J. vom Dahl

Evaluation of the SOFA score: a single-center experience of a medical intensive care unit in 303 consecutive patients with predominantly cardiovascular disorders

Objective: To evaluate the use of the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score, the total maximum SOFA (TMS) score, and a derived variable, the ΔSOFA (TMS score minus total SOFA score on day 1) in medical, cardiovascular patients as a means for describing the incidence and severity of organ dysfunction and the prognostic value regarding outcome. Design: Prospective, clinical study. Setting: Medical intensive care unit in a university hospital. Patients: A total of 303 consecutive patients were included (216 men, 87 women; mean age 62 ± 12.6 years; SAPS II 26.2 ± 12.7). They were evaluated 24 h after admission and thereafter every 24 h until ICU discharge or death between November 1997 and March 1998. Readmissions and patients with an ICU stay shorter than 12 h were excluded. Main outcome measure: Survival status at hospital discharge, incidence of organ dysfunction/failure. Interventions: Collection of clinical and demographic data and raw data for the computation of the SOFA score every 24 h until ICU discharge. Measurements and main results: Length of ICU stay was 3.7 ± 4.7 days. ICU mortality was 8.3 % and hospital mortality 14.5 %. Nonsurvivors had a higher total SOFA score on day 1 (5.9 ± 3.7 vs. 1.9 ± 2.3, p < 0.001) and thereafter until day 8. High SOFA scores for any organ system and increasing number of organ failures (SOFA score ≥ 3) were associated with increased mortality. Cardiovascular and neurological systems (day 1) were related to outcome and cardiovascular and respiratory systems, and admission from another ICU to length of ICU stay. TMS score was higher in nonsurvivors (1.76 ± 2.55 vs. 0.58 ± 1.39, p < 0.01), and ΔSOFA/total SOFA on day 1 was independently related to outcome. The area under the receiver-operating characteristic curve was 0.86 for TMS, 0.82 for SOFA on day 1, and 0.77 for SAPS II. Conclusions: The SOFA, TMS, and ΔSOFA scores provide the clinician with important information on degree and progression of organ dysfunction in medical, cardiovascular patients. On day 1 both SOFA score and TMS score had a better prognostic value than SAPS II score. The model is closely related to outcome and identifies patients who are at increased risk for prolonged ICU stay.

Positionsbericht nuklearkardiologische Diagnostik: Update

Herausgegeben vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herzund Kreislaufforschung Bearbeitet im Namen der Arbeitsgruppen „Nuklearkardiologische Diagnostik“ der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herzund Kreislaufforschung und der Arbeitsgruppe „Kardiovaskuläre Nuklearmedizin“ der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin Positionsbericht nuklearkardiologische Diagnostik – Update Z Kardiol 91:88–92 (2002)

Mechanismen und Therapiekonzepte der Stentrestenose

ZusammenfassungDie Stentrestenose hat sich in den letzten Jahren zu einem relevanten Problem der interventioneilen Kardiologie entwickelt, vor allem infolge der zunehmenden Implantations-frequenz sowie der Ausweitung der Implantationsindikationen. Die Restenoserate wird aufgrund dieser Umstände deutlich über den zuvor kalkulierten Ergebnissen der Benestent- und STRESS-Studie erwartet. Morphologisch ist die Stentrestenose charakterisiert durch eine frühe Aktivierung glatter Muskelzellen, die nach einigen Wochen großteilig durch extrazelluläre Matrix ersetzt wird.Klinische, angiographische und intravaskuläre Ultraschalluntersuchungen haben eine Vielzahl von Prädiktoren der Stentrestenose identifiziert: Diabetes mellitus, Therapie von Restenosen, Implantation multipler Stents, kleine, kalzifizierte Gefäße, venöse Bypass-Gefäße, Ostium- und Y-Stenosen und komplexe Stenosemorphologie.Standardtherapie der Stentrestenose ist derzeit die Ballondilatation. Bei kurzen, fokalen Stenosen (<10 mm) sind die Ergebnisse der einfachen PTCA befriedigend mit Restenoseraten zwischen 15 und 35%. Die Intervention ist in der Regel sicher mit nur geringen Begleitkomplikationen. Bei langstreckigen, diffusen Stentrestenosen (≥10 mm) führt die PTCA zu einer hohen Re-Restenoserate von bis zu>80%. Guer werden Vorteile von sogenannten „Debulking-Techniken” erwartet: direktionelle Koronaratherektomie (DCA), Excimer-Laserangioplastie (ELCA) oder Rotablation. Alle Debulking-Techniken gehen mit einer deutlichen Reduktion der Neointima innerhaib des Stents einher und erzielen in Kombination mit Ballondilatation größere postinterventionelle Lumendurchmesser. Ergebnisse über die Re-Restenoserate nach Anwendung dieser Techniken liegen nur sehrbegrenzt vor. Randomisiert kontrollierte Untersuchungen zum Vergleich mit Ballondilatation gibt es bisher nicht. Drei randomisierte multizentrische Studien laufen (LARS, ARTIST und TWISTER). um den Effekt von ELCA und Rotablation versus PTCA bei diffusen Stentrestenosen zu überprüfen.Die medikamentöse Begleittherapie nach Behandlung von Stentrestenosen ist im wesentlichen auf die Gabe von ASS beschränkt, eine klare Indikation für Ticlopidin besteht derzeit nicht, positive Einflüsse werden langfristig von einer lokalen Bestrahlungstherapie (emittierende Stents oder Afterloading) erwartet.Mit weiter steigenden Stentimplantationsraten und Implantationsindikationen wird bei einer niedrig kalkulierten Restenoserate von 20% für 1997 mit bis zu 80 000 Stentrestenosen gerechnet. Endgültige Empfehlungen für eine optimale Therapie dieser Patienten liegen bislang nicht vor.SummaryDemonstration of a reduced restenosis rate after stent implantation (Benestent, STRESS) has initiated rapid increase in stent implantation rates with widening indications. At present, the majority of stents are implanted in “none-Benestent/STRESS-lesions” with the consequence of a higher restenosis rate as previously expected. Stent restenosis has therefore become a relevant problem in interventional cardiology. In contrast to balloon angioplasty, where acute and subacute recoil represents the major mechanism of restenosis, stent restenosis is exclusively attributed to neointima proliferation. Morphological studies have demonstrated that neointima is caused by early smooth muscle cell ingrowth with a maximum after 7 days which is then gradually replaced by extracellular matrix. Systematic clinical, angiographic and intravascular ultrasound studies have identified several risk factors for increased stent restenosis such as: diabetes mellitus, treatment of restenosis, serial stent implantation, small and calcified vessels, ostial lesions, venous bypass grafts and complex stenosis morphology. In addition, there is increasing evidence that aggressive implantation techniques with high pressures and oversized balloons may also induce higher restenosis rates.Optimal treatment of instent restenosis has not been determined so far. Balloon angioplasty is at present considered the therapeutic option of choice. Several small studies have shown, that in short, discrete lesions (<10 mm) results of simple PTCA are acceptable with re-restenosis rates between 15 and 35%. The intervention is considered safe with low complication rates. In 10 to 15% additional stent implantation is necessary, usually due to dissections proximal or distal to the treated stent. In long, diffuse stent restenosis (≧10 mm), however, PTCA results in high re-restenosis rates up to >80%. This is most likely due to insufficient early balloon angioplasty results with minimal luminal diameters (MLD) significantly below the previous stent diameter. Therefore, debulking techniques have been used to reduce neointima burden within the stent. At present 3 techniques are available: directional coronary atherectomy (DCA), Excimerlaser angioplasty (ELCA) or high frequency rotablation. All of these techniques achieve a significant reduction in plaque volume within the stent and in combination with balloon angioplasty allow larger MLDs than PTCA alone. Limited experiences with ELCA and rotablation have shown that the techniques are safe without major periinterventional complications. DCA, however, has been accompanied with stent destruction and therefore should be considered with large care, especially in stents with coil design. At present, no randomized controlled trials for the comparison of debulking techniques with or without balloon angioplasty versus balloon angioplasty alone are available. Three multicenter trials have been initiated (LARS, ARTIST and TWISTER) to compare debulking techniques versus balloon angioplasty in diffuse stent restenosis.Adjunct medical treatment after interventions for stent restenosis is usually limited to ASS alone, indications for additional application of Ticlopidine have not been verified so far. Positive results are expected for the use of local radiation therapy either by radioactive stent implantation or afterloading techniques.With increasing stent implantation rates and indications, about 400 000 stents will be implanted in 1997 worldwide. Considering a low restenosis rate of 20%, 80 000 stent restenosis will occur within one year. Final recommendations for optimal treatment of these patients are not yet available.

Untersuchung der Myokardperfusion mit der Positronen-Emissions-Tomographie: eine klinisch nützliche und valide Methode?

ZusammenfassungDie Positronen-Emissions-Tomographie (PET) hat sich in den letzten Jahren vor allem in zwei Indikationsbereichen einen festen Platz in der Diagnostik und Therapiekontrolle kardialer Erkrankungen und insbesondere der koronaren Herzkrankheit erworben: einerseits im Rahmen der Perfusionsuntersuchungen bei der Diagnostik der koronaren Herzerkrankung und zur Schweregradbeurteilung von angiographisch nachgewiesenen Koronarstenosen, andererseits bei der Vitalitätsbeurteilung zur Frage der Reversibilität von ischämisch bedingten Kontraktilitätsstörungen. Perfusionsuntersuchungen sind im klinischen Alltag vor allem als qualitativer und semiquantitativer Vergleich von gesunden und erkrankten Regionen als Untersuchungsprotokolle in Verbindung mit körperlicher oder medikamentöser Belastung üblich. Die Erkennung des Vorliegens einer koronaren Herzerkrankung ist mit einer Sensitivität von >90% bei hoher Spezifität möglich. Bedingt durch die methodischen Vorteile gegenüber der konventionellen Szintigraphie ist die diagnostische Genauigkeit etwas besser einzustufen, was allerdings durch die deutlich höheren Kosten relativiert wird. Semiquantitative und vor aliem quantitative Untersuchungen sind in der Lage, bereits relativ geringe Einschränkungen der myokardialen Perfusionsreserve zu diagnostizieren und somit für die nichtinvasive diagnostik im Rahmen der Primär- und Sekundärprophylaxe sowie der Verlaufskontrolle bei manifester koronarer Herzerkrankung und zur Erfolgsbeurteilung bei revaskularisierenden Maßnahmen hervorragend geeignet. Quantitative Perfusionsmessungen sind derzeit noch vor allem wissenschaftlichen Fragestellungen vorbehalten, haben aber zunehmende Bedeutung auch im Rahmen der Vitalitätsdiagnostik bekommen. Ihre Bedeutung wird ebenso wie eine genauere Analyse der Wirtschaftlichkeit der PET Aufgabe in der Zukunft sein. Quantitative Untersuchungen mit regionalen Messungen der Perfusion sowie des Myokardstoffwechsels ermöglichen aber ebenso wie die Untersuchungen zur kardialen Innervation und zur Pharmakotherapie des Herzens einzigartige nichtinvasive Einblicke in die Physiologie und Pathophysiologie bei verschiedenen Erkrankungen des Herzens.SummaryPositron emission tomography (PET) of the heart has gained widespread scientific and clinical acceptance with regard to 2 indications: 1. the detection of perfusion abnormalities by qualitative and semiquantitative analyses of perfusion images at rest and during physical or pharmacological stress using well validated perfusion tracers such as N-13 ammonia, Rb-82 rubidiumchloride, or O-15 labeled water, 2. Viability imaging of myocardial regions with reduced contractility by combining perfusion measurements with substrate metabolism as assessed from F-18 deoxyglucose utilization.This overview summarizes the use of PET as a perfusion imaging method. With a sensitivity >90% in combination with a high specificity. PET is today the best available nuclear imaging technique for the diagnosis of coronary artery disease (CAD). The short half-life of the perfusion tracers in combination with highly sophisticated hard-and software enables rapid PET studies with high patient throughput. The high diagnostic accuracy and the methological advantages as compared to conventional scintigraphy allows to use PET perfusion imaging for detection of subtle changes of the perfusion reserve for detection of CAD in high risk but asymptomatic patients as well as in patients with proven CAD undergoing various treatment forms such as risk factor reduction or coronary revascularization. In patients following orthotopic heart transplantation, evolving transplant vasculopathy can be detected at an early stage. Quantitative PET imaging at rest allows for detection of myocardial viability since cellular survival is based on maintenance of a minimal perfusion and structural changes correlate to the degree of perfusion reduction. Furthermore, quantitative assessment of the myocardial perfusion reserve detects the magnitude and competence of collaterals in regions with occluded epicardial arteries and thus, imaging of several coronary distribution territories in one noninvasive study.The cost of PET in combination with the cost of a cyclotron facility together with the demanding methological problems have limited the availability of PET to a few but sophisticated centers. Therefore, quantitative PET investigations have been performed predominantly for scientific purposes and the cost-effectiveness of PET in the everyday clinical setting is not yet finally proven. However, the unique possibilities of PET to study noninvasively and quantitatively myocardial perfusion and metabolism as well as cardiac innervation and pharmacokinetics of cardiac drugs have established cardiac PET as a scientific tool of highest quality for the future.

DIAGNOSTIK DER MYOKARDVITALITAT BEI CHRONISCHER MYOKARDISCHAMIE MIT NUKLEARMEDIZINISCHEN VERFAHREN

Nichtinvasive Verfahren zur Vitalitätserkennung haben in den letzten Jahren zunehmende Bedeutung bei der Frage der präoperativen Risiko- und Nutzenabschätzung von koronarrevaskularisierenden Verfahren erhalten. An nuklearmedizinischen Untersuchungsmethoden haben sich im klinischen Alltag die Thallium-201-Myokardszintigraphie sowie die Positronen-Emissions-Tomographie mit Fluor-18-Fluorodeoxyglukose bewährt. Neben der Vorhersage der Reversibilität von regionalen Wandbewegungsstörungen und damit auch der globalen Ventrikelfunktion erlauben beide Methoden die Identifizierung von Patientenpopulationen, die hinsichtlich ihrer Prognose am meisten von revaskularisierenden Verfahren profitieren werden. Diese Übersicht faßt den derzeitigen klinischen Stellenwert beider Methoden bei der Diagnostik der Myokardvitalität in Regionen mit chronischer Ischämie zusammen. Non-invasive methods to identify absent or persistent myocardial viability have gained increasing importance in the therapeutic management and risk stratification of patients with ischemic left ventricular dysfunction. Myocardial scintigraphy using thallium-201 and positron emission tomography with metabolic imaging of myocardial glucose metabolism, using fluorine-18 fluoro-deoxyglucose, are today the most widely used nuclear methods for the assessment of myocardial viability. Besides the prediction of reversible regional and global myocardial dysfunction following coronary revascularization, both methods have demonstrated the ability to identify patient subgroups who will benefit most with regard to cardiac prognosis and survival and those patients in whom coronary revascularization has a limited effect with regard to survival and cardiac events. This short review summarizes the clinical impact of both imaging modalities on todays diagnostic approach in patients with ischemic left ventricular dysfunction.

Behandlung der Stent-Restenose durch Rotations-Atherektomie: Mechanismen und Ergebnisse

Restenosis after coronary stent implantation remains one of the major limitations of this treatment modality. At present, re-dilatation is considered the therapeutic option of choice for focal lesions; however, long restenotic lesions (>10mm) do not respond favourably. Despite the emerging concept of intracoronary radiation, encouraging acute procedural results are also reported for different debulking techniques (excimer laser angioplasty, directional coronary atherectomy, and rotational atherectomy, or rotablation).     Rotablation has been studied most extensively with acute and long-term results published in a total of 500 patients. Experimental and first clinical data indicate favourable results for the rotablator as compared to balloon angioplasty alone for the treatment of in-stent restenosis. Data from the first two randomised clinical trials (ROSTER and A.R.T.I.S.T. trials) have now been published in abstract form, with conflicting results: whereas the monocenter ROSTER trial suggests a clinical benefit to patients treated by the rotablator, the multicenter A.R.T.I.S.T. trial including nearly 300 patients could not prove a benefit for the rotablator as compared to re-dilatation in patients with diffuse stent restenosis.    Currently, rotablation for the treatment of restenosis can not be considered as the first line treatment modality in patients with stent restenosis. As a result of unsatisfying angiographic and clinical long-term results by the use of a variety of treatment modalities in diffuse stent restenosis, prevention of this iatrogenic entity will become mandatory. Die Restenosierung nach koronarer Stentimplantation stellt weiterhin ein bedeutendes Problem in der interventionellen Kardiologie dar. Derzeit gilt die erneute Dilatation (Re-Dilatation) bei fokaler und kurzstreckiger Stent-Restenose als Verfahren der Wahl, die Behandlung langstreckiger Formen der Stent-Restenose (>10mm) bleibt jedoch trotz Verwendung unterschiedlicher Techniken aufgrund unbefriedigender Langzeit-Ergebnisse problematisch. Neben der intrakoronaren Strahlentherapie (Brachytherapie), bei der die potentiell limitierenden Phänomene der Randstenosierung („Candy-Wrapper”) und der „späten” Thrombose noch nicht abschließend geklärt sind, sind derzeit vor allem Gewebe-ablative Verfahren (Excimer Laser-Angioplastie, direktionale koronare Atherektomie, Rotations-Atherektomie) Gegenstand zahlreicher klinischer Studien.    Für die Rotations-Atherektomie (Rotablation) liegt mit fast 500 behandelten Patienten das umfangreichste Datenmaterial vor. Tierexperimentelle Untersuchungen und erste vergleichende klinische Studien konnten Vorteile dieses Therapieverfahrens gegenüber der alleinigen Re-Dilatation aufzeigen. Die einzigen bisher in Abstractform veröffentlichten randomisierten Untersuchungen, die ROSTER- und die A.R.T.I.S.T.-Studie, erbrachten jedoch konträre Ergebnisse. Während der monozentrische ROSTER-Trial einen klinischen Vorteil der Patienten aufzeigen konnte, die mit Rotablation therapiert wurden, ergab die multizentrische A.R.T.I.S.T.-Studie bei fast 300 Patienten in den angiographischen und klinischen Endpunkten keinen Vorteil für die Rotablation.    Das Verfahren der Rotablation mit adjuvanter Angioplastie kann daher noch nicht als etabliertes Verfahren in der Therapie der Stent-Restenose angesehen werden. Aufgrund der weitgehend unbefriedigenden Ergebnisse in der Therapie der diffusen Stent-Restenose unter Verwendung verschiedener Verfahren und den noch nicht gänzlich verstandenen Nebeneffekten der Brachytherapie kommt der Prävention der Stent-Restenose in Zukunft besondere Bedeutung zu.

Reduktion von Krankenhauskomplikationen nach elektiver perkutaner transluminaler Koronarangioplastie bei kombinierter Vorbehandlung mit Ticlopidin und Acetylsalicylsäure

Fragestellung: In einer retrospektiven Studie wurde eine kombinierte Vorbehandlung über mehr als 24 Stunden mit Ticlopidin und Acetylsalicylsäure (ASS) bei allen elektiven Koronarangioplastien (PTCA) hinsichtlich der PTCA-induzierten Krankenhauskomplikationen und der Wirksamkeit, eine subakute Stentthrombose bei erforderlicher Stentimplantation zu vermeiden, untersucht. Die Vorbehandlung mit Ticlopidin und ASS sollte dabei dem verzögerten Wirkungseintritt von Ticlopidin vorbeugen. Methoden: Es wurden 1108 konsekutive Patienten (Gruppe 1) mit elektiver PTCA, bei denen keine Ticlopidingabe erfolgte und statt dessen nach erforderlicher Stentimplantation eine orale Antikoagulation eingeleitet wurde, mit 758 Patienten (Gruppe 2) mit elektiver PTCA verglichen, bei denen mindestens einen Tag vor PTCA eine plättchenhemmende Kombinationsbehandlung mit Ticlopidin und ASS begonnen wurde und diese ggf. nach Stentimplantation fortgesetzt wurde. Primäre Erfolgsrate der PTCA, notwendige Reinterventionen, kardiale Ereignisse (Myokardinfarkt, Tod) und Komplikationen sowie die Häufigkeit von subakuten Stentthrombosen nach Stentimplantation wurden ermittelt. Ergebnisse: Der Anteil der Patienten, die nach PTCA ohne kardiale Komplikationen (Infarkt, Bypass-Operation, Exitus) oder eine Reintervention entlassen werden konnten, betrug 92,8% in Gruppe 1 und 96,3% in Gruppe 2 (p<0,005). Dabei war v.a. die Häufigkeit notwendiger Re-PTCA-Interventionen in Gruppe 2 signifikant gegenüber Gruppe 1 reduziert (2,4% vs. 5,3%, p<0,001). Kardiale Ereignisse traten in Gruppe 2 weniger häufig auf (Infarkt: 2,0% vs. 1,1%, Bypass-Operation: 0,8% vs. 0,5%, Exitus: 0,5% vs. 0%). Die Inzidenz von Blutungskomplikationen unterschied sich bei den beiden Therapieregimen nicht (2,5% vs. 2,4%). Die kombinierte Vorbehandlung mit Ticlopidin und ASS bei einer Stentimplantationshäufigkeit von 16,4% in Gruppe 2 war effektiv zur Vermeidung einer subakuten Stentthrombose (1,6%, unabhängig von der Indikation zur Stentimplantation). Bei einem von 758 Patienten kam es zu einer allergischen Reaktion auf Ticlopidin. Schlußfolgerungen: Die Vorbehandlung mit ASS und Ticlopidin in Kombination mit einer höheren Stentimplantationsrate verringerte die Häufigkeit notwendiger Reinterventionen und kardialer Komplikationen nach elektiver PTCA und war effektiv zur Vermeidung einer subakuten Stentthrombose. Andere Komplikationen, insbesondere Blutungskomplikationen, traten nicht gehäuft auf, so daß dieses “prophylaktische” medikamentöse Behandlungsregime auch vor elektiven Prozeduren ohne von vornherein geplante Stentimplantation zu rechtfertigen ist. Objectives: In a retrospective study the effect of a combined pretreatment using ticlopidine and aspirin (ASA) in patients undergoing elective PTCA procedures was investigated with respect to in-hospital complications of PTCA and with respect to the efficacy in avoiding a subacute stent thrombosis in case of stent implantation. The systematically performed pretreatment with ticlopidine and ASA takes the delayed begin of full antiplatelet effect of ticlopidine into account. Methods: 1108 consecutive patients (group 1) underwent elective PTCA without pretreatment with ticlopidine. In case of stent implantation oral anticoagulation was initiated in this group. In 758 consecutive patients (group 2) with elective PTCA, a combined regimen with ticlopidine and ASA was initiated at least 24 h prior to PTCA and was continued in case of stent implantation. The rate of procedural success, necessary reinterventions, cardiac events (myocardial infarction, death) and complications as well as the rate of subacute stent thrombosis in the subgroups with stent implantation were evaluated. Results: The number of patients without in-hospital cardiac complications (myocardial infarction, coronary artery bypass surgery, death) and without re-PTCA interventions was 92.8% in group 1 and 96.3% in group 2 (p<0.005). Especially the rate of necessary reinterventions was significantly reduced in group 2 compared with group 1 (5.3% vs. 2.4%, p<0.001). Cardiac events were reduced in group 2 (myocardial infarction: 2.0% vs. 1.1%, coronary artery bypass graft: 0.8% vs. 0.5%, exitus: 0.5% vs. 0%), the incidence of bleeding complications was similar in both groups (2.5% vs. 2.4%). The combined pretreatment with ticlopidine and ASA with a stent implantation rate of 16.4% in group 2 was effective to avoid a subacute stent thrombosis (1.6%, independent of the indication to stent implantation). One patient of 758 in group 2 had allergic reactions to ticlopidine. Conclusions: The “prophylactic” pretreatment with ticlopidine and ASA in combination with a higher rate of stent implantation reduces necessary reinterventions and cardiac events after PTCA and is effective to avoid subacute stent thrombosis without increase of complications, especially bleeding complications. Thus, this pretreatment can be proposed even in patients scheduled for elective PTCA without planned stent implantation to reduce the interval between a necessary unforeseen stent implantation and the full treatment effects of ticlopidine.

52-jährige Patientin mit akuter Schocksymptomatik und Purpura fulminans@@@A 52-year-old woman with acute shock and purpura fulminans

We report a 52-year-old female patient admitted with fever, chills, and myalgias since the previous day. On the day of admission she had a generalized seizure. The patient had no previous illnesses. Laboratory investigations showed consumptive coagulopathy with clinical manifestations of shock and development of multiple organ failure. Pneumococci were detected in blood cultures. Furthermore the skin showed purpura fulminans all over. The patient died within 24 h after admission in the intensive care unit. On autopsy, in addition to adrenal and myocardial hemorrhages, hypoplasia of the spleen was found. Fulminant pneumococcal sepsis is a life-threatening disease that occurs in patients with risk factors like splenic hypoplasia or asplenia. Sometimes a fulminant pneumococcal sepsis may be the first clinical manifestation of a hitherto unknown splenic hypoplasia. In this context the general recommendation of vaccination against pneumococci in patients with risk factors like splenic hypoplasia or asplenia, in patients older than 60, and in children from 2 months onward has to be emphasized.

52-jährige Patientin mit akuter Schocksymptomatik und Purpura fulminans

We report a 52-year-old female patient admitted with fever, chills, and myalgias since the previous day. On the day of admission she had a generalized seizure. The patient had no previous illnesses. Laboratory investigations showed consumptive coagulopathy with clinical manifestations of shock and development of multiple organ failure. Pneumococci were detected in blood cultures. Furthermore the skin showed purpura fulminans all over. The patient died within 24 h after admission in the intensive care unit. On autopsy, in addition to adrenal and myocardial hemorrhages, hypoplasia of the spleen was found. Fulminant pneumococcal sepsis is a life-threatening disease that occurs in patients with risk factors like splenic hypoplasia or asplenia. Sometimes a fulminant pneumococcal sepsis may be the first clinical manifestation of a hitherto unknown splenic hypoplasia. In this context the general recommendation of vaccination against pneumococci in patients with risk factors like splenic hypoplasia or asplenia, in patients older than 60, and in children from 2 months onward has to be emphasized.

Bedeutung nichtinvasiver Perfusions- und Funktionsuntersuchungen für Diagnose und Prognose der KHK

Zum ThemaIn letzter Zeit spielen nichtinvasive Untersuchungen in der Diagnostik der koronaren Herzkrankheit wieder eine größere Rolle. Dies dürfte sicher nicht nur eine Folge weltweiter ökonomischer Zwänge im Gesundheitswesen sein sondern auch einem präzisierten medizinischen Denken entsprechen, das sich mehr um eine rationelle Stufendiagnostik bemüht. Allerdings ermöglichen auch verbesserte Methoden, besonders durch Perfusionsszinitigraphie und Stress-Echokardiographie, zunehmend höhere Sensivitäten und Spezifitäten nichtinvasiver Verfahren.Aus neuerer Zeit liegen auch zahlreiche Untersuchungen nicht nur zur diagnostischen sondern auch zur prognostischen Wertigkeit nichtinvasiver Methoden und somit zur Abschätzung koronarbedingter Risiken vor.Es ist geradezu ein generelles Anliegen der Zeitschrift DER INTERNIST, die gezielte Stufendiagnostik zu fördern; viele Hefte der letzten Jahre zeugen dafür. In dieses Konzept fügt sich auch die vorliegende Arbeit über nichtinvasive Methoden der Koronardiagnostik, die sich vorwiegend auf das Belastungs-EKG, die Perfusionsszintigraphie und die Stress-Echokardiographie fokussiert.