Johannes Claßen

Fractionated Stereotactic Radiotherapy in Patients With Optic Nerve Sheath Meningioma

PURPOSE To evaluate the effectiveness of fractionated stereotactic radiotherapy (SFRT) in the treatment of optic nerve sheath meningioma (ONSM). METHODS AND MATERIALS Between 1993 and 2005, 109 patients (113 eyes) with primary (n = 37) or secondary (n = 76) ONSM were treated according to a prospective protocol with SFRT to a median dose of 54 Gy. All patients underwent radiographic, ophthalmologic, and endocrine analysis before and after SFRT. Radiographic response, visual control, and late side effects were endpoints of the analysis. RESULTS Median time to last clinical, radiographic, and ophthalmologic follow up was 30.2 months (n = 113), 42.7 months (n = 108), and 53.7 months (n = 91), respectively. Regression of the tumor was observed in 5 eyes and progression in 4 eyes, whereas 104 remained stable. Visual acuity improved in 12, deteriorated in 11, and remained stable in 68 eyes. Mean visual field defects reduced from 33.6% (n = 90) to 17.8% (n = 56) in ipsilateral and from 10% (n = 94) to 6.7% (n = 62) in contralateral eyes. Ocular motility improved in 23, remained stable in 65, and deteriorated in 3 eyes. Radiographic tumor control was 100% at 3 years and 98% at 5 years. Visual acuity was preserved in 94.8% after 3 years and in 90.9% after 5 years. Endocrine function was normal in 90.8% after 3 years and in 81.3% after 5 years. CONCLUSIONS SFRT represents a highly effective treatment for ONSM. Interdisciplinary counseling of the patients is recommended. Because of the high rate of preservation of visual acuity we consider SFRT the standard approach for the treatment of ONSM. Prolonged observation is warranted to more accurately assess late visual impairment. Moderate de-escalation of the radiation dose might improve the preservation of visual acuity and pituitary gland function.

Fibrotic Changes after Postmastectomy Radiotherapy and Reconstructive Surgery in Breast Cancer

AbstractPurpose:The purpose of this study was to analyze the probability and time course of fibrotic changes in breast reconstruction before or after postmastectomy radiotherapy (PMRT).Materials and Methods:Between 1995 and 2004, 109 patients were treated with PMRT at Tübingen University and underwent heterologous (HL) or autologous (AL) breast reconstruction prior or subsequent to radiation therapy. Fibrosis of the reconstructed breast after radiotherapy was assessed using the Baker score for HL reconstructions and the Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) for all patients. Actuarial rates of fibrosis were calculated for the maximum degree acquired during follow- up and at the last follow-up visit documented.Results:Median time to follow-up was 34 months (3–227 months). Radiotherapy was applied with a median total dose of 50.4 Gy. A total of 44 patients (40.4%) received a boost treatment with a median dose of 10 Gy. Breast reconstruction was performed with AL, HL, or combined techniques in 20, 82, and 7 patients, respectively. The 3-year incidence of ¡Ý grade III maximum fibrosis was 20% and 43% for Baker and CTCAE scores, respectively. The corresponding figures for fibrosis at last follow-up visit were 18% and 2%. The 3-year rate of surgical correction of the contralateral breast was 30%. Initially unplanned surgery of the reconstructed breast was performed in 39 patients (35.8%). Boost treatment and type of cosmetic surgery (HL vs. AL) were not significantly associated with the incidence of fibrosis.Conclusions:We found severe fibrosis to be a frequent complication after PMRT radiotherapy and breast reconstruction. However, surgical intervention can ameliorate the majority of high grade fibrotic events leading to acceptable long-term results. No treatment parameters associated with the rate of fibrosis could be identified.ZusammenfassungZielsetzung:Ziel der Arbeit war es, die Frequenz und den zeitlichen Verlauf fibrotischer Veränderungen nach Thoraxwandbestrahlung und plastischer Rekonstruktion der Mamma zu analysieren.Material und Methoden:Zwischen 1995 und 2004 wurde bei 109 Patientinnen in der Klinik für Radioonkologie des Universitätsklinikums Tübingen eine Thoraxwandbestrahlung nach Mastektomie durchgeführt. Vor oder nach der Bestrahlung erfolgte eine autologe (AL) oder heterologe (HL) Brustrekonstruktion. Fibrotische Veränderungen der rekonstruierten Brust wurden retrospektiv anhand des Baker-Scores (AL) bzw. der Definition der Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) erhoben. Es wurden aktuarische Raten der stärksten beobachteten Ausprägung der Fibrose bzw. des Fibrosegrades zum letzten Beobachtungszeitpunkt für beide Scores erhoben.Ergebnisse:Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 34 Monate (3–227). Die Strahlentherapie wurde mit einer medianen Gesamtdosis von 50.4 Gy appliziert. 44 Patientinnen (40.4%) erhielten eine Boostbestrahlung mit einer medianen Gesamtdosis von 10 Gy. Die Brustrekonstruktion erfolgte in AL- bzw. HL- oder kombinierter Technik bei 20, 82, bzw. 7 Patientinnen. Die 3-Jahresinzidenz der maximal beobachteten Fibrose ¡Ý Grad III betrug 20% nach der Baker-Klassifikation bzw. 43% nach CTCAE-Score. Die entsprechenden Fibroseraten für den letzten Beobachtungszeitpunkt betrugen 18% bzw. 2%. Die 3-Jahresrate operativer Korrekturen der kontralateralen Brust betrug 30%. Bei 39 Patientinnen (35.8 %) wurden initial ungeplante operative Zweiteingriffe an der rekonstruierten Brust durchgeführt. Die Boostbestrahlung und die Rekonstruktionstechnik (AL bzw. HL) hatten keinen signifikanten Einfluss auf die Fibroserate.Schlussfolgerung:Höhergradige Fibrosen stellen eine regelmäßige Komplikation nach Thoraxwandbestrahlung und plastischer Brustrekonstruktion dar. Offenbar kann der überwiegende Teil der fibrotischen Komplikationen operativ korrigiert werden. Wir konnten keine Risikofaktoren für die Entwicklung höhergradiger Fibrosen identifizieren.

Contralateral testicular cancer in spite of TIN-negative double biopsies and interval cisplatin chemotherapy.

Background:Current models of tumorigenesis postulate that testicular germ cell cancer uniformly develops through a preinvasive lesion termed testicular intraepithelial neoplasia (TIN). An open testicular biopsy is a simple and highly sensitive method to diagnose TIN, and this procedure constitutes the basis for curative treatment of TIN. Patients with testis cancer carry a significantly increased risk of developing contralateral testicular tumors. Therefore, a contralateral biopsy has been recommended in these patients. A negative biopsy was assumed to exclude the risk of a subsequent germ cell cancer in the testis due to the high sensitivity of the method. Reports on false-negative biopsies gave rise to the idea that TIN is not uniformly distributed throughout the testis. Consequently, double biopsies are thought to increase the diagnostic sensitivity.Case Report:A 24-year-old patient with nonseminomatous testis cancer is reported. The patient had TIN-negative double biopsies in the contralateral testis. He received three cycles of standard PEB (cisplatin, etoposide, bleomycin) chemotherapy for visceral metastasis. 1 year after treatment the patient developed a nonseminomatous contralateral testis cancer which was treated by partial orchiectomy and subsequent local radiotherapy with 20 Gy.Conclusion:The case presented here highlights some clinically important aspects: a) even double biopsies of the testis may fail to detect TIN. b) Systemic cisplatin-based chemotherapy may fail to prevent contralateral testicular germ cell cancer. c) A metachronous contralateral testis cancer may—in contrast to common clinical perception—develop even soon after the diagnosis of the first testis tumor. Furthermore, the case could foster the hypothesis that testicular germ cell tumors may in some cases develop without a preceding stage of TIN.Hintergrund:Nach bisheriger Vorstellung entwickeln sich invasive Keimzelltumoren nach einer jahrelangen Latenzzeit aus einer testikulären intratubulären Neoplasie (TIN), einer als obligat angesehenen prämalignen Vorstufe von Hodentumoren. Der einfache, über eine offene Biopsie mit höchster Spezifität zu erbringende Nachweis einer TIN ermöglicht deren definitive Heilung. Die mit 99% hohe Detektionsgenauigkeit einer TIN begründete Empfehlungen zur routinemäßigen Abklärung einer TIN im kontralateralen Hoden bei Patienten mit manifestem testikulären Keimzelltumor. Ein negatives Biopsieergebnis galt als ausreichend sicher, von einem zweiten Hodentumor verschont zu bleiben. Einzelne falsch-negative Biopsien wurden berichtet und führten zur Revision der Vorstellung eines gleichmäßigen Verteilungsmusters der TIN-Zellen im Hoden.Fallbericht:Berichtet wird über einen Patienten, bei dem nach TIN-negativer zweifacher Biopsie aus dem kontralateralen Hoden und PEB-Chemotherapie (Cisplatin, Etoposid, Bleomycin) wegen eines metastasierten malignen testikulären Mischtumors 1 Jahr später im verbliebenen Hoden ein zweites nichtseminomatöses Keimzellmalignom auftrat.Schlussfolgerung:Der vorliegende Fallbericht illustriert die folgenden klinisch wichtigen Punkte: a) Hodenbiopsien zur TIN-Diagnostik können falsch negativ sein, und selbst eine zweifache Biopsie schützt nicht absolut sicher vor Fehldiagnosen. b) Zytostatische Chemotherapie kann einen zweiten Hodentumor nicht verhindern. c) Kontralaterale Hodentumoren können entgegen der bisher verbreiteten Meinung auch nach kurzer Latenzzeit auftreten. Darüber hinaus lässt der Fall zumindest die Hypothese zu, dass Keimzelltumoren ausnahmsweise auch ohne die Vorstufe TIN auftreten können.

What is the value of routine follow-up in stage I seminoma after paraaortic radiotherapy?

Background and Purpose:Routine posttreatment surveillance is recommended after adjuvant radiotherapy for stage I seminoma. However, systematic studies on the value of follow-up in these patients are missing. This report addresses the efficiency of routine follow-up in stage I seminoma with particular reference to the mode of detection of relapse and the costs of posttreatment screening.Patients and Methods:All follow-up investigations of a prospectively followed cohort of 675 patients with stage I seminoma treated with PA radiotherapy were analyzed with respect to the first indications of relapse, patterns of recurrence, risk factors of relapse, and cost-efficiency of the different technical examinations of the follow-up schedule over a 10-year period.Results:With a median time to follow-up of 61 months, recurrence was diagnosed by symptoms or physical examination in 14 out of 26 relapsing patients. Among the technical follow-up investigations abdominopelvic imaging had the highest detection rate for relapse, while thoracic imaging and marker analysis were inefficient. Abdominal sonography had the highest cost-efficiency of all technical follow-up investigations, while computed tomography (CT) scans were responsible for approximately 60% of all costs. The authors failed to identify risk factors predictive of relapse after adjuvant irradiation.Conclusion:Routine technical investigations during follow-up after PA radiotherapy for stage I seminoma yield only a low detection rate of relapse from cancer. The data presented here provide no evidence for the value of technical follow-up beyond the 3rd year after treatment or routine screening of the chest. Thorough physical examination of the patients should be encouraged. Patients should be informed about potential symptoms indicative of recurrence. Restrictive use of abdominopelvic CT scans will reduce exposure to ionizing radiation and considerably increase the cost-efficiency of follow-up.Hintergrund und Ziel:Nach adjuvanter Strahlentherapie von Seminompatienten im Stadium I wird eine Nachsorge empfohlen, systematische Studien für diese Empfehlungen fehlen jedoch. Ziel dieser Arbeit ist es, den Nutzen der Nachsorgeuntersuchungen in Bezug auf den Rezidivnachweis und die Kosten zu analysieren.Patienten und Methodik:Es wurde eine retrospektive Analyse einer 675 Patienten umfassenden Patientengruppe mit Seminom im Stadium I durchgeführt, die im Rahmen einer prospektiven Studie eine paraaortale Strahlentherapie erhalten hatten und systematisch nachbeobachtet worden waren. Folgende Aspekte wurden analysiert: Art des Rezidivnachweises (klinisch/symptomatisch oder durch technische Untersuchungen), Rezidivmuster (anatomisch und zeitlich), Risikofaktoren für das Auftreten eines Rezidivs, Kosten der Nachsorge.Ergebnisse:Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 61 Monaten traten 26 Rezidive auf. Bei 14 Patienten ergab sich der erste Hinweis auf den Rückfall durch Symptome oder Befunde der körperlichen Untersuchung. Von den technischen Untersuchungen wies die abdominopelvine Bildgebung die höchste Nachweisrate von Rezidiven auf, während Thoraxbildgebung und Tumormarkerbestimmung eine geringe Nachweiswahrscheinlichkeit hatten. Die Abdomensonographie zeigte die beste Kosten-Nutzen- Relation, während die Computertomographie (CT) etwa 60% der Kosten des Nachsorgeprogramms verursachte. Risikofaktoren für das Auftreten eines Rezidivs konnten nicht nachgewiesen werden.Schlussfolgerung:Diese Ergebnisse weisen darauf hin, dass der Routineeinsatz technischer Untersuchungen eine geringe Detektionsrate von Rezidiven nach paraaortaler Strahlentherapie im Stadium I des Seminoms hat und nach dem 3. Jahr nicht mehr erfolgen sollte. Ein restriktiver Einsatz der CT kann die Kosten-Nutzen-Relation der Nachsorge deutlich verbessern.

What is the value of routine follow-up in stage I seminoma after paraaortic radiotherapy?: an analysis of the German Testicular Cancer Study Group (GTCSG) in 675 prospectively followed patients.

Background and Purpose:Routine posttreatment surveillance is recommended after adjuvant radiotherapy for stage I seminoma. However, systematic studies on the value of follow-up in these patients are missing. This report addresses the efficiency of routine follow-up in stage I seminoma with particular reference to the mode of detection of relapse and the costs of posttreatment screening.Patients and Methods:All follow-up investigations of a prospectively followed cohort of 675 patients with stage I seminoma treated with PA radiotherapy were analyzed with respect to the first indications of relapse, patterns of recurrence, risk factors of relapse, and cost-efficiency of the different technical examinations of the follow-up schedule over a 10-year period.Results:With a median time to follow-up of 61 months, recurrence was diagnosed by symptoms or physical examination in 14 out of 26 relapsing patients. Among the technical follow-up investigations abdominopelvic imaging had the highest detection rate for relapse, while thoracic imaging and marker analysis were inefficient. Abdominal sonography had the highest cost-efficiency of all technical follow-up investigations, while computed tomography (CT) scans were responsible for approximately 60% of all costs. The authors failed to identify risk factors predictive of relapse after adjuvant irradiation.Conclusion:Routine technical investigations during follow-up after PA radiotherapy for stage I seminoma yield only a low detection rate of relapse from cancer. The data presented here provide no evidence for the value of technical follow-up beyond the 3rd year after treatment or routine screening of the chest. Thorough physical examination of the patients should be encouraged. Patients should be informed about potential symptoms indicative of recurrence. Restrictive use of abdominopelvic CT scans will reduce exposure to ionizing radiation and considerably increase the cost-efficiency of follow-up.Hintergrund und Ziel:Nach adjuvanter Strahlentherapie von Seminompatienten im Stadium I wird eine Nachsorge empfohlen, systematische Studien für diese Empfehlungen fehlen jedoch. Ziel dieser Arbeit ist es, den Nutzen der Nachsorgeuntersuchungen in Bezug auf den Rezidivnachweis und die Kosten zu analysieren.Patienten und Methodik:Es wurde eine retrospektive Analyse einer 675 Patienten umfassenden Patientengruppe mit Seminom im Stadium I durchgeführt, die im Rahmen einer prospektiven Studie eine paraaortale Strahlentherapie erhalten hatten und systematisch nachbeobachtet worden waren. Folgende Aspekte wurden analysiert: Art des Rezidivnachweises (klinisch/symptomatisch oder durch technische Untersuchungen), Rezidivmuster (anatomisch und zeitlich), Risikofaktoren für das Auftreten eines Rezidivs, Kosten der Nachsorge.Ergebnisse:Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 61 Monaten traten 26 Rezidive auf. Bei 14 Patienten ergab sich der erste Hinweis auf den Rückfall durch Symptome oder Befunde der körperlichen Untersuchung. Von den technischen Untersuchungen wies die abdominopelvine Bildgebung die höchste Nachweisrate von Rezidiven auf, während Thoraxbildgebung und Tumormarkerbestimmung eine geringe Nachweiswahrscheinlichkeit hatten. Die Abdomensonographie zeigte die beste Kosten-Nutzen- Relation, während die Computertomographie (CT) etwa 60% der Kosten des Nachsorgeprogramms verursachte. Risikofaktoren für das Auftreten eines Rezidivs konnten nicht nachgewiesen werden.Schlussfolgerung:Diese Ergebnisse weisen darauf hin, dass der Routineeinsatz technischer Untersuchungen eine geringe Detektionsrate von Rezidiven nach paraaortaler Strahlentherapie im Stadium I des Seminoms hat und nach dem 3. Jahr nicht mehr erfolgen sollte. Ein restriktiver Einsatz der CT kann die Kosten-Nutzen-Relation der Nachsorge deutlich verbessern.

Strahlentherapie des Melanoms

Die fortgeschrittenen Stadien des Melanomes stellen eine Herausforderung an den dermatologischen Onkologen dar. Innerhalb der interdisziplinaren Behandlungskonzepte gehort die Strahlentherapie zu einem integralen Therapiebestandteil. Die Strahlentherapie erreicht bei inoperablen Stadien eine gute und bei inkomplett resezierten Tumoren eine verbesserte Tumorkontrolle. Die Bestrahlung regionarer Lymphknotenstationen bei Hochrisikopatienten fuhrt neben einer Reduktion des Ruckfallrisikos moglicherweise zu einer Verbesserung der Uberlebenszeiten. Mehr als 80% der Melanome der Uvea werden durch alleinige Bestrahlung bei Funktionserhalt des Auges geheilt. Die Radiotherapie gehort zum wichtigsten Therapiebestandteil der Palliativbehandlung.

Stellenwert der Strahlentherapie von Residualtumoren nach Chemotherapie metastasierter Seminome

Hintergrund: Nach der Chemotherapie metastasierter Seminome werden regelm~igig Residualtumoren beobachtet, deren Management uneinheitlich erfolgt. Neben einer engmaschigen lJberwachung kommen Exstirpation bzw. Biopsie und/oder lokale Nachbestrahlung als Therapiestrategie in Frage. Die Empfehlungen zur Strahlenbehandlung sind teilweise widersprtichlich. Die Arbeitsgruppe Hodentumoren des MRC ftihrte daher eine retrospektive Untersuchung durch, um das Rezidivrisiko der Patienten in Abh~ingigkeit der verschiedenen Behandlungsalternativen zu analysieren.

Seminom im klinischen Stadium I

Etwa 45% aller Keimzelltumoren des Hodens entfallen auf das reine Seminom. Von diesem wird heute als pathohistologische Variante nur noch das spermatozytäre Seminom differenziert [28], während die anaplastische Form des Seminoms in der aktuellen Klassifikation nicht mehr als eigenständige Entität berücksichtigt wird. Voraussetzung für die Diagnose eines reinen Seminoms ist neben dem fehlenden Nachweis nichtseminomatöser Tumoranteile in der pathologischen Diagnostik ein präoperativ normwertig bestimmter Tumormarker AFP. Jede Erhöhung dieses Markers führt zur Klassifikation des Tumors als Nichtseminom, selbst wenn histologisch keine nichtseminomatösen Anteile nachweisbar sind. Im Gegensatz hierzu ist eine Erhöhung des Markers β-HCG mit der Diagnose eines reinen Seminoms vereinbar. Die Prognose des β-HCG-positiven Seminoms ist im Vergleich zum Marker-negativen Seminom nicht beeinträchtigt und erfordert keine Änderung der Therapiestrategie [41].Ob dieses auch für Tumoren mit deutlich erhöhtem Marker von >1000 U/ml gilt, ist jedoch nicht geklärt.

Therapie der frühen Stadien des Seminoms

Germinale Hodenmalignome werden ausnahmslos in fakultativ-kurativer Intention behandelt. Bei Frühstadien werden mit multimodalen Therapiekonzepten exzellente Ergebnisse erreicht, dabei weisen testikuläre Seminome Heilungsraten von nahe 100% auf. Diese sind beispielgebend für interdisziplinäre stadiengerechte onkologische Behandlungen solider Organtumoren. Solche Erfolge begründen Bemühungen, die Therapie ohne Kompromittierung erreichter Heilungsraten weiter zu reduzieren und dabei therapiebedingte Einschränkungen an Lebensqualität für die Patienten und hierfür aufzuwendende sozioökonomische Kosten so gering wie möglich zu halten. Erforderlich sind solche Bemühungen vor dem Hintergrund steigender Inzidenzraten und alternativer Behandlungsmodalitäten. Ihre klinische Relevanz ergibt sich aus dem hohen Anteil in Frühstadien diagnostizierter Erkrankungsfälle.Bei identischer diagnostischer Strategie für alle testikulären Keimzellmalignome ist für die postoperativen Behandlungsoptionen bei frühen Stadien zwischen den radiosensiblen Seminomen und den Nicht-Seminomen zu unterscheiden. Für die Seminome werden in dieser Arbeit, orientiert am jeweiligen Tumorstadium, die perkutane Strahlentherapie nach Orchiektomie als Standardtherapie erläutert und deren Alternativen im Stadium cS I, systemische Carboplatin-Monozytostase oder Surveillance-Strategie, bzw. im Stadium cS IIA/B, systemische Chemotherapie, vergleichend dargestellt.

Maligne Hodentumoren@@@Malignant testicular cancer: Ein Beispiel für interdisziplinäre Onkologie@@@An example of interdisciplinary oncology

Mit dieser Ausgabe von Der Onkologe wurde erneut dasThemaHodentumoren in den Mittelpunkt gerückt, um den Lesern eine Übersicht zu den Standards der Diagnostik und Therapie, aber auch die aktuellen Entwicklungen auf diesem Gebiet zu vermitteln. Unter anderem haben die Autoren in diesemHeft die unverändert existierenden Problembereiche wie Cisplatin-refraktäre Tumoren, Konzepte derHochdosistherapie und die Langzeittoxizität in den Fokus gerückt. Mark Schrader, Berlin zeigt in seinem Beitrag auf, wie sich die Behandlungsstrategie der Überwachung bei Hodentumoren im klinischen Stadium I (CS I) derzeit einordnet. Fakt ist dabei, dass Hodentumoren im CS I unabhängig von der primär gewählten Therapiestrategie eine Langzeitremissionsrate aufweisen, die bei nahezu 100% liegt. Andererseits zeigen Daten zur Langzeittoxizität sowohl der Cisplatin-basierten Chemotherapie als auch der Strahlentherapie bei Hodentumorpatienten ein relevantes therapiebedingtes Risikoprofil auf. Aufgrund der exzellenten Heilungsraten und der potenziellen Vorteile für einen individuellen Patienten ist es daher obligat, die Vorund Nachteile einer Surveillance-Strategie mit jedem Patienten ergebnisoffen zu besprechen (s. dazu auch den risikoadaptierten Behandlungsalgorithmus analog der EAUGuidelines, Abb. 1). Anna-Lena Hottinger beleuchtet die aktuelle Rolle der Strahlentherapie bei malignen Keimzelltumoren des Hodens. Über Jahrzehnte hat die Strahlentherapie eine zentrale Rolle bei der Behandlung des Seminoms gespielt und ihre Wirksamkeit in prospektiven Studien nachgewiesen. Weiterhin gehört das Seminom bevorzugt im CS IIA/B (CS IIA≫ CS IIB) zu den etablierten Indikationen, die neben der Option einer Kombinationschemotherapie (CS IIB ≫ CS IIA) mit dem Patienten besprochen werden müssen (s. auch Behandlungsalgorithmus beim Seminom Stadium II A und II B analog der EAU-Guidelines, Abb. 2). Aufgrund der Langzeittoxizität bei exzellenteronkologischerPrognosekommt dabei aber weiterhin einer möglichen Therapiedeeskalation zur Reduktion von therapiebedingten Risiken eine zentrale Rolle in der klinischen Forschung zu. Die Residualtumorresektion (RTR) nach induktiver Chemotherapie von Keimzelltumoren ist nach wie vor ein zentraler Bestandteil des multimodalen Therapiealgorithmus. Peter Albers und Koautoren zeigen in ihrem Beitrag auf, welcheGrundsätze hier zubeachten sind. Die Residualtumorresektion ist heute bis auf wenige Ausnahmen den Nichtseminomen vorbehalten. Ziel ist es, die postchemotherapeutisch verbliebenen teratomatösen Tumoranteile subtil und radikal – aber mit möglichst geringem Kollateralschaden – zu entfernen. Da Residualtumorresektionen nach einer Chemotherapie zu den komplexesten Eingriffen in der Urologie zählen, sind sie auch ein Paradebeispiel für eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit anderen chirurgischen Fachdisziplinen, aber auch mit der Anästhesie und der Intensivmedizin. Speziell aus diesem Grund sollten diese Operationen erfahrenen Zentren vorbehalten bleiben, die ein multidisziplinäres Konzept anbieten können. Die Rolle der Hochdosischemotherapie (HDCT) bei metastasierten oder rezidivierten Keimzelltumoren desMannes wird von Gunhild von Amsberg und Koautoren beschrieben. Unterschieden werden muss die Erstlinientherapie mittelsHDCTbei Patientenmit ungünstiger Prognose als individuelles Therapiekonzept gegenüber Indikationen beim Rezidiv. Eine primäre HDCT kommt insbesondere beimediastinalemnichtseminomatösemKeimzelltumor(NSKZT), einer zerebralen Metastasierung sowie bei inadäquatem Abfall der Tumormarker in Betracht. Beim früh rezidivierenden Keimzelltumor ist die Risikoeinteilung anhand von klinischen Faktoren mittels IPFSG-Risikoscore (IPFSG International Prognostic Factor Study Group) ein adäquates Instrument zur Therapieplanung. Da das Endergebnis der onkologischen Therapie hier besonders kritisch ist, sollten auch diese Patienten zur Reduktion von Mortalität und Langzeitmorbidität nur an ausgewiesenen Zentren behandelt werden. Christoph Oing und Koautoren erörtern das kritische Problemfeld der Cisplatin-refraktären Keimzelltumoren, die mit einer ungünstigen Prognose behaftet sind. Dies betrifft v. a. Patienten mit primär Cisplatin-refraktärer Erkrankung oder einem erneuten Rezidiv nach Durchführung einer Hochdosischemotherapie. Ein besseres Verständnis der Biologie refraktärer Erkrankungen sowie neue zielgerichtete Therapieansätze sind notwendig, um den Therapieerfolg in dieser Situation zu verbessern.