J. Stern

Long-term follow-up after ileoanal pouch procedure

PURPOSE: Inflammation of the ileoanal pouch (pouchitis) is one of the main complications after restorative proctocolectomy, yet its cause remains poorly understood. A standardized definition and diagnostic procedures in pouchitis are lacking. METHOD: We analyzed all cases of pouchitis occurring in a group of 308 patients (210 with ulcerative colitis, 98 with familial adenomatous polyposis) who took part in a prospective long-term follow-up program. The severity of pouchitis was measured using a pouchitis activity score (Heidelberg Pouchitis Activity Score). An algorithm for the classification and management of pouchitis was established which enables the clinician: 1) to determine theseverity of pouchitis, 2) to differentiate betweenprimary pouchitis and pouchitis caused by surgical complications (secondary pouchitis), and 3) to evaluate the course (acute vs. chronic (>3 months)). RESULTS: The median duration of follow-up was 48 (range, 13–119) months. At least one episode of pouchitis was diagnosed in 29 percent of patients with ulcerative colitis and in 2 percent of familial adenomatous polyposis patients. Secondary pouchitis occurred in 6 percent of ulcerative colitis patients and was cured by surgical treatment in 13 (87 percent) of 15 cases. Primary pouchitis was diagnosed in 23 percent of ulcerative colitis patients, including 6 percent of all ulcerative colitis patients with chronic primary pouchitis. The latter showed poor response to medical treatment. In one case multifocal high-grade dysplasia occurred. Histologic examination of the excised pouch identified a carcinoma originating from the ileal mucosa. CONCLUSIONS: Ulcerative colitis patients after restorative proctocolectomy face a high risk of developing pouchitis. The algorithm used in this study was highly efficient in identifying patients with a secondary pouchitis who require surgical treatment and patients with chronic primary pouchitis. For the latter, long-term surveillance seems mandatory because of the risk of malignant transformation of the pouch mucosa.

Effects of restorative proctocolectomy on renal and adrenal function.

PURPOSE: Restorative proctocolectomy is a standard procedure in the surgical treatment of ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis. The radical removal of the colorectum with construction of an ileostomy often results in high stoma losses. These may lead to changes in the electrolyte and acid-base balance and to alterations in renal and suprarenal gland function. METHODS: In this study 33 patients who received an ileoanal pouch before and after proctocolectomy were investigated at different time intervals for electrolyte changes, alteration of the acid-base balance, kidney function, and hormonal changes of the suprarenal glands. Measurements were performed before proctocolectomy, ten days after proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis under protective loop ileostomy, before ileostomy closure, and 6 to 12 months after ileostomy closure. Neither acute renal failure nor other vital complications were observed. RESULTS: Statistical analysis showed a significant decrease of urine pH to 5.4±0.22 (before ileostomy closure) and metabolic acidosis (pH 7.32±0.04; base excess −1.3±5.6 (before ileostomy closure)). Likewise, we found a decrease in renal clearance to 86 ml/minute (before ileostomy closure) without signs of tubular damage. The most important change during the phase with ileostomy was a functional secondary hyperaldosteronism with aldosterone levels of 63.2±70.8 ng/dl (before ileostomy closure). In comparison with preoperative levels, there was a ten-fold increase in mineralocorticoid adrenal activity. Additionally, during the period with protective ileostomy, the hepatic synthesis of aldosterone-18-glucuronide was only slightly increased, and the cortisol/cortisone ratio was extremely decreased. CONCLUSIONS: These results show that restorative proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis and protective loop ileostomy significantly influences fluid, electrolyte, and acid-base balance. Functional secondary hyperaldosteronism is of central importance for subsequent renal recompensation. Approximately one-half year after ileostomy closure, the endogenous hormones with mineralocorticoid effects returned to normal levels.

Kontinenzerhaltende Colon- und Ileumreservoire im funktionellen Vergleich

Kontinenzerhaltende sphinkternahe colorektale Resektionen beeinflussen je nach Ausmas das postoperative funktionelle Ergebnis. In der vorliegenden Arbeit sollen die wesentlichen Einflusfaktoren auf die Kontinenz anhand von 4 verschiedenen Operationsverfahren im Vergleich zu darmgesunden Kontrollen herausgearbeitet werden. Die untersuchten Operationen sind: 1. die colopouchanale Anastomose (CPA); 2. die colo-anale Anastomose (CCA); 3. der ileoanale Pouch (IAP); 4. die ileorektale Anastomose (IRA).

Chirurgische Therapie der Colitis ulcerosa

Zusammenfassung Die chirurgische Therapie der Colitis ulcerosa hat vor etwa 20 Jahren einen entscheidenden Wandel erfahren. Der Erhalt der natuÈ rlichen Kontinenz durch die restaurative Proktokolektomie mit iloanalem Pouch brachte einen wesentlichen Fortschritt. Die klassischen chirurgischen Alternativen ± wie konventionelle Proktokolektomie mit terminalem Ileostoma und ileorektale Anastamose ± haben aber weiterhin ihre Bedeutung. Die Indikation zum chirurgischen Eingriff, der guÈ nstigste Behandlungszeitpunkt und die Wahl des situationsadaÈquaten optimalen Verfahrens koÈ nnen zunehmend sicherer bestimmt werden. Die technisch aufwendige ileoanale Pouchoperation hat sich eine hervorragende Stellung erworben und ist in vielen Aspekten untersucht und modifiziert worden. Neben der sicheren chirurgischen Strategie und Technik ist das VerstaÈndnis der Folgeprobleme und physiologischen Konsequenzen entscheidend fuÈ r die Betreuung der betroffenen Patienten. An Hand der eigenen Erfahrung mit 643 chirurgisch behandelten Colitis ulcerosa Patienten werden die wesentlichen Aspekte des modernen chirurgischen Vorgehens aufgezeigt.

Heidelberger Polyposisregister Erfahrungen mit der ileoanalen Pouchanlage bei familiärer adenomatöser Polyposis coli (FAP): Problemzone ileoanale Anastomose

Restorative proctocolectomy and ileal pouch-anal anastomosis (IPAA) is the therapy of choice for the prophylactic treatment of FAR Despite maximal radicality, we frequently observed remaining rectal mucosa and in some cases even adenomas at the pouch-anal anastomosis. Therefore, we changed our postoperative care by adding a yearly proctoscopy to regular pouchoscopies.

Der ileoanale Pouch in der Klammernahttechnik — Ergebnisse

Klammernahtgerate werden in der gastrointestinalen Chirurgie immer haufiger eingesetzt. Die zahlreichen Publikationen zur technischen Anlage eines ileoanalen Pouches demonstrieren, wie haufig hierbei Klammernahtgerate zum Einsatz kommen. Das aufwendige operative Verfahren gilt heute bei schwerem Verlauf einer Colitis ulcerosa oder bei der familiaren Adenomatosis coli als Verfahren der ersten Wahl [3, 24]. Es soll im folgenden eine Abwagung erfolgen, wo die Vorteile moderner Klammernahtgerate gegenuber der konventionellen Handnaht liegen.

Krankheitsverlauf nach chirurgischer Therapie bei Colitis ulcerosa

Von 1/81-3/91 wurden 191 Patienten wegen CU behandelt (therapierefraktare Situation n = 119, Notfall n = 24, Carcinom n = 14 (7,3%), andere n = 34). Uber 50% wurden kontinenzerhaltend operiert: Ileoanale Pouchoperation (IAP) n = 97, ileorektale Anastomose (IRA) n = 18; Proktocolektomie mit terminalem Ileostoma n = 26. Lokalentzundliche Komplikationen und postop. Ileus waren jeweils gleich haufig. Es verstarben 10 Patienten (toxisches Colon n = 4/19, Carcinom n = 4/14, Primar sklerosierende Cholangitis PSC n = 2/8). Therapie der Wahl ist die IAP. Die rechtzeitige chirurgische Therapie der CU ist Prophylaxe im weiteren Sinne bezuglich chirurgischer Komplikationen, Medikamentenfolgen, Carcinomfruherkennung und Therapie, Beeinflussung extraintestinaler Manifestationen, Verbesserung der Lebensqualitat.

Die Änderung der gastrointestinalen Transitzeit im Rahmen der ileoanalen Pouchoperation. Eine Verlaufsstudie mit dem H2-Atemtest zu vier klinisch-anatomisch differenten Situationen

Nach ileoanaler Pouchanlage (IAP) bei Colitis ulcerosa (CUC) und familiarer adenomatoser Polyposis coli (FAPC) ist die mittlere tagliche Stuhlfrequenz als Hauptkriterium der Funktion merklich erhoht [1,2,4]. Trotz weitgehend standardisierter Operationstechnik sind die interindividuellen Unterschiede auffallend. Wie fruhere Studien zeigten, hangt die Funktion nach IAP ab von Faktoren wie Volumen, Kapazitat und Ausdehnungsfahigkeit des Ileumreservoirs, sowie von Volumen und Konsistenz des Darminhaltes [1, 2, 3, 4], auserdem vom analen Sphincterdruck [4].

Indikationen und Kontraindikationen zur ileoanalen Pouchoperation

Uberblickt man die Literatur zur IAP seit 1978 (s. Tabelle 2.3), dann stellt man fest, das in 80–90 % der Falle als Grunderkrankung fUr die Operationsindikation die Colitis ulcerosa angegeben wird. Etwa 10% der Patienten werden wegen familiarer adenomatoser Polypose des Kolons operiert, andere Grunderkrankungen, wie Colitis indeterminata, Gardner-Syndrom, multiple Kolonkarzinome, M. Hirschsprung, Angiomatose, untere gastrointestinale Blutung oder funktioneile Dickdarmprobleme, gelten nur in Ausnahmefallen als Indikationen fur dieses Operationsverfahren (Tabelle 4.1).

Anatomie und Physiologie des Kontinenzorgans

Kontinenz, Verhinderung unfreiwilligen Stuhl- und Windabgangs und ebenso die willentliche Defalcation sind komplexe Vorgange [132]. Fehlfunktionen stellen fur die betroffenen Patienten eine grose psychosoziale Belastung dar. Im Extremfall kann dies den volligen Ausschlus aus dem normalen gesellschaftlichen Leben bedeuten. Basis dieser differenzierten Funktionen ist eine komplexe anatomische Struktur. Unwillkurliche und willkurliche Mechanismen spielen ineinander. Kontinenz ist dabei kein statisches Geschehen, sondern ein dynamischer Vorgang. Die Faktoren, die die Funktion konstituieren, sind in gewisser Weise redundant, so das kleinere Beeintrachtigungen ohne wesentliche Probleme aufgefangen werden konnen. Wie die IAP beweist, sind andererseits bei Verlust Teile des Systems erfolgreich ersetzbar (s. auch Abschn. 2.2.2).