Jesús Villar

Surgical Options for Malignant Left-Sided Colonic Obstruction

PurposeWe evaluated the clinical results of different techniques of resection for malignant left-sided colonic obstruction.MethodsThe subjects of this prospective nonrandomized study were 63 consecutive patients who underwent surgery between 1995 and 2000 at a single institution. Patients with nonprimary colonic tumors, lesions located proximally to splenic flexure, peritonitis, perforation, or cecal necrosis were excluded.ResultsSegmental colectomy with primary anastomosis (CPA) was performed in 35 patients; with intraoperative colonic irrigation (ICI) in 19, and without ICI in 16. Total or subtotal colectomy (TSC) was performed in 8, and Hartmann’s procedure (HP) was performed in 20. There were no differences in age, sex, comorbidity, time of symptoms, preoperative hospital stay, or tumor staging among the groups of patients defined by the different surgical techniques. The overall incidence of postoperative complications was 43%; postoperative mortality, 5%; anastomotic dehiscence, 12%; urgent reoperations, 12%; and readmissions, 5%, without significant differences among the treatment groups. However, the postoperative and total hospital stay were significantly shorter after ICI (P = 0.016 and P = 0.012, respectively). The overall 5-year survival was 42.7%.ConclusionsWe think that segmental colectomy with anastomosis after intraoperative colonic irrigation is the most effective operative treatment for neoplastic left-sided colonic obstructions, considering its safety and cost-effectiveness.

Tumores hepáticos sólidos benignos

Resumen Los tumores solidos hepaticos benignos son un grupo heterogeneo de lesiones (adenoma, hiperplasia nodular focal, hemangioma, etc.) con unas caracteristicas epidemiologicas muy variadas. Los avances en los metodos diagnosticos han permitido mejorar el acierto diagnostico preoperatorio. La resonancia magnetica se ha convertido en la prueba clave, pero sigue habiendo un porcentaje de casos en el que el diagnostico de certeza preoperatorio no es factible. La clinica mas habitual es el dolor abdominal, aunque la ausencia de sintomas es frecuente. La indicacion quirurgica se realiza por duda diagnostica o por la presencia de complicaciones (rotura, hemorragia, etc.), excepto en el adenoma, ya que por su riesgo de malignizacion debe ser siempre resecado. La morbimortalidad de la reseccion de estos tumores es muy baja, ya que se realiza en el higado sano, es limitada, se realiza en personas jovenes y sin enfermedades concomitantes.

Pancreatectomía corporocaudal: una misma técnica con variadas indicaciones

Resumen Introduccion La pancreatectomia corporocaudal (PCC) es una tecnica que se realiza para diferentes enfermedades pancreaticas. Su frecuencia ha disminuido desde que no se realiza sistematicamente en la cirugia gastrica oncologica y se ha restringido su uso a pacientes con pancreatitis cronica. Presentamos una serie de enfermos a los que se practico PCC y debatimos aspectos tecnicos y de indicacion quirurgica. Pacientes y metodo Estudio retrospectivo realizado entre 1998 y 2003 de los pacientes a los que se ha practicado una PCC clasica con esplenectomia asociada (CIE: 52.52) en nuestro servicio. En dicho periodo se practicaron 14 PCC. Resultados La edad media fue de 52,6 anos. El 36% era varon (5/14). El diagnostico fue de tumor quistico mucinoso pancreatico en 5 pacientes, tumor neuroendocrino en 3, pancreatitis focal sobre pancreatitis cronica en 2, cancer de pancreas en 2, traumatismo pancreatico por herida con arma blanca en 1 y metastasis pancreatica de cancer renal en 1. La prueba diagnostica mas utilizada fue la tomografia computarizada (TC) abdominal (13/14). La cirugia fue elective en el 86%. La tecnica de cierre del munon distal se realizo con sutura manual (29%), grapado mecanico (64%) y sutura mas grapado (7%). No hemos observado ninguna relacion estadistica entre el cierre del munon y el desarrollo de una fistula pancreatica. La morbilidad fue del 35% y la mortalidad, nula. La estancia media fue de 18 dias. Conclusiones La PCC es una tecnica que se puede realizar sin mortalidad pero con una morbilidad no desdenable, asociada habitualmente al desarrollo de fistula pancreatica. Las indicaciones de PCC han cambiado y en la actualidad se realiza por varias enfermedades pancreaticas cada vez mas frecuentes.

Adenocarcinoma de duodeno

Resumen Introduccion El adenocarcinoma de duodeno es una neoplasia infrecuente, lo que impide la existencia de grandes series que permitan extraer conclusions sobre su diagnostico y su tratamiento. Pacientes y metodo Estudio retrospectivo (1999- 2003) de los 5 pacientes diagnosticados de adenocarcinoma duodenal en nuestro servicio. Resultados La edad media fue de 54 anos. El 80% eran varones. Todos presentaron perdida de peso y dolor abdominal. La localizacion del tumor fue: segunda (3 casos) y tercera porcion (2). A todos los pacientes se les practico una endoscopia digestiva con biopsia que informo de la presencia de adenocarcinoma. La tomografia computarizada fue la prueba diagnostica mas eficaz. El diagnostico preoperatorio fue correcto en todos los pacientes. La tecnica realizada fue duodenopancreatectomia cefalica (3 casos) y duodenectomia con reseccion atipica pancreatica y hemicolectomia derecha (1 caso). A un paciente con metastasis hepaticas se decidio no practicar intervencion quirurgica. Dos pacientes intervenidos no presentaron ninguna complicacion. Los otros presentaron vaciado gastrico lento (1 paciente) y pancreatitis del munon, que produjo un SIRS que ocasiono el fallecimiento del paciente. La supervivencia de los pacientes intervenidos es de 60, 13 meses y 1 mes, respectivamente. Ninguno ha presentado recidiva de la enfermedad. El paciente no intervenido fallecio a los 4 meses. Conclusion El adenocarcinoma de duodeno es un tumor infrecuente asociado a diversas enfermedades. El tratamiento quirurgico suele ser una duodenopancreatectomia cefalica. La supervivencia en los pacientes resecados es mejor que la obtenida en los tumores pancreaticos primarios.

Tumores quísticos mucinosos del páncreas

Resumen Introduccion Los tumores quisticos del pancreas constituyen un grupo heterogeneo de neoplasias poco frecuentes (representan el 10-15% de las lesiones quisticas pancreaticas), que incluye los tumores serosos, mucinosos y un grupo miscelanea. El interes ha ido en aumento en los ultimos anos por su alta tasa de curacion y su potencial confusion con afecciones pancreaticas benignas. Metodos Hemos realizado un estudio retrospectivo sobre los pacientes con diagnostico de tumor quistico mucinoso de pancreas en nuestro hospital durante los anos 1999-2001 y debatimos los metodos diagnosticos y terapeuticos empleados. Resultados Se trato a 7 pacientes (6 mujeres) con el diagnostico de tumor quistico mucinoso de pancreas. La media de edad fue 54 anos (rango, 32-72). Los metodos diagnosticos utilizados fueron la ecografia y la tomografia computarizada (TC) en los 7 pacientes y la colangiorresonancia y la puncion aspiracion con aguja fina (PAAF) en 3 de ellos. Todos los pacientes fueron sometidos a tratamiento quirurgico. El resultado anatomopatologico fue 6 casos de cistoadenoma mucinoso y 1 caso de cistoadenocarcinoma. Conclusiones Los tumores quisticos de pancreas son neoplasias poco frecuentes. Aparecen con mayor frecuencia en mujeres adultas y se relacionan con el consumode tabaco y las nitrosaminas. El diagnostico va a estar basado en la clinica (dolor abdominal, sintomas derivados del efecto masa, perdida de peso, saciedad precoz, nauseas, vomitos y otros de menor frecuencia) y en los diferentes metodos diagnosticos disponibles, principalmente la TC, si bien son tambien de gran utilidad la ecografia, la ecoendoscopia, la colangiopancreatografia endoscopica (CPRE), la colangiorresonancia, la tomografia por emision de positron (PET) y la PAAF guiada por TC. La actitud terapeutica en los tumores mucinosos debe ser quirurgica ante la imposibilidad de discernir preoperatoriamente la histologia definitiva.

Mielinólisis central pontina tras trasplante hepático

Caso 1. Mujer de 64 años, afectada de cirrosis criptogenética, B7, MELD 13. Presentó episodios de encefalopatía grado I pretrasplante. Se realizó TH con transfusión de 2 concentrados de hematíes y 500 ml de plasma. En el postoperatorio se corrigió hiponatremia lentamente. En el octavo día postoperatorio la paciente presenta deterioro progresivo de la función respiratoria y neurológica que obligan a la reintubación, fracaso renal e hiponatremia. La paciente abre los ojos, pero no responde a la llamada ni a estímulos nociceptivos, ni tiene reflejo de amenaza. En el electroencefalograma (EEG) se observa un trazado difusamente enlentecido, sin potenciales evocados en el hemisferio izquierdo, y de baja amplitud e incrementados en su latencia (20) en el derecho. La tomografía computarizada (TC) craneal fue normal. En la resonancia magnética (RM) se detecta desmielinización troncoencefálica compatible con MCP (fig. 1). Se establece coma vígil con hipotonía y reflejos de tronco conservados pero débiles, compatible con síndrome seudobulbar, y tetraparesia flácida. Posteriormente presenta una infección respiratoria por Acinetobacter y citomegalovirus. A los 69 días postrasplante la paciente falleció. Caso 2. Varón de 55 años, afectado de cirrosis por el virus de la hepatits C y hepatocarcinoma, B8, MELD 18, sin episodios de encefalopatía pretrasplante. Se realizó TH con requerimientos transfusionales elevados. En el postoperatorio inmediato no precisó corrección de sodio. En el noveno día inició agitación nocturna, desorientación temporoespacial, trastorno del lenguaje, bradipsiquia y bradicinesia. Se realizó RM craneal y se detectó desmielinización troncoencefálica compatible con MCP. El EEG descartó encefalopatía metabólica. El cuadro progresa con disfagia, paraparesia e hiperreflexia. Se inicia tratamiento rehabilitador y nutrición por sonda enteral. Se observa mejoría progresiva de la disartria y de la movilidad, pero sin recuperación neurológica completa a los 6 meses postrasplante.

Enfermedad de Caroli monolobar asociada a hepatolitiasis

Resumen La enfermedad de Caroli es una entidad que se hereda de forma autosomica recesiva y esta caracterizada por la dilatacion sacular no obstructiva de los grandes conductos biliares intrahepaticos. Puede afectar al higado globalmente o a un solo lobulo. Clinicamente, cursa con colangitis de repeticion y se puede asociar a hepatolitiasis. La enfermedad monolobar puede resolverse mediante hepatectomia, y la bilobar puede requerir la realizacion de un trasplante hepatico. Presentamos un caso de enfermedad de Caroli monolobar derecha asociada a hepatolitiasis, y debatimos los metodos diagnosticos y terapeuticos. Caroli’s disease is an autosomal recessive disease characterized by nonobstructive dilatation of the intrahepatic bile ducts. It can affect the entire liver or a single lobe. Clinically it produces recurrent cholangitis and can be associated with hepatolithiasis. Monolobar disease can be resolved by hepatectomy and bilobar disease may require liver transplantation. We present a case of right-sided monolobar Caroli’s disease associated with hepatolithiasis and discuss the diagnostic and therapeutic methods.

La imagen del mes : Hernia a través del hiato de Winslow

Cir Esp 2003;74(6):357 357 Varón de 73 años de edad con antecedentes personales de colecistectomía y apendicectomía hace más de 30 años. Acude al servicio de urgencias por cuadro de dolor abdominal intenso en el epigastrio irradiado al hipocondrio izquierdo, con náuseas y vómitos. En la exploración destaca palidez mucocutánea y sudación, con dolor intenso en el epigastrio y el hipocondrio izquierdo que obliga al paciente a la flexión de caderas y rodillas como posición antiálgica. La exploración abdominal revela un abdomen distendido, doloroso en el epigastrio con defensa en dicha zona, timpánico y con ruidos intestinales aumentados. La radiografía simple de abdomen muestra una colección gaseosa en el epigastrio delimitada por haustros colónicos y con niveles hidroaéreos en su interior. Se realiza una tomografía computarizada (TC) abdominal donde se observa el ciego y colon ascendente dilatados, y localizados en el epigastrio detrás del estómago que se encuentra rechazado hacia delante. El enema opaco (fig. 1) confirma la presencia del ciego y colon ascendente en la transcavidad de los epiplones. El paciente fue intervenido con la sospecha de hernia de ciego a través del hiato de Winslow, y se confirmó el diagnóstico radiológico. La reducción del ciego e ileon terminal fue compleja, requiriendo descompresión del colon mediante aspiración a través de base apendicular. El contenido intestinal herniado (fig. 2) presentaba signos isquémicos, por lo que se realizó hemicolectomía derecha y cierre del hiato. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones.

Hepatocarcinoma en hígado no cirrótico

Resumen El carcinoma hepatocelular (CHC) suele aparecer en pacientes afectos de cirrosis hepatica o al menos enfermedad hepatica cronica. El desarrollo de este tipo de tumores en pacientes sin factores desencadenantes es muy infrecuente. Presentamos una serie de 4 pacientes con CHC en un higado sano, variante no fibrolamelar, sin infeccion viral, enolismo y/o hemocromatosis. Tres de ellos fueron intervenidos. Se debaten las caracteristicas clinicas, las opciones terapeuticas y los resultados de supervivencia y recidiva obtenidos en este tipo de tumores.

Tratamiento quirúrgico de las metástasis hepáticas de cáncer de mama

Resumen Introduccion Un numero reducido de pacientes con cancer de mama presentan metastasis hepaticas como unico lugar de diseminacion regional. En estas pacientes, la reseccion quirurgica parece ser la mejor terapeutica posible. Presentamos nuestra experiencia y debatimos las indicaciones de reseccion. Material y metodos Entre julio 2003 y marzo 2005, hemos realizado 5 hepatectomias por metastasis hepaticas de cancer de mama. La edad media fue de 51 anos (rango, 38-66). Las pacientes recibieron diversas combinaciones terapeuticas de quimioterapia, hormonoterapia y radioterapia tras la mastectomia. El periodo libre de enfermedad entre la mastectomia y el diagnostico de la metastasis hepatica fue de 61 meses (rango, 36-80). El numero de metastasis hepaticas fue de 1,83 (rango, 1-6) con mediana de 1. El tamano medio fue de 4,1 cm (rango, 1,5-6). Resultados La cirugia practicada fue: segmentectomia (3 casos), bisegmentectomia (1 caso), hepatectomia derecha asociada a metasectomias aisladas del lobulo izquierdo y linfadenectomia hiliar. La mortalidad operatoria fue del 0%; la morbilidad, del 20% (1 caso); la estancia media, de 8 dias; el seguimiento medio, de 11,4 meses (rango, 3-21); la supervivencia media, de 11,4 meses (rango, 3-21), y el periodo libre de enfermedad, de 9,6 meses (rango:3-21). Dos pacientes presentaron recidiva (una local y otra regional). Conclusiones Las metastasis hepaticas de cancer de mama, dadas sus caracteristicas, son una indicacion infrecuente de reseccion hepatica y debe realizarse cuando tecnicamente sea factible, se vaya a obtener una reseccion R 0 y con un riesgo operatorio bajo. La supervivencia obtenida con la reseccion es mejor que con cualquier otra modalidad terapeutica, aunque el periodo libre de enfermedad es bajo.