J. Renoux

OA15 Apport de l’IRM dynamique du rachis cervical dans la cervicarthrose. Resultats preliminaires

Objectifs Preciser l’interet pre-therapeutique de l’IRM dynamique du rachis cervical dans la cervicarthrose. Materiels et methodes Dix patients ont beneficie d’une IRM dynamique pre-therapeutique pour cervicalgies d’origine degenerative, avec signes neurologiques, entre octobre 2005 et fevrier 2006. L’examen comprenait 3 acquisitions : en position neutre (coupes sagittales T2, Tl), en hyperextension (coupes sagittales et axiales T2 de C3 a C7), en hyperflexion (coupes sagittales et axiales T2 sur les hypersignaux medullaires). Dans chaque position, les items suivants ont ete analyses : nombre de saillies discales posterieures, diametres antero-posterieurs canalaires de C3 a C7 et differences en flexion et extension par rapport a la position neutre, mobilite des segments vertebraux, presence et etendue d’une eventuelle myelopathie. Resultats II existait une majoration des saillies discales en hyperextension et une reduction en hyperflexion chez 8 patients. Deux patients presentaient une mobilite vertebrale lors des manœuvres dynamiques. Cinq patients presentaient des hypersignaux T2 medullaires, non modifies lors des manœuvres dynamiques, mais mieux visualises en hyperflexion dans 3 cas. Conclusion L’IRM dynamique a permis d’identifier, en hyperextension des retrecissements canalaires non visualises en position neutre, et en hyperflexion, des hypersignaux T2 intra-medullaires, modifiant ainsi le geste chirurgical.

Incarceration du plantaire apres rupture du tendon calcaneen

Objectifs Reperer le tendon du muscle plantaire et connaitre sa semiologie echographique. Connaitre l’importance de la detection du tendon du plantaire lors d’une rupture du tendon calcaneen et durant la phase de cicatrisation. Materiels et methodes Etude echographique du tendon du plantaire chez 20 sujets temoins. Recherche et analyse echographique de son aspect chez 5 patients ayant une rupture complete du tendon calcaneen. Analyse echographique, au stade cicatriciel, de 20 tendons calcaneens rompus et/ou operes (9 asymptomatiques et 11 douloureux). Resultats Le tendon du plantaire fut visualise en echographie 44 fois sur 45, particulierement bien visible en cas de rupture du tendon calcaneen. Il est incarcere dans le tendon calcaneen 8 sur 20 a la phase cicatricielle (7 des 11 patients douloureux et 1 des 9 autres). Conclusion Le tendon du plantaire est bien visible en echographie. Il peut etre source de douleur lorsqu’il est incarcere a la phase de cicatrisation au sein d’un tendon calcaneen opere et/ou rompu. L’echographie est une excellente technique d’imagerie en cas de douleurs persistantes apres rupture du tendon calcaneen.

Echographie du ligament tibio-fibulaire antero-inferieur

Objectifs Faire un rappel anatomique du ligament tibio-fibulaire antero-inferieur (LTFAI), analyser son aspect echographique normal et pathologique et montrer les manœuvres dynamiques optimisant la sensibilite de l’echographie. Materiels et methodes Analyse par une sonde lineaire de haute frequence des ligaments tibio-fibulaires antero-inferieurs de 50 patients presentant une douleur de la cheville. Resultats Le LTFAI est l’un des elements de l’articulation tibio-fibulaire antero-inferieure avec la membrane interosseuse et le ligament tibio-fibulaire posterieur. Il presente un faisceau accessoire qui double son versant infero-distal, appele « ligament de Bassett » retrouve dans 70 a 92 % des series autopsiques. L’articulation tibio-fibulaire inferieure est le plus souvent touchee dans un mecanisme de rotation externe brutale du pied et du talus dans la mortaise tibiale. Lors de cette manœuvre, le LTFAI est le premier a etre entrepris. Son traitement (immobilisation en equin) differe de celui de l’entorse talo-crurale. Sa semeiologie echographique pathologique est similaire a celle observee au niveau des autres ligaments. La manœuvre de dorsiflexion du pied permet de mieux visualiser une rupture du LTFAI. Conclusion Le LTFAI est bien visible en echographie, il doit etre etudie lors du bilan d’une entorse pour orienter le traitement de maniere specifique.

Echographie des pathologies du poignet

Objectifs Connaitre les principales pathologies traumatiques ou non traumatiques a l’origine d’une douleur, d’une insuffisance fonctionnelle ou d’une tumefaction du poignet. Connaitre les aspects echographiques de ces pathologies. Savoir quelles sont les coupes a effectuer pour les visualiser lors de l’etude ultrasonore. Messages a retenir Valeur de l’echographie pour preciser l’origine d’une douleur, d’un trouble fonctionnel ou d’une tumefaction du poignet. Importance du Doppler couleur pour preciser l’existence d’une synovite. Insuffisance d’un examen echographique isole dans le cadre d’une pathologie osseuse ou articulaire. Apres les cliches standard, l’echographie est le premier examen a realiser en cas de douleur du poignet. Resume En cas de douleur, de la survenue d’une tumefaction ou d’un trouble fonctionnel du poignet, les cliches radiographiques standard, meme correctement realises et interpretes, sont rarement suffisants pour expliquer la symptomatologie clinique. L’examen a realiser dans un second temps doit etre capable de differencier les differentes structures anatomiques, tendineuses, ligamentaires, nerveuses et synoviales, entourant les elements osteo-articulaires mais aussi, dans certains cas, de tester la fonction et la mobilite des tendons. Grâce a sa specificite dynamique et a sa precision spatiale, l’echographie peut repondre a ces questions mais elle ne visualise par contre que partiellement les interlignes articulaires et les elements osseux. Le Doppler Puissance permet de demontrer la vascularisation d’une tumefaction focale mais aussi d’un epaississement synovial articulaire ou peritendineux. Apres l’examen radiographique standard, l’echographie est le plus souvent suffisante pour la mise au point des differentes pathologies tendineuses, des compressions nerveuses et pour le depistage d’un epanchement intra-articulaire ou d’une synovite ; en cas de formation expansive, elle en precise l’origine, la vascularisation et la localisation exacte ; elle est suffisante pour le bilan des formations liquidiennes mais non pour celui d’une lesion tissulaire. En post-traumatique, elle recherche un epanchement, un arrachement cortical et une lesion ligamentaire mais peut aussi depister certaines fractures, en particulier celles du scaphoide, en reperant un œdeme juxta-cortical. En complement des cliches radiographiques standard, l’echographie est le premier examen a realiser pour preciser l’origine d’une pathologie du poignet.

Echographie des pathologies du coude

Objectifs Connaitre les principales pathologies a l’origine d’une douleur ou d’une limitation fonctionnelle du coude. Connaitre les aspects echographiques de ces pathologies. Savoir quelles sont les coupes et les manœuvres dynamiques a effectuer pour les visualiser lors de l’etude ultrasonore. Messages a retenir Valeur de rechographie pour montrer l’origine d’une douleur du coude d’origine tendineuse ou ligamentaire. Limitation d’un examen echographique isole dans le cadre d’une pathologie d’origine articulaire ou osseuse. Importance du Doppler Couleur pour preciser le caractere symptomatique d’une anomalie tendineuse ou ligamentaire. Apres les cliches standard, rechographie est le premier examen a realiser en cas de douleurs du coude. Resume Les douleurs du coude ont des etiologies multiples et affectent des elements anatomiques differents : ligament, tendon, capsule, nerf, cartilage et os. La proximite de ces structures est a l’origine de lesions entreprenant 2 voire 3 elements anatomiques differents et la reconnaissance de toutes les lesions est importante pour orienter la therapeutique. Grâce a sa precision spatiale, rechographie analyse et differencie correctement tous les elements situes entre la peau et la corticale osseuse ; de plus, le Doppler puissance montre la vasculari-sation reactionnelle d’une structure confirmant le caractere symptomatique d’une anomalie tendineuse ou ligamentaire. Pour etre performante, cette echographie doit etre realisee de maniere comparative en utilisant les possibilites dynamiques de la technique en particulier pour la recherche des desinsertions et la pathologie de la radio-ulnaire superieure. Quelle que soit la symptomatologie, l’examen debute par la recherche d’un epanchement pour depister une atteinte articulaire, une anomalie synoviale ou des corps etrangers intra-articulaires. La presence de liquide peut-etre le signe d’une lesion ligamentaire en post-traumatique, mais se retrouve aussi dans de nombreuses pathologies osteo-articulaires ; l’echographie n’est alors pas capable de faire le bilan exhaustif des lesions, et un complement par arthro-scanner est souvent indispensable. Les lesions tendineuses et ligamentaires entrainent une tumefaction hypoechogene ou une interruption des fibres dans les cas graves. En cas de suspicion d’atteinte nerveuse, l’etude ultrasonore utilise la technique de l’ascenseur balayant le trajet du nerf dans le plan axial a la recherche d’une compression ou d’une tumefaction localisee. En complement des cliches radiographiques standard, l’echographie est le premier examen a realiser pour preciser l’origine d’une pathologie du coude.

Imagerie d’une douleur du creux poplite et du mollet

Objectifs Connaitre les principales causes de douleurs du creux poplite et du mollet. Connaitre les aspects de ces pathologies en imagerie. Savoir quels sont les elements anatomiques a reperer pour decouvrir ces pathologies. Discuter la place des differentes techniques d’imagerie dans ce contexte. Messages a retenir Valeur de l’echographie pour montrer l’origine musculaire d’une douleur du mollet. Valeur de l’echographie pour determiner l’origine tendineuse d’une douleur du creux poplite. Importance de la precision exacte de la topographie kystique. L’echographie est le premier examen a realiser en cas de douleurs du creux poplite ou du mollet. Resume Les causes des douleurs poplitees et du mollet sont en premier lieu articulaires en raison de la distension parfois kystique des recessus posterieurs ou de la presence de nodules osteo-chondroma-teux incarceres a ce niveau. La rupture de ces collections posterieures entrainent une symptomatologie pseudo-phlebitique et necessite une prise en charge therapeutique specifique. Ces douleurs du creux poplite et du mollet peuvent aussi resulter d’atteintes musculaires, tendineuses, aponevrotiques, tumorales ou vasculaires. Certains de ces facteurs sont a l’origine d’une augmentation de pression au sein des loges musculaires et interviennent dans la constitution du syndrome de loge chronique. Comme certains de ces elements se manifestent uniquement en contraction ou apres l’effort, une exploration comportant un temps dynamique est importante. L’echographie est le premier examen a effectuer dans ce contexte. Elle analyse les differents composants musculaires au repos, en contraction voire apres l’effort, recherche une lesion tendineuse ou aponevrotique par comparaison au cote oppose et depiste les distensions, fissurations ou ruptures des recessus articulaires posterieurs du genou ainsi que les eventuels nodules enchâsses a ces niveaux. En cas de pathologies para-articulaires, un bilan echographique bien conduit est en general suffisant mais lors de la decouverte d’une atteinte articulaire, un bilan complementaire par arthroscanner ou par IRM s’impose pour decouvrir l’origine de ces distensions liquidiennes posterieures qui sont la consequence d’une pathologie sous-jacente.

Nouveautes echographiques autour de l’epaule

Objectifs Connaitre les pathologies des elements situes autour de la coiffe des rotateurs. Savoir quels sont les elements anatomiques a reperer pour decouvrir ces pathologies. Connaitre l’aspect echographique de ces pathologies. Messages a retenir Le carrefour entre la jonction myotendineuse du chef long du biceps et l’insertion du grand pectoral peut etre a l’origine de plusieurs pathologies. L’echographie montre bien la gravite d’une entorse acromio-claviculaire. Importance de l’analyse echographique des muscles deltoide, trapeze et grand dorsal ainsi que des insertions de l’angulaire et du triceps. L’echographie montre les variations d’insertion sur la coracoide. Resume L’echographie d’une epaule douloureuse ne se limite pas a l’analyse de la coiffe et d’autres elements peuvent intervenir pour expliquer la symptomatologie. Le carrefour entre le long biceps et le grand pectoral peut etre le siege d’enthesopathies, de tendinopathies calcifiantes et de desinsertions ; la symptomatologie de ces atteintes est souvent atypique. Pour determiner la gravite d’une entorse acromio-claviculaire, les insertions du deltoide, les attaches capsulaires et les ligaments coracoclaviculaires doivent etre analyses ainsi que la mobilite de l’interligne en dynamique par l’epreuve du « cross-over ». En regard de la coracoide, des variantes d’insertion du petit pectoral peuvent etre visualisees ainsi que des noyaux accessoires a ne pas confondre avec des arrachements osseux. Les muscles trapeze, deltoide et grand dorsal peuvent etre le siege de pathologies specifiques et en particulier de ruptures. Les insertions de l’angulaire an versant superomedial de l’omoplate et du triceps sur le versant inferieur de la glene sont a l’origine de lesions atypiques difficiles a reconnaitre cliniquement ; certaines lesions nerveuses egalement, en particulier sur le trajet du nerf radial. Si l’analyse des elements de la coiffe des rotateurs ne permet pas d’expliquer la symptomatologie clinique, d’autres structures anatomiques doivent etre etudiees en particulier si la symptomatologie clinique est atypique.

OA-WP-60 Imagerie de la goutte rachidienne

Objectifs Connaitre l’existence d’une atteinte microcristalline rachidiennne par depots d’urate de sodium. Connaitre les consequences cliniques de la goutte rachidienne. Connaitre les elements semiologiques en imagerie en coupe permettant l’orientation diagnostique. Points cles Les differentes structures anatomiques rachidiennes atteintes peuvent entrainer des complications neurologiques, en particulier une compression medullaire. Le principal diagnostic differentiel a eliminer formellement est l’origine infectieuse des lesions. Le diagnostic definitif est donc anatomo-pathologique, imposant une biopsie de la lesion.

OA-WS-47 Echographie normale et pathologique du grand pectoral

Objectifs Connaitre l’echoanatomie du grand pectoral. Savoir analyser ses relations par rapport aux elements de voisinage. Connaitre la semiologie echographique de ses lesions. Materiels et methodes Analyse echographique du grand pectoral chez 20 sujets temoins asymptomatiques. Etude de 17 patients (15 hommes et 2 femmes) ayant une douleur brutale (9 patients), une atteinte chronique (6 patients) ou une deformation (2 patients) a ce niveau. Resultats L’echographie a retrouve chez tous les temoins les 3 chefs musculaires du grand pectoral. L’insertion distale du grand pectoral est situee en regard de la jonction myotendineuse du chef long du biceps. Les lesions sont retrouvees a l’insertion proximale du muscle (1 patient), au niveau du corps musculaire (5 patients), a la jonction myotendineuse (5 patients) et a l’enthese (4 patients). Une agenesie partielle fut decouverte ainsi qu’une desinsertion sequellaire. Conclusion L’echographie est le premier examen a effectuer en cas de suspicion de lesion du grand pectoral. Elle permet de visualiser les differents elements du muscle et precise la topographie exacte mais aussi la gravite des lesions.

Exploration d’une douleur inguinale a radiographie normale

Objectifs Connaitre les principales causes de douleurs inguinales. Connaitre les aspects de ces pathologies en imagerie. Savoir quels sont les tendons et les hernies pouvant etre a l’origine d’une douleur inguinale. Discuter la place des differentes techniques d’imagerie dans ce contexte. Points cles Valeur de l’echographie pour determiner l’origine osteo-articulaire ou peri-articulaire d’une douleur inguinale. Frequence des hernies douloureuses meconnues cliniquement. Les tendinopathies du psoas et du droit femoral entrainent des douleurs inguinales. L’echographie est le premier examen a realiser en cas de douleurs inguinales a radiographie normale. Resume Les causes des douleurs inguinales sont : osteo-articulaires, osseuses, tendineuses (psoas ou droit femoral), sous-cutanees ou resultent d’une hernie (crurale, inguinale ou obturatrice). En cas de radiographie normale, l’echographie est le premier examen a effectuer. Elle oriente vers une pathologie osteo-articulaire lorsqu’elle montre un epanchement ou un epaississement synovial et vers une origine peri-articulaire en l’absence de ces signes. Sa valeur est d’autant plus grande que ce diagnostic differentiel est parfois difficile cliniquement. Lors d’une atteinte osteo-articulaire, un arthro-scanner ou une arthro-IRM peuvent etre envisages pour confirmer une lesion labrale ou cartilagineuse alors qu’une IRM est preferee pour rechercher les lesions ischemiques, les fractures de fatigues et les rarefactions osseuses focales. L’echographie fait le bilan des lesions peri-articulaires ; elle montre les anomalies tendineuses, les atteintes du tissu sous-cutane et les hernies. Pour effectuer ces diagnostics, l’examen echographique doit etre comparatif et dynamique.