Jesús Barrio Andrés

Diffuse intestinal ganglioneuromatosis an uncommon manifestation of Cowden syndrome

Diffuse intestinal ganglioneuromatosis is a hamartomatous polyposis characterized by a disseminated, intramural or transmural proliferation of neural elements involving the enteric plexuses. It has been associated with MEN II, neurofibromatosis type 1 and hamartomatous polyposis associated with phosphatase and tensin homolog mutation. We report the case of a female patient with a history of a breast and endometrial tumor who presented in a colonoscopy performed for rectal bleeding diffuse ganglioneuromatosis, which oriented the search for other characteristic findings of Cowden syndrome given the personal history of the patient. The presence of an esophagogastric polyposis was also noted. Cowden syndrome is characterized by skin lesions, but it is rarely diagnosed by these lesions, because they are usually overlooked. Intestinal polyposis is not a major diagnostic criterion but it is very useful for early diagnosis. The combination of colonic polyposis and glucogenic acanthosis should orient the diagnosis to Cowden syndrome.

Octreótida en el sangrado por angiodisplasias intestinales

Sr. Director: Las angiodisplasias o angiectasias gastrointestinales (pequeñas venas tortuosas sin elástica interna) son causa de sangrado digestivo recurrente. Su naturaleza multicéntrica, que contraindica la cirugía, y su frecuente recidiva tras el tratamiento endoscópico han hecho que se investiguen tratamientos médicos. Entre ellos están los reductores de flujo esplácnico (somatostatina y su análogo de vida media más prolongada, octreótrida). Queremos comunicar los excelentes resultados obtenidos con este último en un paciente atendido por nosotros en quien, sin embargo, la forma de liberación sostenida de este fármaco no fue beneficiosa. Varón de 65 años de edad, con valvulopatía reumática mitroaórtica intervenida en 1980, con implantación de prótesis y en tratamiento con anticoagulantes. Al parecer, desde 2004 había presentado anemias de repetición que habían precisado trasfusiones y tratamiento con sales ferrosas de forma aislada. En 2006 fue estudiado en otro centro a donde acudió por presentar una hemorragia digestiva en forma de melenas y, tras las exploraciones endoscópicas pertinentes, fue diagnosticado de angiodisplasias en el intestino delgado y tratado mediante coagulación con gas argón, con buena respuesta. A partir de finales de 2006 el paciente fue visitado por nosotros a causa de episodios de hemorragia digestiva con anemización grave y necesidad de trasfusiones sanguíneas de repetición, cada vez con más frecuencia (llegaron a ser de 2-3 concentrados de hematíes semanales) que en ocasiones condicionaron un fallo cardíaco y renal. Se estudió en repetidas ocasiones con endoscopia digestiva alta y baja; posteriormente se realizó un estudio de intestino delgado mediante cápsula endoscópica, en el que se detectaron múltiples angiodisplasias desde el duodeno distal hasta el íleon proximal. Se constató un sangrado activo en las de localización distal, por lo que se indicó una enteroscopia con doble balón para cauterizarlas, que se repitió en una segunda sesión. La respuesta fue parcial, pues aunque inicialmente se pudo dar de alta al paciente, éste reingresó prácticamente de inmediato con la misma clínica. Una vez descartado el tratamiento quirúrgico, decidimos solicitar tratamiento por uso compasivo con octeótrida (Sandostatín) en dosis de 50 g/12 h subcutáneo. La respuesta fue satisfactoria, remitió el sangrado y el paciente pudo ser dado de alta clínicamente estable, y con unos valores de hemoglobina alrededor de 10 g/dl. Se le controló ambulatoriamente y, tras 3 meses sin necesidad de transfusión sanguínea, se decidió, para su comodidad, cambiar a la nueva formulación de liberación sostenida del fármaco (Sandostatín Lar) 10 mg mensuales. Cuál fue nuestra sorpresa cuando tras unas semanas el paciente reingresa de nuevo por una anemización secundaria a un sangrado digestivo. Se volvió a introducir octreótida convencional y, en el momento actual, tras 9 meses de seguimiento, el paciente permanece asintomático con cifras de hemoglobina cercanas a 10-11 g/dl; precisa tratamiento con sales ferrosas pero no ha necesitado transfusiones. Se han retirado los anticoagulantes orales y el paciente se mantiene con heparina de bajo peso molecular. Desgraciadamente, este tipo de pacientes cardiópatas de larga evolución, que precisan anticoagulación, quienes con el paso de los años desarrollan hemorragias digestivas recidivantes e invalidantes, es cada vez más habitual en la práctica clínica. No hay en la actualidad ningún tratamiento médico con eficacia demostrada en la prevención del resangrado. Una vez descartado el tratamiento hormonal, cuyos efectos secundarios son mayores que los beneficios, el interés se ha centrado en los fármacos vasoconstrictores, como la somatostatina y, en concreto, su análogo de vida más prolongada, la octreótida. Son varios los estudios que avalan su eficacia. Sus efectos beneficiosos se obtienen por una inhibición de los péptidos vasodilatadores, con lo que se produce una disminución del flujo sanguíneo mesentérico y portal. Carece de efectos secundarios significativos: favorece el desarrollo de litiasis biliar y puede producir diarrea, que a veces requiere la administración de enzimas pancreáticas, circunstancia que no se observó en este paciente. En un intento de simplificar su posología (2 veces al día) y administrarlo más cómodamente, se ha desarrollado su formulación retardada (Sandostatin Lar 10 mg) de administración mensual y liberación sostenida. Los resultados clínicos son alentadores en todas las indicaciones aceptadas de octreótida (acromegalia, tumores neuroendocrinos...) y, por supuesto, en el sangrado digestivo. La administración es más cómoda, sus efectos secundarios también son escasos y sus resultados excelentes a un año sin observar taquifilaxia. Por el contrario, nosotros no encontramos recidiva del sangrado al poco tiempo de su cambio. Desconocemos el porqué, aunque quizá dependiendo de la masa muscular del paciente, su liberación no fue constante ni mantenida durante todo el mes. Mucho más interesante desde el punto de vista terapéutico son los avances en el conocimiento de la génesis vascular. Se sabe que el inicio de la angiogénesis está mediado por el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), y que durante este proceso las concentraciones de este factor condicionan el desarrollo de una vasculatura normal o aberrante. Se sabe que se produce un incremento en la producción de VEGF en las enfermedades que cursan con malformaciones vasculares, como la enfermedad de Osler o las angiodisplasias intestinales no hereditarias. Además, el receptor I del VEGF está sobreexpresado en situaciones de hipoxia frecuente en enfermedades cardíacas y respiratorias. Todo ello condicionaría el desarrollo de vasos frágiles, con pared fina, sin capa muscular, susceptibles de romperse. Sin embargo, en el desarrollo vascular normal, en una fase posterior, la presencia de otros factores angiogénicos, como el TGF o la angiopoyetina-1, estabilizarían estos vasos con la formación de una capa muscular. Las angiodisplasias y otras malformaciones vasculares aberrantes se desarrollarían en el contexto de una angiogénesis con gran acumulación de VEGF, sin que ello vaya seguido en una segunda fase de un desarrollo completo e íntegro de los vasos. Así, parecen altamente específicos los nuevos fármacos antiangiogénicos. Se encuentran en fase de desarrollo los anticuerpos monoclonales frente a VEFG, como bevacizumab o IMC-IC11, o frente a sus receptores (semaxanib) con resultados prometedores en diversos estudios. Es más, parece intuirse que además de su efecto modulador del flujo vascular, la octreótida tendría también un efecto antiangiogénico in vitro. En resumen, el sangrado digestivo crónico y recidivante es una enfermedad cada vez más frecuente en la clínica. Durante años el único tratamiento, de dudosos resultados, era la terapia hormonal. Afortunadamente, hoy por hoy disponemos de fármacos vasoconstrictores con buenos resultados, aunque desconocemos su eficacia a largo plazo. Con los prometedores avances en el conocimiento de la fisiopatología de estas malformaciones vasculares es posible que en un futuro no muy lejano dispongamos de fármacos que actúen sobre su mecanismo de formación y sean capaces de prevenir su desarrollo.