J. Pou Fernández

Guía de práctica clínica sobre la bronquiolitis aguda: recomendaciones para la práctica clínica

There are scientific controversies about the management of acute bronchiolitis that generate a great variability in the approach to this entity. A clinical practice guideline (CPG) is a set of systematically developed recommendations to assist practitioners and patients to make decisions based on evidence. A working group (WG) of experts has been selected and they have developed the clinical questions. A systematic search for evidence on the acute bronchiolitis has been done and the evidence has been assessed. The information obtained has been summarized in evidence tables and recommendations have been done from them. The WG has produced a total of 46 clinical questions grouped into sections (diagnosis, complementary tests, treatment, monitoring, prevention and evolution), resulting in 133 recommendations. The CPG on acute bronchiolitis provides an opportunity to unify clinical practice based on scientific evidence, which could rationalize the use of health resources, improving health care quality and equity of access to services.

Pediatría de urgencias: una nueva especialidad

A pesar de los numerosos cambios y de las indudables mejoras vividas durante los ultimos anos en nuestra red asistencial, la realidad demuestra que en pediatria la visita urgente, sea esta o no una verdadera urgencia, sigue siendo en la actualidad un requerimiento de la poblacion1-4. Seguramente existen muchas razones, justificadas o no, que explican que esto sea asi, pero lo que esta claro es que se trata de una evidencia que los pediatras deben asumir. La urgencia pediatrica, entendida como cualquier acto medico asistencial no programado, es asumida por el pediatra alli donde realice su trabajo: consultorio, privado o publico, domicilio del paciente, hospital comarcal, hospital universitario, clinica privada, etc.5,6. Sin embargo, es una realidad que una gran parte de esta actividad urgente se realiza en los hospitales y, mas veces de las que serian deseables, por medicos no pediatras. Ante una consulta urgente, el pediatra tiene que saber diferenciar aquellos ninos que pueden esperar a ser valorados y tratados, de aquellos que requieren una intervencion inmediata. La demora en la atencion de estos ultimos puede hacer peligrar su vida y generarles graves secuelas, por lo que algunos autores llaman a esta situacion, una emergencia. Asi pues, ante una consulta urgente el pediatra debe saber diferenciar entre lo no urgente, la emergencia real y ademas debe saber manejar la emergencia hasta que, si es necesario, los intensivistas pediatricos puedan encargarse del enfermo. En estas situaciones el trabajo del pediatra de urgencias puede condicionar, en uno u otro sentido, el pronostico final. Por si esto fuera poco, las situaciones no urgentes tienen que ser correctamente manejadas, ya que, de no hacerlo, pueden traer consecuencias importantes. Una atencion inadecuada en urgencias puede provocar problemas asistenciales (un tratamiento erroneo puede impedir el diagnostico correcto), puede originar ingresos hospitalarios innecesarios, producir un enorme gasto sanitario (solicitud de analisis y pruebas no necesarias) y dar una mala imagen del hospital o centro asistencial de que se trate. El servicio de urgencias es el escaparate del centro sanitario y, en muchas ocasiones, el unico conocimiento que los pacientes tienen de el. El pediatra de urgencias desarrolla su funcion entre el pediatra de atencion primaria o de cabecera, del que recibe y al que devuelve el paciente, el pediatra de cuidados intensivos, al que puede transferir las emergencias y los pediatras especialistas, puesto que resuelven los problemas agudos de los pacientes que ellos controlan o les remiten pacientes, debidamente orientados, que pueden sufrir procesos relacionados con su area de conocimiento. Los pacientes con enfermedades cronicas, habitualmente controlados por un pediatra especializado, presentan tambien trastornos agudos, a veces asociados con su enfermedad y otras, no. Es labor del pediatra de urgencias reconocerlas, solucionarlas y devolver el enfermo al especialista para su seguimiento e, incluso, saber solicitar su ayuda solo en aquellos casos en los que es necesaria. Es especialmente relevante la atencion que en la actualidad y sobre todo en el futuro inmediato, el pediatra de urgencias debe prestar a la enfermedad traumatologica y accidental en general. El trauma es la principal causa de muerte en ninos por encima del ano de edad, causando, ademas, un importante numero de secuelas a medio y largo plazo7,8. Sin embargo, a pesar de la importancia epidemiologica de esta enfermedad, los pediatras en general, incluidos los de urgencias, tenemos escasa formacion en estos aspectos, y muchos de estos ninos son atendidos por otros profesionales (traumatologos, anestesistas y cirujanos) que, en muchas ocasiones, no

Procalcitonina para el diagnóstico precoz de infección bacteriana invasiva en el lactante febril

Antecedentes La procalcitonina es un parametro nuevo de infeccion bacteriana. Por su vida media mas corta y ascenso masprecoz puede ofrecer ventajas respecto a la proteina C re-activa (PCR). Objetivo Evaluar la rentabilidad diagnostica de la procalcitonina en la deteccion precoz de infeccion bacteriana invasiva en el lactante febril frente a la PCR. Material y metodo Estudio prospectivo y observacional realizado en la sec-cion de urgencias entre enero de 1998 y febrero de2000 que incluyo lactantes entre 1 y 36 meses, atendidospor fiebre, en los que debieron practicarse determinacio-nes analiticas sanguineas. Se evaluaron los valores plas-maticos de procalcitonina y PCR y se correlacionan con el diagnostico final. Se elaboran las curvas ROC (receiva ope-rating characteristic) para ambos marcadores. Resultados Se incluyeron en el estudio 100 lactantes con edad media de 8,8 meses (DE, 7,59) distribuidos en 4 grupos de 25 pacientes (infeccion viral, bacteriana localizada, bacteriana invasiva y grupo control). Los valores medios de procalcitonina y PCR en infecciones invasivas (procalcitonina, 14,45 ng/ml [DE, 27,95]; PCR, 95,10 mg/l [DE, 33,04]) fueron significativamente superiores a las no invasivas (procalcitonina, 0,27 ng/ml [DE, 0,19]; PCR, 25,67 mg/l [DE, 33,04]) pero la rentabilidad diagnostica de procalcitonina fue mayor. El area bajo la curva para procalcitonina fue de 0,95 (DE, 0,03), superior a la obtenida para PCR (0,81 [DE, 0,05]) (p 0,4 ng/ml (sensibilidad 95,5 %, especificidad 86,4 %) y para PCR en > 42,9 mg/l con sensibilidad 75 % y especificidad 81,8 %. En los lactantes con fiebre inferior a 12 h (n = 30), el area bajo la curva para procalcitonina ha sido 0,90 (DE, 0,06), tambien superior a la PCR (0,64 [DE, 0,11]) (p 0,4 ng/ml (sensibilidad, 90 %; especificidad, 94 %) y para PCR es > 26,6 mg/l (sensibilidad, 60 %; especificidad, 77,8 %). Conclusion La procalcitonina es un marcador de mayor rentabilidad diagnostica que la PCR en la deteccion de infeccion bacteriana invasiva en el lactante febril incluso de forma precozen evoluciones inferiores a 12 h.

Celulitis orbitaria y periorbitaria. Revisión de 107 casos

Objetivos Revisar la epidemiologia, manifestaciones clinicas, manejo y complicaciones de las celulitis periorbitarias y orbitarias. Conocer la utilidad de las pruebas de imagen en la deteccion de dichas complicaciones Material y metodos Estudio retrospectivo de los pacientes pediatricos afectos de celulitis periorbitaria u orbitaria ingresados desde enero de 1991 hasta enero de 1999 Resultados Se incluyeron 107 pacientes, con edad de maxima incidencia durante el segundo ano de vida, sin predominio significativo en ninguno de los dos sexos y con mayor incidencia en invierno En 68 pacientes (63,6%) se identifico una sinusitis como causa de la celulitis. Los germenes mas frecuentemente aislados fueron Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Streptococcus pyogenes. Mediante tomografia computarizada (TC) se detecto afectacion retrosep-tal en 36 pacientes, con 23 abscesos subperiosticos, 3 abscesos orbitarios y tres complicaciones intracraneales El tratamiento instaurado al ingreso fue monoterapia antibiotica (cefotaxima, cefuroxima o amoxicilina-clavula-nico) en el 69 % de los casos y politerapia en le 31 % de los pacientes. El 8,4% requirio cirugia Conclusiones La celulitis orbitaria es un proceso potencialmente grave y relativamente frecuente en la infancia. Para determinar el pronostico es muy importante la prontitud con que se determine y la extension de la afectacion mediante pruebas de imagen, que determinaran la necesidad o no de drenaje quirurgico

Abuso sexual. Experiencia en una unidad funcional de abusos a menores

Objetivo Describir los hallazgos clinicos en los ninos atendidosen una unidad de abusos sexuales infantiles. Pacientes y metodos Revision retrospectiva de las historias de los pacientes con sospecha de abuso sexual atendidos en el hospital desde enero de 1992 hasta abril de 2000. Se recogieron las variables edad, sexo, necesidad de atencion urgente, via de llegada, mecanismo de descubrimiento, separacion conyugal en los padres, anamnesis, hallazgos fisicos y exploraciones complementarias. Despues del estudio se clasificaron en 4 grupos: normal, compatible, muy probable o seguro de contacto sexual. En los casos con alta probabilidad de abuso se recogieron los datos de la identidad del agresor, lugar del abuso, duracion y tipo de abuso cometido. Resultados Se estudiaron 704 casos. El 75 % eran ninas. El relato del nino fue la forma mas frecuente de descubrimiento del abuso (51%), la anamnesis fue positiva en el 45 % de ocasiones. La exploracion genital fue normal en el 74 % de casos y la anal en el 79 %. En la conclusion final, el 40 % fue normal, el 11 %, compatible, el 41 %, alta probabilidad y el 4%, seguro abuso sexual. El abusador fue en el 92% de casos un varon. Los tocamientos fueron la forma mas frecuente de agresion y en el 25% el abuso duro mas de un ano. Conclusion El diagnostico de abuso sexual es dificil y se basa casi siempre en el relato del nino. El rendimiento de la exploracion y de las exploraciones complementarias es muy bajo. Se propone una clasificacion diagnostica en cuatro niveles: normal, compatible, abuso muy probable y contacto sexual seguro.

Intoxicaciones voluntarias como intento de suicidio

Antecedentes La intoxicacion voluntaria como intento de suicidio es actualmente un problema importante entre la poblacion adolescente. La tentativa de suicidio es la urgencia psiquiatrica mas frecuente en la adolescencia. Presentamos nuestra experiencia sobre intoxicaciones voluntarias durante un periodo de 2 anos. Material y metodos Estudio retrospectivo y descriptivo de los pacientes ingresados por intoxicaciones voluntarias desde enero de 1996 hasta diciembre de 1997. Se analizan: sexo, edad y hora de la intoxicacion, antecedentes de habitos toxicos, controles psiquiatricos o intoxicaciones previas, tipo y obtencion del toxico utilizado, sintomatologia presentada en el momento de acudir a urgencias, actitud terapeutica y exploraciones complementarias mas utilizadas, y dias de estancia hospitalaria. Resultados Durante el periodo de estudio ingresaron 46 pacientes. La edad mediana fue de 15,6 anos, siendo mas frecuente en el sexo femenino (40 casos) (87%). Un 60,9% (28 casos) habia sido controlado previamente en algun servicio de psiquiatria. El toxico utilizado fue de naturaleza farmacologica, y es obtenido en 38 pacientes (82,6%) del botiquin del hogar. En 22 casos (47,8%) se trata de intoxicacion multiple. El 13% (6 pacientes) requirio hospitalizacion en cuidados intensivos. La duracion media de la estancia hospitalaria fue de 3 dias. Comentarios Las intoxicaciones voluntarias como intento de suicidio representan un problema importante entre la poblacion adolescente, y sobre todo entre las adolescentes de sexo femenino. La identificacion de la poblacion de riesgo seria la mejor medida preventiva, constituida por adolescentes, de sexo femenino en su mayoria, con depresion, trastornos de la conducta alimentaria o tentativas de suicidio anteriores.

Criterios de adecuación de ingresos en urgencias pediátricas

Sr. Editor: La calidad asistencial hoy por hoy es uno de los temas de actualidad dentro del campo de la sanidad. En todos los estamentos organizativos existe la preocupación generalizada de la optimización de los recursos económicos, de tal manera que se intenta reducir el gasto económico sanitario, pero evidentemente sin reducir la calidad de los servicios prestados ni la accesibilidad al sistema sanitario por parte de los usuarios. Por este motivo pensamos que una manera de reducir el gasto sanitario sería actuar sobre los ingresos que son considerados inadecuados, es decir, detectarlos y proponer soluciones alternativas a ese ingreso. ¿Cómo se puede considerar un ingreso hospitalario como inadecuado? Pues bien, en el año 1989, Kreger et al1 publicaron la validación del Pediatric Appropriateness Evaluation Protocol (pAEP), instrumento objetivo y útil para identificar a aquellos pacientes que pueden beneficiarse de una alternativa al ingreso hospitalario. En España, Casanova2 valida este instrumento para nuestra población en 1999. Posteriormente se han realizado estudios y aplicaciones del instrumento en varias publicaciones, que demuestran un porcentaje de ingreso inadecuado en diferentes centros hospitalarios de nuestro país, comprendido entre el 7,9 y el 27,8%3-7. El pAEP consiste en una escala con criterios objetivos, explícitos e independientes del diagnóstico, para evaluar el ingreso y la estancia hospitalarios. El apartado que hace referencia a la evaluación del ingreso pediátrico consta de 22 ítems, y tiene en cuenta criterios referentes a la situación clínica del paciente y a los servicios clínicos prestados. Además dispone de un listado de causas por las que el paciente en cuestión no cumple ningún criterio de ingreso adecuado; es decir, el caso se considera como ingreso inadecuado (tabla 1). A continuación presentamos nuestros resultados. Son datos preliminares de un estudio que se está realizando en nuestro hospital, aplicando el pAEP a la población hospitalaria. Se trata de un estudio prospectivo, con un período de estudio entre mayo y septiembre de 2003. La población de estudio incluye a todos los pacientes hospitalizados, pero se excluye a los ingresados en el Servicio de Psiquiatría y en la Unidad de Cuidados Intensivos, así como lactantes con edad inferior a 6 meses. El día de revisión se elige al azar, 5 días al mes y se aplica a escala al 10% de los pacientes que se encuentran en el hospital ese día; de esta muestra se evalúa a los pacientes ingresados a través del Servicio de Urgencias. Se considera ingreso adecuado aquel que cumple uno de los 22 ítems de adecuación del ingreso pediátrico del pAEP. La muestra consta de 147 casos, de los cuales 77 pacientes ingresan desde el Servicio de Urgencias y 70 resultan programados. El 58,4% de los ingresos urgentes son niños y la franja de edad con mayor incidencia está entre 1 y 4 años. El 14,3 % (11 pacientes) de los ingresos procedentes de Urgencias son inadecuados, es decir, no cumplen ninguno de los 22 ítems del pAEP. Al distribuir los ingresos procedentes de Urgencias por especialidades pediátricas, se observa que en el Servicio de Cirugía, 3 de 22 casos son considerados inadecuados; en Cirugía Ortopédica y Traumatológica, 2 de 14, y en Pediatría 5 de 23 pacientes (21,7%). En el resto de especialidades el porcentaje de inadecuación es mucho menor. Al analizar la causa de la inadecuación de ingreso se observa que el ítem “todas las necesidades diagnósticas y terapéuticas pueden ser realizadas como paciente externo” es el más frecuente (64% de casos). Con estos resultados se comprueba que el porcentaje de inadecuación obtenido se corresponde con la mediana de los estudios publicados, y que la causa más frecuente de ingreso inadecuado se debe a procedimientos y tratamientos que se pueden realizar de forma ambulatoria. Para solucionar este problema se propone el establecimiento de estructuras de soporte a Urgencias, como son las consultas de atención rápida. Queremos remarcar que la utilización de instrumentos como el pAEP permite detectar casos de inadecuación de ingresos. Dado que en nuestro caso la principal causa de inadecuación proviene de la realización de pruebas complementarias que podrían programarse de forma ambulatoria, la creación de vías alternativas para realizarlas en un breve período y de forma rápida puede verse reflejada en una disminución de la tasa de ingresos inadecuados, lo cual implicaría una optimización en la utilización de los recursos económicos. Una aplicación periódica del pAEP puede sernos útil como control de la calidad de nuestros ingresos.

Intoxicación por dextrometorfano

492 An Esp Pediatr 2002;57(5):488-500 las infecciones de orina podrán plantearse de manera más precoz. Sin embargo, en gran parte de las pacientes, incluyendo aquellas presentadas por los autores y por nosotros mismos, el diagnóstico precoz no supondría una gran ventaja terapéutica pues, a pesar del tratamiento médico, estos hemirriñones displásicos y afuncionales no son susceptibles de mejoría funcional en la práctica totalidad de los casos3.

Enfermedades del adolescente en el servicio de urgencias

Objetivos Conocer las enfermedades del adolescente en un servicio de urgencias pediatrico de tercer nivel, asi como las caracteristicas diferenciales entre los distintos grupos de estas. Material y metodos Estudio retrospectivo mediante revision del informe de urgencias de 170 adolescentes escogidos de forma estratificada entre 1.172 adolescentes atendidos en el Servicio de Urgencias Pediatricas del Hospital Sant Joan de Deu de Barcelona, durante el mes de mayo de 1997. Se excluyeron 517 pacientes con traumatismo. El analisis estadistico se realizo con la prueba de χ 2 para variables cualitativas y analisis de la variancia para variables cuantitativas y se acepto una significacion de p Resultados La distribucion por sexos fue 89 mujeres y 81 varones. La mediana de edad era de 13,8 anos. Los diagnosticos de salida mas frecuentes fueron las abdominalgias (26 casos), virasis (15 casos) y depresion-ansiedad (14 casos). Se realizaron exploraciones complementarias en 60 de los 170 casos. Se remitieron a domicilio 141 del total de pacientes. Entre los pacientes con trastornos psiquiatricos habia mayor proporcion de mujeres (18/26) que de varones (8/26), asi como entre los que tenian sintomas abdominales y neurologicos, mientras dicha tendencia no se observaba en los pacientes con enfermedad organica (p = 0,03). En la mayor parte de los casos los enfermos con antecedentes psiquiatricos fueron diagnosticados de trastornos psiquiatricos. De los pacientes con enfermedad organica ingresaron 10 de 85 (11,8 %) frente a 13 de 26 (50 %) de trastornos psiquiatricos (p Conclusiones Los adolescentes que acuden a un servicio de urgencias hospitalario presentan trastornos diferenciados, con un porcentaje nada insignificante de alteraciones psiquicas o de sintomas inespecificos.

Utilidad de la gammagrafía ósea en el diagnóstico diferencial del maltrato infantil

Sr. Editor: La mayor preocupación en el momento de describir las lesiones relacionadas con abuso infantil ha sido y continúa siendo el poder realizar un diagnóstico correcto. Las terribles consecuencias de un falso positivo o de un falso negativo en el diagnóstico de maltrato aumenta la necesidad de establecer unos criterios diagnósticos precisos. La carencia de datos objetivos es lo que dificulta en la mayoría de ocasiones el diagnóstico de abuso. Se presenta un caso en que la gammagrafía ósea permite asegurar el diagnóstico de maltrato infantil y que puede ser útil para la práctica diaria del tratamiento de este tipo de pacientes por parte de todos los profesionales que se dedican a la pediatría.