Johann Pfeifer

Local nitroglycerin for treatment of anal fissures: an alternative to lateral sphincterotomy?

PURPOSE: Nitric oxide is an important neurotransmitter mediating internal anal sphincter relaxation. Patients suffering from fissure-in-ano were treated with topical nitroglycerine. The clinical evidence for therapeutic adequacy was examined in a prospective, randomized study. METHODS: The study included 35 patients with acute and chronic anal fissures. In Group A, including 20 patients with the clinical diagnosis of acute (12 patients) and chronic (8 patients) anal fissures, treatment consisted of topical nitroglycerine. Group B, consisting of 15 patients (10 acute and 5 chronic fissures), received topical anesthetic gel during therapy. Manometry was performed before and on days 14 and 28 in the course of topical application of either 0.2 percent glyceryl trinitrate ointment or anesthetic gel (lignocaine). Anal pressures were documented by recording the maximum resting and squeeze pressures. RESULTS: In 60 percent of cases treated with topical nitroglycerine (Group A, 11 acute (91.6 percent) and 1 chronic (12.5 percent)), anal fissure healed within 14 days, in contrast to Group B in which no healing was observed. The healing rate after one month was 80 percent (11 acute (91.6 percent); 5 chronic (62.5 percent)) in Group A and was significantly superior to Group B (healing rate, 40 percent: 5 acute (50 percent); 1 chronic (20 percent)). DISCUSSION: Previously increased maximum resting pressures decreased from a mean value of 110 to 87 cm H2O. This represents a mean reduction of 20 percent (P=0.0022). We also noted a significant decrease in squeeze pressures (from 177.8 to 157.9 cm H2O (11 percent)). However, anal pressures did not decrease significantly in the four chronic fissure patients from Group A, whose fissures only healed after 28 days. Similarly to these Group A chronic fissure patients, no significant anal pressure reduction was observed in any Group B patients. Except for mild headache (20 percent), no side effects of treatment were reported. CONCLUSIONS: Topical application of nitroglycerine represents a new, easily handled, and effective alternative in the treatment of anal fissures. All of our patients reported a dramatic reduction in acute anal pain. However, it should be noted that a lack of sphincter tone reduction is a likely reason for the great tendency of chronic anal fissures to recur.

Hemostatic Methods for the Management of Spleen and Liver Injuries

Abstract. The spleen and liver are the most frequently injured organs during blunt and penetrating abdominal trauma. Emergency laparotomy is crucial for early control of bleeding and to prevent “secondary” injury as a result of physiologic splanchnic vasoconstriction and free oxygen radicals. Altogether 98 patients with spleen and liver injuries were treated over an 8-year period. Primary orthotopic spleen preservation could be achieved in 46 of 63 patients. In 58 patients with hepatic trauma, hemostatic treatment was chosen based on the severity of the injury. Nonoperative management was used for four splenic and seven hepatic trauma patients. The most commonly used techniques were fibrin sealing, suturing, and débridement for hepatic injury and mesh splenorrhaphy, fibrin glue, and partial resection with a TA stapler for splenic injury. The death of patients with complex injuries was mainly due to preclinical massive blood loss and multiple organ failure.

Nonoperative Treatment of Blunt Splenic Injury

A spleen-preserving program was implemented at the authors institution during the mid-1980s using a five-part injury-grading scale that is similar and comparable to the AAST classification. Since that time, all patients with splenic injuries admitted to the Department of Surgery at the Karl-Franzens University Hospital in Graz, a level I trauma center, have been prospectively evaluated with respect to splenic preservation. Analysis of the relation of the severity of organ injury to the use of nonoperative management showed that degree I or II injuries were treated nonoperatively, whereas degree III and IV injuries were usually treated with adhesives, partial resection, or mesh splenorrhaphy; only degree V injuries almost always required splenectomy. With increasing experience in nonoperative management of splenic injuries the initial criteria have become less rigid, and there is now a tendency to attempt it in patients who formerly would have undergone surgery.

Early experience with telemanipulative abdominal and cardiac surgery with the Zeus™ robotic system

SummaryBackground: In the past 15 years, abdominal and thoracic surgery has been greatly changed by the introduction of minimally invasive techniques; these offer great advantages for the patient but pose problems for surgeons. Disadvantages due to the limited movement radius of the endoscopic instruments and the rigidity of the instrument tips can be reduced or eliminated by the use of computer-assisted telemanipulators.n Methods: We report our experience with eight abdominal and seven heart operations performed between 16 March and 31 July 2001 with a Zeus™ surgical robotic system. There were four cholecystectomies, four Nissen fundoplications, five atraumatic dissections of the left internal mammary artery (ITA), and two pericardotomies.n Results: All but one operation were completed successfully with the Zeus™ device. No patient suffered any peri- or post-operative complications. Due to an electronic defect in one of the manipulators, the final cholecystectomy had to be completed as a conventional laparoscopic procedure. The duration of surgery was about 40 % longer than with conventional laparoscopic technique. The specific costs related to the robotic system were EUR 910 per operation.n Conclusions: Computer-assisted manipulators are at a developmental stage that allows their successful use in clinical applications. Routine use is, however, at present only possible with a limited number of procedures.ZusammenfassungGrundlagen: In den letzten 15 Jahren hat die abdominal- und thoraxchirurgische Vorgehensweise durch die Einführung der minimal invasiven Techniken sich wesentlich geändert. Neben den großen Vorteilen für den Patienten bringt diese Technik auch große Schwierigkeiten für den Chirurgen mit sich. Die Nachteile, die durch den eingeschränkten Bewegungsradius der Instrumente und durch die Starrheit des Endteiles der Instrumente auftreten, können aber durch den Einsatz von computerunterstützten Telemanipulatoren vermindert bzw. beseitigt werden.n Methodik: Wir berichten über die Erfahrung von 8 abdominalen und 7 herzchirurgischen Eingriffen, welche vom 16.3.2001 bis 31.7.2001 mit Hilfe des Zeus™-Operationsroboters durchgeführt wurden. Es wurden dabei 4 Cholezystektomien, 4 Nissen-Prozeduren, 5 atraumatische Präparationen der Arteria mammaria interna sinistra (ITA) und 2 Perikardiotomien durchgeführt.n Ergebnisse: Bis auf eine konnten alle Operationen mit dem Zeus™-Operationsroboter erfolgreich beendet werden. Es traten weder während noch nach den Eingriffen patientenspezifische Komplikationen auf. Die letzte Cholezystektomie konnte jedoch aufgrund eines Elektronikdefektes an einem der Manipulatoren nur noch konventionell laparoskopisch beendet werden. Die Operationsdauer war im Vergleich zu konventionell-laparoskopischen Operationen um etwa 40 % länger. Die roboterspezifischen Kosten betrugen 910 EUR pro Eingriff.n Schlußfolgerungen: Die computerunterstützten Manipulatoren sind in ihrer Entwicklung bereits soweit, daß man sie im klinischen Bereich erfolgreich einsetzen kann. Nach dem derzeitigem Stand der Entwicklung ist eine routinemäßige Anwendung nur bei einigen wenigen Indikationen möglich.

Perforation of the cecum by a toothpick

Perforation of the colon can have any number of causes. Most often, it is the result of carcinoma or diverticulitis; specific inflammatory disease of the large intestine is a less common cause. Other possibilities are iatrogenic perforation, perforation as a result of blunt or penetrating abdominal trauma, and ingestion of a foreign body. A case of perforation of the cecum by a toothpick 3 weeks after consumption of a beef olive is reported; possible diagnostic problems, other conditions that need to be considered in the differential diagnosis and treatment are discussed.ZusammenfassungDer Perforation eines Kolonabschnittes können verschiedenste Ursachen zugrunde liegen. Am häufigsten findet sich dieses Ereignis im Rahmen einer Karzinomerkrankung oder einer Divertikulitis, seltener bei spezifischen entziindlichen Dickdarmerkrankungen. Neben der iatrogenn Perforation besteht auch die Mög-lichkeit einer Kolonperforation im Rahmen eines stumpfen oder penetrierenden Bauchtraumas Bowie durch oral aufgenommene Fremdkörper. Über den seltenen Fall einer Zäkumperforation durch einen Zahnstocher 3 Wochen nach Genuß einer Rindsroulade wird berichtet. Mögliche diagnostische Schwierigkeiten, differential-diagnostische Aspekte sowie therapeutische Maßnahmen werden diskutiert.

Anale HPV-Infektionen

Anogenitale Infektionen mit humanen Papillomaviren (HPV) verzeichnen in den letzten Jahren gerade in jüngeren Generationen durch frühe sexuelle Aktivität eine steigende Inzidenz. Neue Erkenntnisse der ätiologischen, epidemiologischen und pathophysiologischen Zusammenhänge erfordern eine Überarbeitung der proktologischen Position HPV-assoziierter Erkrankungen der Analregion. Dies ist auch aufgrund der ansteigenden Inzidenz präkanzeröser und invasiver Neubildungen nötig. In Ermangelung großer, kontrollierter Studien stellt dieser Konsensusbericht über weite Strecken die Expertenmeinung der auf dem Gebiet der HPVInfektion erfahrenen Autoren aus den Gebieten Proktologie, Dermatologie, Gynäkologie, Radiologie, Strahlentherapie und Pathologie dar. Anale HPV-Infektionen1

Splenic trauma@@@Milztrauma

SummaryBackground: Intraabdominal organ injuries are sustained by 40 to 50% of polytraumatized patients. The spleen is most commonly affected. While 95% of pediatric cases will not require surgery, this is the case with only 5 to 10% of adults.n Methods: Organ preservation is desirable, even in emergency cases with splenic rupture. Of the techniques available for this purpose, tissue adhesives, coagulation, partial resection and mesh splenorrhapy are the most suitable.n Results: Tissue adhesives are commonly used with success for superficial lacerations. Coagulation techniques are also suitable for organ conservation in grade I and II injuries. Splenorrhaphy with resorbable mesh is the method of choice in third degree bursting ruptures as it permits rapid and permanent hemostasis. If injury only involves one pole or one half of the spleen, resection of that part of the organ is an option. Partial resection is best performed with a stapler using absorbable staples. Total fragmentation or separation of the hilus is treated with immediate splenectomy, sparing the tail of the pancreas.n Conclusions: Splenectomized patients should be immunized with pneumococcus and influenza vaccine and informed of their immune defect.ZusammenfassungGrundlagen: Bei polytraumatisierten Patienten kommt es in 40 bis 50% zu intraabdominellen Organverletzungen. Die Milz ist am häufigsten betroffen. Während etwa 95% aller Milzverletzungen bei Kindern nichtoperativ therapiert werden müssen, liegt diese Zahl bei Erwachsenen bei etwa 5 bis 10%.n Methodik: Auch unter Notfallbedingungen wird bei Milzruptur die Organerhaltung angestrebt. Dafür stehen verschiedene Techniken zur Verfügung. Die geeignetsten Verfahren in Traumafällen sind Gewebeklebung, Koagulation, Teilresketion und Mesh-Splenorrhaphie.n Ergebnisse: Milzerhaltung durch Gewebeklebung führt bei oberflächlichen Lazerationen zu einem guten Erfolg. Ebenfalls sind die Koagulationsmethoden bei erst- und zweitgradigen Verletzungen angemessene Techniken für die Organerhaltung. Bei Berstungsrupturen ist die Methode der Wahl die Splenorrhaphie mit einem absorbierbaren Netz. Diese Technik verhilft zu einer raschen und permanenten Blutstillung. Wenn die Verletzungen nur einen Pol bzw. eine Hälfte betreffen, besteht die Möglichkeit der Resektion des verletzten Areals. Die Teilresektion läßt sich am besten und schnellsten mit einem Stapler unter Anwendung von absorbierbaren Klammern durchführen. Die totale Fragmentation bzw. der Hilusabriß wird mit einer raschen Splenektomie unter Schonung des Pankreasschwanzes behandelt.n Schlußfolgerungen: Auch in Traumafällen sollte die Milzerhaltung angestrebt werden. Wenn jedoch die Splenektomie unumgänglich sein sollte, sollten die splenektomierten Patienten mit Pneumovac geimpft und über den Defekt in ihrer Abwehrkette aufgeklärt werden.

Rektumkarzinom und Lebensqualität

ZusammenfassungHintergrund und ZielIn letzter Zeit wurden zahlreiche Daten über die Lebensqualität nach operativer Behandlung von Rektumkarzinomen publiziert. Weiterhin besteht eine Heterogenität der erhobenen Forschungsergebnisse für Patienten mit oder ohne permanentes Kolostoma. Ziel dieser Untersuchung war es, die Situation in einer universitären Allgemeinchirurgie zu evaluieren.Material und MethodikBei der klinisch-retrospektiven Studie wurden die Patienten nach einer Datenerhebung aus MEDOCS (EDV-Programm der steirischen Krankenanstaltengesellschaft) per Fragebogen kontaktiert. Dieser enthielt den Short Form 36 Health Survey (SF-36) sowie das Fecal Incontinence Quality of Life Scale (FIQL). Erweitert wurde der Fragebogen um zwei Ergänzungsfragen zu Sexualität und Harninkontinenz. Die Patienten wurden nach der Operationsmethode gruppiert und anschließend einer gruppenspezifischen Auswertung unterzogen.ErgebnisseEine Rückmeldung konnte bei 127xa0Patienten erreicht werden, wobei letztlich 99xa0ausgefüllte Fragebögen vorlagen (78%). Körperliche Einschränkungen waren bei allen Operationsverfahren zu beobachten, mit stärkster Ausprägung nach abdominoperinealer Rektumamputation. Über Einschränkungen der sexuellen Leistungsfähigkeit seit der Operation klagten 58/89xa0Patienten (65%). Von 98xa0Patienten gaben 36% Harninkontinenzprobleme seit der Operation an. Auch auf psychosozialer Ebene waren klare Defizite zu verzeichnen mit besonderer Ausprägung nach abdominoperinealer Rektumamputation und tiefer anteriorer Resektion.SchlussfolgerungNach operativer Behandlung von Rektumkarzinomen finden sich somit Einschränkungen sowohl auf körperlicher, psychischer als auch sozialer Ebene. Ziel der operativen Intervention wäre, eine gute Lebensqualität zu erreichen. Um dies speziell in einer universitären Allgemeinchirurgie ohne definierte Spezialisierung der einzelnen Chirurgen in die Realität umsetzen zu können, sind allerdings noch zahlreiche Verbesserungen nötig.AbstractBackgroundSeveral recorded data about the quality of life after surgical treatment of rectal cancer have been recently published. The data collected for patients with or without permanent colostomy exhibit heterogeneity. The aim of this study was to evaluate the current situation in a university department of general surgery.MethodsIn the clinical retrospective study patients were chosen and approached by questionnaires after data collection from MEDOCS. The questionnaire included the Short Form 36 Health Survey (SF-36) and the Fecal Incontinence Quality of Life Scale (FIQL). Moreover, it was enhanced by two questions about sexuality and urinary incontinence. Patients were grouped according to their previous operation method and afterwards data were used for a group-specific analysis.ResultsA total of 127xa0patients responded to the questionnaire; 99xa0of these questionnaires were filled in (78%). Physical limitations could be found after all methods of operation, most frequently after abdominoperineal resections. Fifty-eight of eighty-nine patients (65%) complained of sexual problems after surgery. Out of 98xa0patients 36% named urinary incontinence problems. In addition, psychosocial deficits could be foundxa0–xa0especially after abdominoperineal resections and after lower anterior resections.ConclusionAfter surgical treatment of rectal cancer, limitations could be found in physical and psychological well-being. The aim of surgical treatment is to achieve a good quality of life. To make this come true many improvements are needed, especially in a university department of general surgery without a specialization of surgeons.

Das kolorektale Karzinom im Wandel der Zeit

ZusammenfassungHintergrund und Ziel:Publikationen über Inzidenz und Mortalität beim kolorektalennKarzinom divergieren. Ziel dieses Artikels ist es, den Trend bezüglich des kolorektalennKarzinoms in Europa, speziell in Österreich und Deutschland, zu evaluierennsowie Veränderungen und Ursachen der Mortalität aufzuzeigen.Methodik:Statistiken verschiedenster europäischer Statistikinstitute, der Weltgesundheitsorganisationn(WHO) und der Organisation für wirtschaftliche Entwicklung undnZusammenarbeit (OECD) wurden gesichtet, verglichen und dargestellt. Im Begriffn„kolorektales Karzinom“ ist laut Statistikinstituten auch das Analkarzinom eingeschlossenn(ICD-10: C18–C21). Außerdem wurden das Bruttoinlandsprodukt (BIP)nbzw. die „Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben“ der europäischen Länder mit der Mortalitätsratenin Beziehung gesetzt.Ergebnisse:Die länderspezifischen statistischen Daten zeigen die unterschiedlichstennTendenzen. Von einem einheitlich generalisierten europaweiten Rückgang der Inzidenznbeim kolorektalen Karzinom kann nicht gesprochen werden. Im Fall der Mortalitätennist in Nord-, Zentral- und Westeuropa ein deutlicher Rückgang feststellbar,nnicht dagegen in Süd- und Osteuropa.Schlussfolgerung:Die Inzidenzraten sind tendenziell weniger rückläufig als die Mortalitätsraten,nwobei gerade hinsichtlich der Inzidenz der „Screeningeffekt“ nicht außernAcht gelassen werden darf. Bezüglich Mortalität ist eine Korrelation zum BIP bzw.nzu den „Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben“ zu sehen, wobei sich ein niedriges BIP meistnreziprok zur Sterblichkeit verhält.AbstractBackground and Purpose:Publications about incidences of, and mortality resultingnfrom, colorectal carcinoma diverge. The aim of this article is to evaluate the trendnconcerning colorectal carcinoma, especially with regard to Austria, Germany, andnother European countries, and to demonstrate changes and reasons of mortality.Methods:Statistics of various statistic institutes, the World Health Organizationn(WHO) and the Organization for Economic Cooperation and Development (OECD)nhave been screened, compared and presented. The term “colorectal carcinoma” alsonincludes the anal carcinoma (ICD-10: C18–C21) as the majority of the statistic institutesninclude the latter in their statistics as well. Furthermore, mortality has also beennstudied in relation to the gross domestic product (GDP) and the “per-head healthnexpenses” of the European countries.Results:Different countries show different tendencies. Therefore, a general, pan-Europeanndecrease of incidences regarding colorectal carcinoma cannot be observed.nConcerning the mortality rates, a considerable recessive development in North, Central,nand West Europe was detected – but not in South and East Europe.Conclusion:There is a greater decline in mortality than in incidence rates. However,nin the context of incidences the “screening effect” must not be overlooked. With regardnto mortality the GDP and the “per-head health expenses” can be seen as indicators,nas a low GDP acts reciprocally to mortality rates.