J. van der Lei

Papier of computer: het elektronisch patiëntendossier in de algemene kindergeneeskunde

SummaryBackground: Implementation of electronic medical record systems promises significant advances in patient care, because such systems enhance readability, availability, and data quality. Structured data entry (sde) applications can prompt for completeness, provide greater accuracy and better ordering for searching and retrieval, and permit validity checks for data quality monitoring, research, and especially decision support. A generic sde application (Opensde) to support documentation of patient history and physical examination findings was developed and tailored for the domain of general pediatrics.Objective: To evaluate Opensde for its completeness, uniformity of reporting, and usability in general pediatrics.Methods: Four (trainee) pediatricians documented data for eight first-visit patients in the traditional, paper-based, medical record and immediately thereafter in Opensde (electronic record). The 32 paper records obtained served as the common data source for data entry in Opensde by the other three physicians (transcribed record). Data entered by two experienced users, with all patient information present in the paper record, served as the control record. Data entry times were recorded, and a questionnaire was used to assess users’ experiences with Opensde.Results: Clinicians documented 44% of all available patient information identically in the paper and electronic records. Twenty-five percent of all patient information was documented only in the paper record, and 31% was present only in the electronic record. Differences were found in patient history and physical examination documentation in the electronic record; more information was missing for patient history (38%) than for physical examination (15%). Furthermore, physical examination contained more additional information (39%) than did patient history (21%). The interobserver agreement of documentation of patient information from the same data source was fair to moderate, with ?=0.39 for patient history and ?=0.40 for physical examination. Data entry times in Opensde decreased from 25 minutes to <15 minutes, indicating a learning effect. The questionnaire revealed a positive attitude toward the use of Opensde in daily practice.Conclusion: Opensde seems to be a promising application for the support of physician data entry in general pediatrics.SamenvattingAchtergrond: De implementatie van een elektronisch patiëntendossier (epd) lijkt grote voordelen te bieden boven het gebruik van een papieren dossier, onder meer door betere leesbaarheid, beschikbaarheid en datakwaliteit. In een epd biedt het gebruik van gestructureerde gegevensinvoer extra voordelen: controle op documentatie en juistheid van belangrijke gegevens, betere toegankelijkheid van gegevens voor naslag en mogelijkheden voor wetenschappelijk onderzoek en beslissingsondersteuning. Een generieke applicatie voor gestructureerde gegevensinvoer (Opensde) werd ontwikkeld en toegesneden op de algemene kindergeneeskunde.Doelstelling: Het evalueren van het gebruik van Opensde met betrekking tot compleetheid van het dossier, de uniformiteit in documentatie en de bruikbaarheid in de algemene kindergeneeskunde.Methoden: Vier artsen documenteerden de gegevens van acht nieuwe patiënten op de polikliniek in het gangbare papieren dossier en meteen daarna in Opensde (epd). Elk van de 32 papieren dossiers fungeerde vervolgens als databron voor gegevensinvoer in Opensde door de andere drie artsen. De gegevens uit elk papieren dossier werden ook door twee ervaren gebruikers ingevoerd in Opensde en dienden als ‘referentiedossier’. De benodigde tijd voor invoer van de gegevens werd bijgehouden en een vragenlijst werd gebruikt voor gebruikerservaringen.Resultaten: Van de beschikbare patiënteninformatie werd 44% identiek gedocumenteerd in het papieren dossier en het epd. Vijfentwintig procent werd alleen gedocumenteerd in het papieren dossier en 31% alleen in het epd. Er waren verschillen in de documentatie van anamnese en lichamelijk onderzoek (lo) in het epd: in de anamnese ontbrak meer informatie (39%) dan in het lo (15%). In het epd bevatte het lo bovendien meer extra informatie (39%) dan de anamnese (21%), ten opzichte van het papieren dossier. De interobserverovereenkomst in documentatie van dezelfde patiëntgegevens door verschillende artsen in Opensde was matig met ?=0,39 voor de anamnese en ?=0,40 voor lo. De benodigde tijd voor invoer van patiëntgegevens in Opensde nam af van 25 minuten tot minder dan 15 minuten, hetgeen duidt op een leereffect. De gebruikers waren erg positief over het gebruik van Opensde voor verslaglegging van anamnese en lo in het epd.Conclusie: Opensde lijkt een veelbelovende applicatie voor de ondersteuning van de documentatie van patiëntgegevens in de algemene kindergeneeskunde.