Jaime Jimeno

Bone mineral density in menopausal women with primary hyperparathyroidism before and after parathyroidectomy.

The relationship between osteoporosis and primary hyperparathyroidism (pHPT) has not been definitely established because both diseases occur predominantly in postmenopausal women, and because PTH has a paradoxical effect on bone. We have investigated the prevalence of reduced bone mineral density (BMD) in women with pHPT, its relationship with metabolic parameters, and its course after parathyroidectomy. A prospective observational study was carried out on perimenopausal and postmenopausal women consecutively diagnosed and operated on for pHPT. Demographic data were recorded, as well as, PTH, Ca, calciuria/24h, P, vitamin D, adenoma weight. The BMD was measured at three sites: femoral neck (FN), proximal femur (PF), and lumbar spine (LS). Fifty-two patients were included with a mean age of 61 ± 12 years. The prevalence of reduced BMD (≤ 1SD, T-score) was 80%–100% depending on site. Parathyroid hormone was higher in patients with osteoporosis (319 ± 181 pg/ml) than in those with osteopenia (230 ± 83 pg/ml) or normal BMD (148 ± 81 pg/ml; p < 0,04). Twenty-eight patients were investigated 1 year after parathyroidectomy. The BMD improved significantly at all sites, particularly in patients with osteoporosis. Age correlated inversely with BMD increases at the femoral sites (r= –0,47; p = 0,02) but not at the LS. 25-OHD3 plasma levels correlated inversely with BMD increases at PF (r= –0,76; p < 0,0001). In pHPT, there is a high prevalence of BMD abnormalities. No metabolic variables had a definite influence on BMD values but a tendency was observed for lower BMD in severe pHPT. One year after parathyroidectomy, there were significant BMD increases that were more marked at femoral sites, in younger patients, in patients with preoperative osteoporosis, and in those with lower plasma levels of 25-OHD3.

Impact of thyroid nodular disease on 99mTc-sestamibi scintigraphy in patients with primary hyperparathyroidism

BackgroundPrimary hyperparathyroidism with coexisting thyroid nodular disease (TND) has been considered a contraindication for selective parathyroidectomy because the low sensitivity of preoperative localization studies, especially 99mTc-sestamibi scanning (MIBI) and ultrasound. The aim of this study was to assess the impact of concomitant TND in the preoperative image studies.MethodsA total of 236 consecutive patients who had parathyroidectomy for sporadic hyperparathyroidism and the preoperative localization study that was done with MIBI were reviewed. Patients were divided into three groups: those who did not have any thyroid disease, those who had concomitant TND not necessary to resect, and those in whom thyroid resection due to TND was necessary at the time of parathyroidectomy.ResultsMIBI showed a sensitivity of 78.5% in patients without concomitant TND, 73% in patients with TND but not thyroidectomy needed, and 54.5% in the cases that thyroid resection was necessary. When MIBI and ultrasound were both suspicious for an adenoma, the sensitivity was not influenced by the TND.ConclusionIn patients with coexisting thyroid disease but not thyroidectomy needed, MIBI scintigraphy contributes to the detection of a solitary adenoma. When thyroid resection is required, MIBI imaging is often negative.

Prospective analysis of clinician accuracy in the diagnosis of benign anorectal pathology: the value of clinical information

AIM the prevalence of anorectal disorders in general population is high. The aim of this study was to analyze the influence of clinical symptoms on diagnostic accuracy for benign anorectal pathology among different specialists and evaluate the relationship between diagnostic accuracy and years of professional experience. METHODS seven typical cases were selected. In a first interview, participants were shown images and asked to make a diagnosis. Afterwards, images with additional information (clinical symptoms) were used. Two groups (group 1 = general surgeons and group 2 = medical specialists who attended emergency department) completed both phases of the study to analyze the influence of clinical symptoms on the final diagnosis. RESULTS forty four specialists were interviewed. The percentage of participants making a correct diagnosis in groups 1 and 2, respectively, was as follows: case 1 (perianal abscess): 100 vs. 80.6%, (p = 0.157); case 2 (fissure): 92.3 vs. 51.6% (p = 0.015); case 3 (thrombosed hemorrhoid): 92.3 vs. 74.2% (p = 0.321); case 4 (anal condyloma): 100 vs. 87.1% (p = 0.302); case 5 (rectal prolapse): 100 vs. 83.9% (p = 0.301); case 6 (prolapsed hemorrhoid): 92.3 vs. 29% (p = 0.001), and case 7 (fistula): 100 vs. 67.7% (p = 0.021). There were significant differences in the number of correctly diagnosed cases between groups (p < 0.001). Information about clinical symptoms significantly increased overall and specific accuracy. There was no correlation between experience and accuracy. CONCLUSIONS clinical symptoms are important for diagnostic accuracy in anorectal pathology. Training in anorectal pathology in medical specialists is warranted.

Adenomas paratiroideos de localización intratiroidea: derechos y bajos

INTRODUCTION Intrathyroidal parathyroid adenomas (IPA) are a not an uncommon cause of persistent hyperparathyroidism. There is no consensus on their prevalence, embryological origin and position within the thyroid. PATIENTS AND METHOD Retrospective review of prospectively recorded surgical protocols of patients having had parathyroidectomy for primary (n = 437) or secondary (n = 137) hyperparathyroidism by the same surgeon. Cases with IPA were identified and the following data were recorded: age, most probable embryological origin, position within the thyroid (side and height), results of imaging techniques and surgical implications. RESULTS Seventeen IPA were detected in 16 patients (6M, 10F, prevalence 3.2%); 9 belonged to IIIP and 8 to IVP. Three lower IPA were supernumerary glands. Eight IPA were included within the right lower thyroid lobe. Twelve IPA (70.6%), were found during the initial parathyroidectomy: 3 were enucleated and 9 were treated with a partial thyroidectomy or hemithyroidectomy. Of the 3 enucleations, 2 had a local benign recurrence due to an incomplete capsule resection. No patients treated with thyroidectomy had a recurrence. The remaining 5 IPA, found in 4 patients, were not identified initially and caused persistence of the disease leading to 5 reinterventions. CONCLUSIONS IPA are present in 3% of patients submitted to parathyroidectomy. They predominate in the right thyroid lobe and can be IIIP, IVP and supernumerary. They often cause persistence. Thyroid resection affords the best results since complete enucleation can be difficult and leaving behind a fragment of the IPA results in local recurrence.

Perforación intestinal secundaria a metástasis de neoplasia primaria de pulmón

Las neoplasias localizadas en el intestino delgado son muy infrecuentes, representan del 1 al 6% de todos los tumores gastrointestinales. Sólo un 1 a un 4% corresponden a tumores metastásicos, y el origen más frecuente son el melanoma maligno, el cáncer de pulmón y el cáncer de colon. Las localizaciones del intestino delgado donde más habitualmente asienta el cáncer de pulmón son, por orden de frecuencia, el yeyuno, el ı́leon, o ambos, y el duodeno. El diagnóstico de metástasis en el intestino delgado secundarias a un tumor primario pulmonar es raro en la práctica clı́nica habitual. Sin embargo, estudios en autopsias revelan un porcentaje no despreciable de metástasis intestinales de hasta un 11% de pacientes con cáncer de pulmón. La histologı́a más frecuente del primario pulmonar en nuestro medio es la de adenocarcinoma y carcinoma escamoso en porcentajes similares (el 23,7 y el 22,7%, respectivamente). Las manifestaciones clı́nicas en forma de perforación, obstrucción o hemorragia son menos frecuentes, y es excepcional su manifestación previa al diagnóstico del tumor primario. Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de un carcinoma pulmonar a raı́z de una perforación intestinal secundaria a una metástasis localizada en el intestino delgado. Se trata de un paciente varón de 65 años que acudió a urgencias por dolor abdominal de inicio súbito, de predominio en el hipogastrio. En la exploración fı́sica destacó la existencia de signos de irritación peritoneal en la fosa ilı́aca derecha. En la analı́tica destacó la existencia de leucocitosis (conteo de leucocitos de 12,97 10/l) con neutrofilia. Se realizó una tomografı́a computarizada (TC) abdominal para completar el estudio preoperatorio en la que se observaron múltiples adenopatı́as inespecı́ficas pericelı́acas y mesentéricas sin otros hallazgos significativos; también se realizó una radiologı́a simple de tórax que puso de manifiesto la existencia de una masa parahiliar pulmonar derecha alta. Dada la sospecha diagnóstica y el empeoramiento clı́nico y analı́tico del paciente, se decidió una intervención quirúrgica urgente y se realizó laparoscopia exploradora. Durante la cirugı́a se observó la existencia de una lesión indurada asociada a perforación de la pared intestinal en la zona de la unión yeyunoileal, por lo que se decidió convertir a cirugı́a abierta. Se realizó una minilaparotomı́a suprainfraumbilical y resección intestinal segmentaria, incluida la lesión, con anastomosis terminoterminal manual. Tras la recuperación postoperatoria y con el objetivo de filiar la lesión observada en la radiografı́a de tórax, se realizó una TC torácica (fig. 1) y una fibrobroncoscopia con toma de biopsias, con lo que se confirmó la existencia de una masa pulmonar en el lóbulo superior derecho sin que se observaran lesiones endobronquiales. La anatomı́a patológica de la pieza del intestino delgado fue compatible con carcinoma pobremente diferenciado que expresaba citoqueratinas CAM 5.2, AE1/AE3 y 7. No expresaba citoqueratina 20 ni marcadores neuroendocrinos. La biopsia pulmonar transbronquial fue compatible con carcinoma pobremente diferenciado (no célula pequeña) y en el estudio inmunohistoquı́mico (fig. 2) se observó expresión de CAM 5.2, citoqueratina 7 y thyroid transcription factor 1 (TTF1) nuclear, con ausencia de expresión de p63 y marcadores intestinales, compatible con un origen pulmonar de la lesión. Dada la posibilidad de que la lesión intestinal fuera una metástasis del primario pulmonar, se realizó un estudio adicional inmunohistoquı́mico de TTF1 en la lesión intestinal cuya positividad confirmó su origen pulmonar (fig. 2). Posteriormente se diagnosticó al paciente de metástasis cerebrales, presentó deterioro clı́nico progresivo y falleció a las 6 semanas del diagnóstico. Más de la mitad de los cánceres de pulmón se diagnostican con metástasis a distancia. Los lugares donde más frecuentemente metastatiza son el hueso, el hı́gado, las suprarrenales y el cerebro. La localización gastrointestinal donde el ARTICLE IN PRESS

Tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismo secundario recidivado

Resumen Introduccion El hiperparatiroidismo secundario (HPTS) renal afecta aproximadamente al 100% de los pacientes en programa de hemodialisis periodica. Entre un 5 y un 10% de estos pacientes requerira una intervencion quirurgica para el control de la enfermedad. A pesar de una tecnica quirurgica meticulosa, la tasa de persistencia/recidiva postoperatoria del HPTS se situa entre el 2 y el 12%. Pacientes y metodo Se han revisado las reintervenciones de 7 enfermos por recidiva o persistencia de HPTS en una serie global de 56 pacientes, 3 de los cuales fueron remitidos por recidiva desde otros centros. La tecnica quirurgica que se realizo inicialmente fue la paratiroidectomia subtotal en 51 casos y la paratiroidectomia total con autoinjerto en 5 pacientes. Resultados Siete pacientes fueron reintervenidos por recidiva del HPTS, 1 de ellos en 2 ocasiones (8 reintervenciones/56 pacientes). En la primera intervencion quirurgica, en 2 pacientes se habia realizado la reseccion de solo 3 glandulas paratiroides (GPT) y la recidiva era secundaria a la presencia de una cuarta glandula GPT. En 4 pacientes se habia realizado previamente una paratiroidectomia subtotal; la recidiva de 1 de ellos se debio a la hiperplasia del remanente paratiroideo y en los otros 3 pacientes se evidencio, como causa de la recidiva, la presencia de una quinta GPT. En 1 paciente en el que se realizo una paratiroidectomia total con autoinjerto braquial la recidiva fue debida a una paratiromatosis cervical. En todos los pacientes que presentaron recidiva, la gammagrafia preoperatoria fue positiva y las pruebas radiologicas fueron de gran valor para la localizacion anatomica de la lesion y para la planificacion del abordaje quirurgico.

Impacto de la disponibilidad de un servicio externo de medicina nuclear en la aplicación de la biopsia del ganglio centinela en cirugía del cáncer de mama

Resumen Introduccion La realizacion de la tecnica de la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) en el tratamiento del cancer de mama requiere disponer de un servicio de medicina nuclear (SMN) y de la validacion de su tecnica. El objetivo del presente estudio es analizar la posibilidad de realizar esta tecnica con un SMN externo ya validado, y estudiar su impacto en la indicacion de la linfadenectomia axilar radical (LAR) y en la estancia postoperatoria. Pacientes y metodos Estudio prospectivo en una cohorte de pacientes con cancer de mama a partir de la implantacion en nuestro centro de la tecnica de la BSGC gracias a la colaboracion de un SMN externo que realizaba la linfogammagrafia y la deteccion del ganglio centinela (GC), en tanto que su identificacion intraoperatoria se llevaba a cabo mediante una sonda portatil. Se analiza la viabilidad del proyecto y su impacto clinico tomando como resultados finales la disminucion del numero de linfadenectomias y la estancia hospitalaria. Resultados Se ha tratado a 196 pacientes, con 201 carcinomas de mama. Las intervenciones mayoritarias fueron la tumorectomia (TC) con BSGC en 124 casos (62%), y la TC con BSGC y LAR en 62 casos (31%). La visualizacion del GC en la linfogammagrafia se obtuvo en 187 de 201 casos (93,1%) y se ha detectado el GC durante la intervencion en 182 de los 187 (97,4%) casos. La deteccion de GC en la cadena mamaria interna se ha producido en 23 de los 201 casos (11,4%). Se ha evitado la LAR en 131 de los 201 casos (65%). La diferencia de dias de ingreso postoperatorio con o sin LAR fue de una media de 1,8 dias (3,1 frente a 1,3; p Conclusiones La tecnica de BSGC ha sido factible con la colaboracion de un SMN externo; se evito el 65% de las LAR y disminuyo la estancia media en 1,8 dias.

Carcinoma mucoepidermoide esclerosante con eosinofilia de tiroides

El carcinoma mucoepidermoide esclerosante con eosinofilia, conocido como SMECE, que responde al acrónimo de su denominación inglesa (Sclerosing MucoEpidermoid Carcinoma with Eosinophilia), es un tumor tiroideo muy poco frecuente. Revisando la base de datos Pubmed (1991-diciembre 2013) utilizando como palabras claves SMECE y thyroid sclerosing mucoepidermoid carcinoma, e incluyendo también artı́culos no indexados, hemos identificado solamente 40 pacientes. Presentamos el caso de una mujer de 52 años con antecedentes de hipotiroidismo secundario a tiroiditis de Hashimoto y de bocio multinodular de 10 años de evolución. La paciente se encontraba bien controlada, con perfil tiroideo sin alteraciones y un nivel de anticuerpos antitiroperoxidasa de 635 IU/ml (normal < 35). La punción aspiración con aguja fina (PAAF) de un nódulo ecográficamente dominante reveló abundantes linfocitos y células plasmáticas, escasas células foliculares y restos de coloide. Debido al aumento progresivo del bocio, que condicionaba una sensación opresiva cervical, se decidió intevenir a la paciente. Durantelacirugı́ase evidenciaronmacroscópicamente nódulos bilaterales no sospechosos demalignidad, pero no habı́a adenopatı́as, por lo que se realizó una tiroidectomı́a total. El estudio histopatológico diferido reveló la presencia de una tiroiditis de Hashimoto de tipo nodular, con un nódulo de 46 mm en el lóbulo tiroideo izquierdo, con patrón de crecimiento expansivo, que se diagnosticó como un carcinoma mucoepidermoide esclerosante con eosinofilia sobre tiroiditis de Hashimoto (fig. 1). El estudio inmunohistoquı́mico mostró positividad con anticuerpos para pan-citoqueratinas (citoqueratinas 5, 6, 8,17 y 19), el clon de citoqueratinas CK34bE12, p63 y el factor de transcripción tiroideo 1 (TTF-1). No se evidenció positividad para tiroglobulina, calcitonina, el antı́geno carcinoembrionario ni el anticuerpo thyroid cancer marker.