comment l’explorer ?

Resume La douleur biliaire (colique hepatique) est la presentation clinique la plus habituelle de la lithiase biliaire, quelle que soit sa localisation (vesicule biliaire, ou voie biliaire principale). La douleur biliaire est malheureusement appelee « colique » hepatique, ce qui suggere des episodes paroxystiques et est generalement consideree comme siegeant dans l’hypochondre droit. En fait, la region epigastrique est le siege habituel de la douleur biliaire qui a generalement un debut brutal et evolue de facon continue, sans paroxysmes, durant 2 a 4 heures. La prevalence de la lithiase biliaire est tres elevee, en particulier chez les femmes âgees, mais 20 % seulement des patientes sont symptomatiques, parmi lesquels 10 a 20 % presentent un tableau douloureux severe. Il est donc facile de faire des erreurs diagnostiques avec parfois des consequences potentielles desastreuses, en particulier avec les autres causes de douleurs aigues de l’epigastre (ischemie myocardique atypique, ulcere perfore…). L’imagerie non invasive des voies biliaires est devenue facile : echographie pour les calculs vesiculaires, cholangio-IRM pour la voie biliaire principale et les voies biliaires intra-hepatiques. Mais, en particulier pour les calculs de la vesicule biliaire, le radiologue doit etre tres prudent avant de rattacher la symptomatologie clinique a la lithiase biliaire. Une etude tres precise des caracteres de la douleur (type, intensite, localisation, duree, irradiations…) est necessaire et doit etre faite par le radiologue afin d’eviter les erreurs diagnostiques.Biliary colic is the most common clinical presentation of symptomatic gallstone disease, whatever its localisation (cholelithiasis or choledocolithiasis). The pain of biliary colic is unfortunately called “colic”, a word suggesting paroxystic bouts and usually described as localised in the right upper quadrant. In fact, biliary pain is most frequently epigastric in location, usually starts abruptly to generally persists without fluctuation and resolve gradually over two to four hours. Biliary lithiasis has a high prevalence in the population, especially in elderly women but only 20% of the patients are symptomatic and among them, only 10 to 20% experience severe pain. Misdiagnosis is frequent with potential disastrous implications, especially with other causes of epigastric pain (atypical myocardial ischemia, perforated ulcer, etc.). Non invasive imaging of the biliary tract is now generally easy to obtain; abdominal ultrasound for gallbladder stones and magnetic resonance cholangiography for the main bile duct and the intrahepatic bile ducts. But, for gallbladder stones, the greatest care must be taken by the radiologist to link up the symptomatology and the cholelithiasis. Precise description of the abdominal pain (nature, intensity, location, duration, irradiation…) is needed and must be searched by the radiologist to prevent misdiagnosis.

Imagerie des voies biliaires opérées

Imaging of the postoperative biliary tract For a long time, imaging of the biliary tract after surgical procedures was performed with invasive procedures such as endoscopic retrograde cholangiopancreatography or percutaneous transhepatic cholangiography. Due to recent advances in diagnostic imaging, non-invasive techniques are now favored. While US remains the initial imaging modality, it is frequently followed by CT and/or MRCP. Image interpretation should always be performed in keeping with clinical and laboratory findings as well as the type of surgical procedure. The most appropriate imaging modality is selected based on these data. In patients with jaundice or biliary tract stenosis, MRCP, with use of an optimal technique and 3D acquisition, is the imaging modality of choice. In non-jaundiced patients with non-distended biliary tract and suspected bile leak, MRCP should be completed by the injection of a liver-specific contrast agent with biliary excretion to achieve non-invasive biliary tract opacification. In patients with malignancy, CT is preferred due to its high spatial resolution and ability to demonstrate small anastomotic tumor recurrences. CT should also be performed in patients with suspected hepatic artery or portal vein injury in addition to biliary tract injury or to detect distant complications.

Sarcome myxoïde peu différencié du ligament rond : à propos d’un cas

La patiente, âgée de 25 ans, a été hospitalisée dans un service d’hépato-gastroentérologie en raison de l’autopalpation, trois semaines auparavant, d’une masse abdominale. Cette patiente n’avait pas d’antécédent particulier. Elle ne prenait pas de contraception orale. L’examen clinique a révélé la présence d’une masse abdominale rénitente, indolore, ferme située dans l’hypochondre droit et dans l’épigastre. Le reste de l’examen clinique était sans particularité. Il n’y avait pas de syndrome inflammatoire biologique. Les enzymes hépatiques étaient normales : TGO = 12 ui/l (n < 35), TGP = 30 ui/l (n < 60), gamma GT = 47 (n < 55), phosphatase alcaline = 83 (n < 136). Les marqueurs tumoraux sériques étaient normaux. L’échographie abdominale a mis en évidence une volumineuse masse abdominale, mesurant près de 15 cm de grand axe, hétérogène avec des septas, refoulant le parenchyme hépatique, le pancréas et l’estomac. L’origine de la lésion était difficile à préciser en échographie. Un scanner thoraco-abdomino-pelvien et une IRM hépatique ont été réalisés afin de préciser la nature et la localisation de ce processus. Les différentes acquisitions tomodensitométriques ont confirmé la présence d’une volumineuse masse, mesurant 14 × 11 × 16 cm (antéropostérieur × large × haut), située entre le lobe gauche du foie et le segment IV et s’étendant largement sous le foie gauche. La lésion était centrée sur le ligament rond du foie et réalisait une empreinte sur la face inférieure du foie gauche (fig. 1a) ; il n’y avait pas d’envahissement évident du parenchyme hépatique. La masse refoulait la paroi abdominale antérieure et venait au contact de l’estomac et du pancréas, sans que ces organes apparaissent envahis. Avant injection d’iode, la lésion était hypodense, légèrement hétérogène, sans contingent graisseux individualisable (fig. 1a et 1b). Il n’y avait pas de calcification. Après injection de produit de contraste iodé, la lésion se rehaussait très progressivement de façon centripète (fig. 1c et 1d). Il n’y avait pas de dysmorphie hépatique ou de signe d’hypertension portale. Il n’y avait pas d’adénomégalie ou d’autre lésion décelable. Sur toutes les séquences d’IRM, la lésion était bien délimitée avec une capsule périphérique et des septas. La lésion était en hypersignal T2 très franc (fig. 2a), proche du signal du liquide céphalo-rachidien, et en hyposignal T1 avec de rares plages en hypersignal T1 persistantes après saturation de la graisse témoignant de remaniements hémorragiques (fig. 2b). Il n’y avait pas de stéatose hépatique. Les séquences injectées confirmaient la cinétique de rehaussement constatée sur les acquisitions tomodensitométriques avec un rehaussement progressif de la lésion, quasi total tardivement, 1 heure après le début de l’injection (fig. 3) ; la prise de contraste était centripète sans ’mottes’. Il n’y avait pas de dilatation des voies biliaires ou de thrombose vasculaire. Il n’y avait pas d’autre lésion hépatique suspecte. Les différentes imageries ont donc révélé la présence d’une tumeur probablement développée aux dépens du ligament rond, moins vraisemblablement aux dépens du foie gauche, non caractéristique d’une lésion hépatique habituelle. Une fibroscopie oesogastroduodénale a montré un refoulement de la paroi gastrique par la masse. Compte tenu de l’aspect atypique de cette lésion chez cette femme jeune, une exploration chirurgicale a été réalisée. L’exploration chirurgicale, par laparotomie médiane, a permis d’accéder à une tumeur polylobulée, mobile, développée dans un prolongement du ligament rond du foie. La tumeur ne présentait pas d’adhérence avec le parenchyme hépatique ou avec un organe abdominal adjacent. Une simple section du ligament rond a permis de libérer la pièce. L’examen extemporané de la zone de section a montré des marges de résection limite, inférieures à 2 mm. Macroscopiquement, la tumeur était d’aspect hétérogène, myxoïde, de couleur beige avec des zones fibreuses stellaires, des zones rosées hémorragiques, ainsi que quelques nodules nécrotiques ; une fine capsule fibreuse entourait la lésion (fig. 4a et 4b). Il n’y avait pas de parenchyme hépatique au sein de la pièce opératoire. En microscopie, la tumeur était composée par des plages cellulaires anarchiques fusiformes (fig. 4c) et par de larges plages myxoïdes (fig. 4d). Il y avait des zones cellulaires modérément atypiques, des zones cellulaires légèrement plus atypiques et des zones cellulaires très atypiques avec un pléomorphisme marqué, et une anisocaryose importante. Quelques plages de nécrose étaient présentes au sein de la tumeur. En immunohistochimie, les marqueurs Desmine, Myogénine, Kératine AE1 AE3, PS100, EMA, MDM2 et CdK4 étaient négatifs : la tumeur était peu différenciée. Le diagnostic de sarcome myxoïde peu différencié du ligament rond était alors établi. En raison de marges d’exérèse

Acute Gastritis and Enteritis

In acute gastric or small bowel conditions, whether they are infectious, inflammatory, or ischemic, the CT scan objectifies submucosal oedema with parietal stratification, producing ‘target’ or ‘double-halo’ images that can be easily analysed in venous time. Precise analysis of proximal peritoneal reactions and of endoluminal content are the first steps of the diagnostic approach. In an acute clinical context, a number of hypotheses must be discussed (perforation, infection, arterial ischaemia, capillary hyperpermeability, congestion by portal venous stasis, etc.), some of which may be supported by abdominal/pelvic exploration, as a general rule complemented by thoracic exploration if there are no contraindications for the radiation risk (young subjects and women of childbearing potential). In all cases, the clinical context and laboratory tests are fundamental for orientating the diagnosis: a history of abdominal pain and diarrhoea, a state of acquired immunosuppression, a recent stay in a country where there are endemic parasites, a purpuric rash on the lower limbs, a marked inflammatory syndrome seen in laboratory tests, etc. are all signs providing pointers for the right direction which one needs to know how to find out by precise, directed questioning and clinical examination

DIG-WP-38 Tumeurs du pancreas du sujet jeune

Objectifs pedagogiques Savoir faire le diagnostic positif d’une tumeur du pancreas chez un sujet jeune de moins de 20 ans en echographie, scanner et IRM. Connaitre les caracteristiques epidemiologiques et radiologiques des principaux types histologiques. Connaitre les diagnostics differentiels des masses pancreatiques du sujet jeune. Messages a retenir Les tumeurs du pancreas du sujet jeune sont rares. Elles sont histologiquement differentes de celles de l’adulte, et de meilleur pronostic. Les deux principaux types histologiques sont le pancreatoblastome, tumeur maligne pancreatique la plus frequente de l’enfant de moins de 10 ans, dont seulement 75 cas sont decrits dans la litterature et la tumeur solide pseudo-papillaire, souvent benigne (ou maligne de bas grade), qui survient chez l’adolescente et la jeune femme, le plus souvent dans la 2e decade.

DIG-WP-48 Volumineux bourgeons tumoraux endoluminaux du tronc porte : le CHC n’a pas le monopole !

Objectifs pedagogiques Connaitre les lesions cancereuses pouvant generer de volumineux bourgeons tumoraux endoluminaux du tronc porte. Distinguer par l’imagerie en coupes ces images de celles d’une thrombose cruorique. Connaitre les consequences pronostiques et therapeutiques d’une extension tumorale portale, notamment hepatocarcinomateuse. Messages a retenir L’envahissement tumoral endoluminal massif du tronc porte, bien connu dans l’evolution du CHC, peut etre la consequence d’autres neoplasies telles que les tumeurs endocrines du pancreas ou le cholangiocarcinome. Une acquisition scanographique bien conduite et la connaissance d’elements semiologiques simples permettent de differencier « thrombose tumorale » et cruorique. Cette evolution tumorale endoveineuse assombrit le pronostic et complique les gestes de radiologie interventionnelle (TIPS notamment).

DIG-WP-44 Cholangite pseudotumorale : un diagnostic differentiel du cholangiocarcinome

Objectifs pedagogiques Connaitre la semiologie scanner et IRM du cholangiocarcinome extra-hepatique et ses principaux diagnostics differentiels. Savoir evoquer le diagnostic de cholangite pseudo-tumorale en integrant les donnees cliniques et biologiques. Reconnaitre la semiologie radiologique permettant d’evoquer ce diagnostic. Connaitre l’evolution spontanee de la cholangite pseudotumorale. Messages a retenir La cholangite pseudotumorale est le principal diagnostic differentiel du cholangiocarcinome extra-hepatique. Certains criteres radiologiques doivent attirer l’attention : dilatation peu importante des voies biliaires en amont de l’obstacle associe a un syndrome retentionnel biologique modere. En presence d’atypies ou de discordances radiologiques et ou biologiques, un controle par IRM avant chirurgie apparait indispensable afin de verifier l’evolutivite des anomalies.

DIG-WP-49 Les calcifications hepatiques au scanner : analyse semeiologique et orientation diagnostique

Objectifs pedagogiques Connaitre la frequence et la physiopathologie des calcifications hepatiques. Utiliser les calcifications pour caracteriser une lesion focale hepatique. Savoir reconnaitre les calcifications « benignes ». Messages a retenir II existe une grande diversite dans les etiologies, l’aspect et la frequence des calcifications hepatiques. Deux grandes presentations radiologiques sont a retenir : les « calcifications disseminees » et les « calcifications localisees ». Les calcifications « benignes » sont les plus frequentes et sont reconnaissables a leur morphologie singuliere.

Tumeurs biliaires : diagnostic et caracterisation lesionnelle

Objectifs Connaitre les protocoles d’exploration en scanner et en IRM pour l’exploration des voies biliaires. Connaitre la semiologie radiologique des tumeurs malignes des voies biliaires. Savoir evoquer les diagnostics differentiels devant une stenose de la convergence biliaire. Savoir etablir le bilan de resecabilite d’une cholangiocarcinome hilaire. Messages a retenir Les lesions tumorales des voies biliaires se presentent sous des formes differentes en fonction de leur topographie. L’IRM est l’examen de choix pour l’analyse semiologique d’une stenose des voies biliaires et pour determiner le bilan d’extension biliaire en cas de lesion tumorale. Le scanner permet une etude precise des axes vasculaires, des adeno-pathies et des lesions secondaires a distance. Resume La place de l’imagerie dans les tumeurs malignes des voies biliaires est capitale car elle permet de choisir avec pertinence la strategie therapeutique la plus adaptee. Ces tumeurs, habituellement des adenocarcinomes, correspondent en fonction de leur topographie a plusieurs entites dont les circonstances de decouverte et la semiologie radiologique sont tres differentes. Les, cholangiocarcinomes intrahepatiques se presentent sous la forme d’une masse fibreuse intrahepatique, les lesions de la voie biliaire principale se presentent sous une forme infiltrante ou polypoide. L’imagerie doit faire le bilan d’extension local et distance. Scanner et IRM sont complementaires pour etablir ce diagnostic de resecabilite.

Scanner du colon : quelles techniques pour quelles indications

Objectifs Connaitre les differentes techniques scanographiques d’exploration du cadre colique et leurs modalites pratiques de realisation. Savoir choisir et proposer la technique la plus adaptee en fonction de l’indication clinique. Connaitre les avantages et les limites des differentes methodes de distension du cadre colique. Messages a retenir l’exploration du cadre colique en scanner necessite imperativement une distension qui peut etre a l’eau, au gaz ou aux hydrosolubles iodes. Cette distension peut se faire selon trois techniques qui different tant dans leur realisation pratique que dans les indications et les resultats attendus. Le choix de l’une ou l’autre technique depend donc de l’indication clinique, c’est au radiologue de proposer celle qui lui semble la plus adequate en fonction de la demande. Resume L’exploration scanographique du cadre colique necessite une distension qui peut etre realisee a l’aide de differents agents de contraste administres par voie endorectale : neutre (eau), positif (hydrosolubles iodes) ou avec du gaz. Pour la distension a l’eau, l’objectif est de resoudre les problemes diagnostiques siegeant sur le colon transverse et le caecocolon ascendant. La distension aux hydrosolubles iodes sera choisie en cas de lesions sigmoidiennes ou de fuites anastomotiques. La distension a l’air (ou au gaz), appelee coloscopie virtuelle, sera indiquee en cas d’echec de la coloscopie optique ou comme methode de depistage des polypes colorectaux.