J. P. Gisbert

Preguntas y respuestas sobre el papel de la azatioprina y la 6-mercaptopurina en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal

La azatioprina (AZA) y su metabolito la 6-mercaptopurina (6-MP) son análogos de las purinas con actividad inmunodepresora que representan una pieza clave en la terapia encaminada a prevenir el rechazo tras el trasplante de órganos. Se utilizan también para el tratamiento de diversos procesos autoinmunitarios y de las enfermedades inflamatorias intestinales (EII), un grupo de entidades clínicas entre las que destacan la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU). En estas últimas, los esteroides y los 5-aminosalicilatos suelen considerarse como los tratamientos de primera elección, mientras que la AZA y la 6-MP se emplean fundamentalmente en los pacientes que no responden al tratamiento con esteroides (corticorresistencia), en los que no es posible la reducción o eliminación de los mismos (corticodependencia) o en los casos con EC fistulizante refractaria al tratamiento antibiótico. Aunque el uso de estos fármacos inmunodepresores en las EII está muy extendido, fundamentalmente con el objetivo de permitir la reducción o la supresión de los esteroides en los pacientes dependientes de éstos, hoy día todavía existen numerosas incógnitas sobre el papel que desempeñan o que realmente deberían desempeñar en esta enfermedad. Si bien es cierto que existen excelentes revisiones realizadas desde la perspectiva farmacológica, son escasas las actualizaciones que se plantean desde el punto de vista del clínico que se enfrenta, en el día a día, ante los problemas del paciente concreto con EII tratado con inmunodepresores. De este modo, el empleo de la AZA y 6-MP en la práctica clínica plantea aún en la actualidad numerosos interrogantes. A continuación se enumera una serie de preguntas, de índole eminentemente práctica, referentes al empleo de AZA o 6-MP en las EII, ARTÍCULOS ESPECIALES

Papel de los anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA) y anti- Saccharomyces cerevisiae (ASCA) en la enfermedad inflamatoria intestinal

No existe ningún síntoma ni signo patognomónico de las denominadas enfermedades inflamatorias intestinales crónicas (EIIC) –enfermedad de Crohn (EC) y colitis ulcerosa (CU) fundamentalmente–, de modo que para llegar a su diagnóstico se precisa la combinación de una serie de datos clínicos, radiológicos, endoscópicos e histológicos sugestivos, al tiempo que se descartan otras enfermedades que pueden cursar con una clínica similar. Por otra parte, cuando afectan al colon puede ser especialmente difícil distinguir entre ambas enfermedades, por lo que aproximadament el 10% de los casos son calificados como colitis indeterminada. En la EIIC se han descrito una serie de alteraciones inmunológicas, tanto sistémicas como localizadas en el propio tracto intestinal. Los cambios de la inmunidad humoral incluyen, entre otros, la presencia en suero de dos tipos de anticuerpos: los anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA) y los anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Los primeros constituyen un grupo heterogéneo de anticuerpos, fundamentalmente de isotipo IgG, que reaccionan frente a determinantes antigénicos localizados en los gránulos primarios de los neutrófilos y se detectan más frecuentemente en los pacientes con CU1. Los ASCA, por su parte, pueden ser de tipo IgG o IgA, identificándose predominantemente en los pacientes con EC. La detección de ANCA se lleva a cabo fundamentalmente por dos técnicas inmunológicas: la inmunofluorescencia indirecta2 y el enzimoinmunoanálisis (ELISA)3. La primera constituye la técnica más ampliamente empleada y con ella se ha descrito la existencia de dos patrones bien diferenciados de inmunofluorescencia: un patrón citoplasmático (cANCA), en el que se produce una tinción granular del citoplasma, y un patrón perinuclear (pANCA), en el que la tinción es periférica o difusa del núcleo1; así, a diferencia de los ANCA de la enfermedad de Wegener, en la que los anticuerpos se dirigen frente a los gránulos citoplasmáticos, los ANCA de los pacientes con CU muestran un patrón característico de tinción perinuclear (pANCA). Entre las ventajas del ELISA, por otra parte, destaca su mayor rapidez de realización y la capacidad de demostrar diversas especificidades antigénicas ante un mismo patrón de inmunofluorescencia1. No obstante, el hecho de que no se haya identificado todavía con precisión el antígeno frente al que va dirigida la respuesta inmunológica supone una limitación de esta técnica. Aunque son los anticuerpos ANCA de tipo IgG los que se detectan de forma habitual, algunos autores han determinado, excepcionalmente, los de tipo IgA4-6. Con respecto a los ASCA, como se ha mencionado con anterioridad, pueden ser de tipo IgG o IgA; aunque inicialmente se describió que la variante de anticuerpo IgA poseía una mayor especificidad para el diagnóstico de EC7-9, algunos estudios más recientes no han podido confirmar esta observación10,11. No existe evidencia científica que sugiera la hipótesis de que los ANCA o los ASCA desempeñan un papel patogénico «directo» en el desarrollo de la CU o la EC, respectivamente12; más bien, su presencia parece reflejar una alteración en la regulación inmunológica que subyace en la EIIC, originada por la exposición a un antígeno en sujetos genéticamente predispuestos12. En la EIIC, como en cualquier otra enfermedad, los marcadores serológicos podrían tener diferentes utilidades, pudiéndose emplear, teóricamente, para diagnosticar el proceso en cuestión, estratificar la enfermedad en diferentes subtipos, estimar la evolución o el pronóstico y predecir la respuesta al tratamiento. La verdadera utilidad de los ANCA y los ASCA en el caso particular de la EIIC constituye un tema notablemente controvertido. Así, mientras algunos investigadores consideran que estos Correspondencia: Dr. J.P. Gisbert. Playa de Mojácar, 29. Urb. Bonanza. 28669 Boadilla del Monte (Madrid). España. Correo electrónico: gisbert@meditex.es

Eficacia de cuatro técnicas de amplio uso para el diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori en la enfermedad ulcerosa gástrica

Objetivo . Estudiar en enfermos con ulcera gastrica la eficacia de cuatro metodos diagnosticos de la infeccion por Helicobacter pylori de amplio uso en la actualidad, utilizando para ello un «patron oro» que combina varias tecnicas diagnosticas. Material y metodos . Se estudiaron prospectivamente 73 ulcerosos gastricos consecutivos. En todos los pacientes se obtuvieron tres biopsias del antro y tres del cuerpo (dos para tincion de hematoxilina-eosina y una para la prueba rapida de la ureasa —Jatrox H.p. Test—). Asimismo se realizo una serologia ELISA IgG (Helico G) y una prueba del aliento con urea-C13. Segun el patron oro, un paciente estaba infectado cuando dos o mas tecnicas eran positivas; se considero ausencia de infeccion la negatividad de al menos tres de los metodos diagnosticos utilizados. Resultados . La prevalencia de la infeccion por H. pylori en los pacientes con ulcera gastrica tomando como referencia el patron oro fue del 87,6% (IC 95%: 78%-93%). La sensibilidad y especificidad de los metodos diagnosticos fueron las siguientes: histologia (antro), 96,8% (89%-99%) y 100% (66%-100%), respectivamente; histologia (cuerpo), 98,4% (91%-100%) y 100% (66%-100%); prueba de la ureasa (antro), 71,8% (60%-81%) y 100% (66%-100%); prueba de la ureasa (cuerpo), 96,8% (89%-99%) y 100% (66%-100%); prueba del aliento, 100% (94%-100%) y 100% (66%-100%), y serologia, 95,3% (87%-98%) y 100% (66%-100%). La sensibilidad de la prueba de la ureasa fue mayor en el cuerpo gastrico (McNemar: 15; p Conclusiones . Los metodos diagnosticos evaluados (histologia, prueba rapida de la ureasa, prueba del aliento con urea-C13 y serologia) tienen una elevada eficacia para el diagnostico de la infeccion por H. pylori en los pacientes con ulcera gastrica, con la excepcion de la prueba rapida de la ureasa realizada en muestras del antro, donde esta tecnica es menos sensible para la deteccion de la bacteria.

Concentraciones basales de gastrina y pepsinógeno I y II en la úlcera gástrica: influencia de la infección por Helicobacter pylori y utilidad en el control de la erradicación

Resumen Objetivo Valorar la influencia de la erradicacion de Helicobacter pylori sobre las concentraciones basales de gastrina y pepsinogeno I y II en pacientes con ulcera gastrica, realizando un seguimiento de un ano, asi como estudiar la utilidad de estas determinaciones para confirmar la erradicacion de H. pylori tras el tratamiento. Metodos Se estudiaron prospectivamente 56 ulcerosos gastricos con infeccion por H. pylori. Al inicio se realizo endoscopia con biopsias para estudio histologico y test de ureasa, prueba del aliento con 13C-urea y extraccion de sangre para la determinacion de gastrina y pepsinogeno I y II (mediante radioinmunoanalisis) y serologia. La histologia, la prueba del aliento y las determinaciones analiticas se repitieron transcurridos 1, 6 y 12 meses de la finalizacion del tratamiento erradicador. Resultados La erradicacion se obtuvo en el 82,1% de los casos. En aquellos pacientes en los que se erradico H. pylori, el valor medio de gastrina al inicio fue de 75,5 ± 39,1 pg/ml, mientras que al mes de la finalizacion del tratamiento descendio hasta 49,2 ± 21 pg/ml (p Conclusiones a) la erradicacion de H. pylori se asocia con un descenso precoz en las concentraciones basales de gastrina y un descenso progresivo en las concentraciones basales de pepsinogeno I y II; b) en los pacientes con ulcera gastrica la comprobacion del descenso en las concentraciones basales de pepsinogeno II es un metodo util, precoz e indirecto para la confirmacion de la erradicacion, y c) los valores de gastrina y pepsinogeno I y II podrian ser utiles en la estimacion de la mejoria de la gastritis a los 6 meses de finalizar el tratamiento.