Johannes W. Bruwer

The utility of ultrasound-guided thoracentesis and pleural biopsy in undiagnosed pleural exudates

We assessed the utility of ultrasound to guide the selection of closed pleural biopsy technique and site and to assess the respective contributions of repeat thoracentesis and closed pleural biopsy in 100 consecutive patients with undiagnosed pleural exudates. Thoracentesis was more likely to be diagnostic in TB than malignancy (77.8% vs 31.0%, p<0.001). The addition of ultrasound-guided biopsy increased the combined yield for all diagnoses from 48.0% to 90.0% (p<0.001), for malignancy from 31.0% to 89.7% (p<0.001) and for TB from 77.8% to 88.9% (p=0.688). Our findings suggest that this minimally invasive approach has a high diagnostic yield.

Endobronchial Valves in the Management of Recurrent Haemoptysis

Minimally invasive treatment modalities for life-threatening haemoptysis in patients unresponsive to medical interventions and/or in patients deemed functionally inoperable are limited. We describe the implantation of endobronchial valves in a patient with recurrent haemoptysis, which presents both a novel indication for the use of these devices and a novel intervention for haemoptysis. Our patient is a 30-year-old male who developed bilateral upper lobe aspergillomata following previous pulmonary tuberculosis. The patient had a history of multiple hospitalisations for life-threating haemoptysis despite repeated bronchial artery embolisations. He was deemed to be inoperable given the bilateral nature of his disease and very poor pulmonary reserves. We proceeded to identify the segments involved with the aid of computed tomography reconstruction and implanted 3 endobronchial valves. Our patient remained haemoptysis free for 6 months and experienced no stent-related complications. Moreover, he was subsequently employed as a manual labourer and showed significant improvements in his functional capacity. Endobronchial valves may therefore represent a viable medium-term treatment option as a blockade device in patients unresponsive to medical interventions and/or in patients deemed functionally inoperable. Prospective studies are indicated to better delineate the role of endobronchial valves in this setting.

Endoscopic lung volume reduction in severe emphysema

Therapeutic options in severe emphysema are limited. Endoscopic lung volume reduction (ELVR) refers to bronchoscopically inducing volume loss to improve pulmonary mechanics and compliance, thereby reducing the work of breathing. Globally, this technique is increasingly used as treatment for advanced emphysema with the aim of obtaining similar functional advantages to surgical lung volume reduction, while reducing risks and costs. There is a growing body of evidence that certain well-defined subgroups of patients with advanced emphysema benefit from ELVR, provided that a systematic approach is followed and selection criteria are met. In addition to endobronchial valves, ELVR using endobronchial coils is now available in South Africa. The high cost of these interventions underscores the need for careful patient selection to best identify those likely to benefit from such procedures.

The Effect of Pleural Drainage on Pulmonary Function Testing in Patients With Tuberculous Pleural Effusions

Background:Pleural fibrosis and restriction are well-known complications of tuberculous pleurisy, which is often accompanied by respiratory distress and limitation of daily life activities.Objectives:Current evidence suggests that pleural drainage offers little benefit over and above antituberculous treatment in improving pulmonary function. Our study aims to define the role of additional pleural drainage in the management of tuberculous pleural effusions.Methods:We enrolled 21 patients with tuberculous effusions and performed therapeutic drainage in 10 randomly selected cases. Pulmonary function testing, exercise capacity, chest radiography, and ultrasonography were performed at baseline, 7 to 10 days, and at 3 months.Results:Complete therapeutic drainage was achieved in 4 of 10 patients randomized to undergo drainage. Immediate benefit in total lung capacity (TLC) was achieved in the 10 patients assigned to intervention. Intervention group showed significant changes compared to the non-intervention grou...

Klinische Bedeutung der Summe der maximalen Standardized Uptake Values im 18F-FDG-PET/CT vor Therapiebeginn beim kleinzelligen Bronchialkarzinom

Ziele: Untersuchung der klinischen Bedeutung der Summe der maximalen Standardized Uptake Values (sumSUVmax) in der 18F-FDG-Positronenemissionstomographie/Computertomographie (18F-FDG-PET/CT) vor Therapiebeginn bei neu diagnostiziertem kleinzelligem Bronchialkarzinom (small-cell lung cancer; SCLC).Methoden: Wir analysierten retrospektiv 145 Patienten mit SCLC, die sich zwischen März 2005 und Juni 2013 vor Therapiebeginn einem 18F-FDG-PET/CT-Scan unterzogen hatten. Die sumSUVmax wurde bei allen malignen Läsionen (höchstens jedoch bei 5 Läsionen insgesamt und 2 pro Organ) laut RECIST 1.1 ermittelt.Ergebnisse: Zwischen der Gruppe mit niedrigen und der mit hohen sumSUVmax-Werten bestand ein signifikanter Unterschied in der Ansprechrate auf eine Front-Line-Chemotherapie mit Platin (niedrige vs. hohe sumSUVmax: 91,5 vs. 77,3%; p = 0,018). Die Gruppe mit den niedrigen sumSUVmax-Werten zeigte im Vergleich zur Gruppe mit den hohen sumSUVmax-Werten signifikant günstigere Ergebnisse beim Gesamtüberleben (OS; p < 0,001) sowie beim progressionsfreien Überleben (PFS; p < 0,001). Darüber hinaus ergab eine multivariate Analyse, dass ein hoher sumSUVmax-Wert allein einen unabhängigen, ungünstigen prognostischen Faktor für das OS darstellte (Hazard Ratio 2,676; 95%-Konfidenzintervall: 1,674-4,277; p < 0,001).Schlussfolgerungen: In der Studie korrelierte der sumSUVmax-Wert nach RECIST 1.1 im 18F-FDG-PET/CT vor Therapiebeginn bei SCLC-Patienten signifikant mit dem Ansprechen auf die Therapie, dem OS und dem PFS.Übersetzung aus Oncology 2014;86:1-9 (DOI: 10.1159/000357136)

Endobronchialventile im Management der rezidivierenden Hämoptyse

Minimalinvasive Optionen für die Behandlung der lebensbedrohlichen Hämoptyse bei Patienten, die nicht auf medikamentöse Maßnahmen ansprechen und/oder als inoperabel eingestuft wurden, sind begrenzt. Wir beschreiben den Fall eines Patienten mit rezidivierender Hämoptyse, dem endobronchiale Ventile eingesetzt wurden, und stellen damit sowohl ein neues Anwendungsgebiet für diese Ventile als auch eine neue Behandlungsoption bei Hämoptyse vor. Der Patient ist ein 30-jähriger Mann mit bilateralen Aspergillomen in den Oberlappen, die sich nach einer Lungentuberkulose entwickelten. Der Patient war in seiner Vorgeschichte wegen lebensbedrohlicher Hämoptyse trotz wiederholter Embolisation von Bronchialarterien mehrfach stationär behandelt worden. Aufgrund der Bilateralität der Erkrankung und seiner sehr geringen Atemreserve wurde der Patient als inoperabel eingestuft. Wir identifizierten die betroffenen Segmente mittels Computertomographie-Rekonstruktion und implantierten 3 Endobronchialventile. Unser Patient blieb für 6 Monate hämoptysefrei, und es traten keine implantatassoziierten Komplikationen auf. Darüber hinaus nahm er eine mit körperlicher Arbeit verbundene Angestelltentätigkeit auf und zeigte signifikante Verbesserungen seiner funktionellen Leistungsfähigkeit. Endobronchialventile könnten daher eine gangbare mittelfristige Behandlungsoption zur Atemwegsblockade bei Patienten darstellen, die nicht auf medikamentöse Maßnahmen ansprechen und/oder als funktionell inoperabel eingestuft wurden. Prospektive Studien sind angezeigt, um die Rolle der Endobronchialventile in diesem Setting genauer zu klären.

Schnarchen verstärkt das Risiko für Herzinsuffizienz und die Mortalität bei Dialysepatienten

Hintergrund: Schnarchen, ein Indikator schlafbezogener Atmungsstörungen (SBAS), ist mit einer erhöhten Gesamt- und kardiovaskulär (KV) bedingten Mortalität bei Hochrisikopatienten, z.B. bei solchen mit chronischer Herzinsuffizienz (HI), assoziiert. Da bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz (TNI) überdurchschnittlich häufig SBAS und HI auftreten, stellten wir die Hypothese auf, dass SBAS in Form von Schnarchen bei diesen Patienten möglicherweise Auswirkungen auf den Zusammenhang zwischen chronischer HI und der Gesamt-/KV-Mortalität haben.Methoden: Wir überprüften diese Hypothese an einer Kohorte von 827 Patienten mit TNI, die wir über 2,3 Jahre beobachteten.Ergebnisse: Schnarchen erwies sich in dieser Patientenpopulation als starker Modifikator des mit chronischer HI verbundenen Gesamt- und KV-Sterberisikos. In vollständig angepassten Cox-Modellen war die mit chronischer HI assoziierte Hazard Ratio (HR) für die Endpunkte der Studie am höchsten bei den starken Schnarchern (Gesamtmortalität: HR 2,6 (95%-Konfidenzintervall (KI) 1,6-4,3; p < 0,001); KV-Mortalität: HR 4,0 (95%-KI 2,1-7,6; p < 0,001)), mittelhoch bei den moderaten Schnarchern (Gesamtmortalität: HR 1,6 (95%-KI 1,1-2,2; p = 0,01); KV-Mortalität: HR 1,8 (95%-KI 1,2-2,8; p = 0,01)) und am niedrigsten und nicht signifikant verändert bei den Nichtschnarchern (Gesamtmortalität: HR 0,9 (95%-KI 0,6-1,6; p = n.s.); KV-Mortalität: HR 0,8 (95%-KI 0,4-1,6; p = n.s.)).Schlussfolgerung: Schnarchen ist ein starker und unabhängiger Effektmodifikator für den Zusammenhang zwischen chronischer HI und der Gesamt-/KV-Mortalität bei Patienten mit TNI. Da SBAS und Schnarchen zum Teil auf eine reversible pharyngeale Ödembildung zurückzuführen sind, könnten eine intensivierte Beobachtung und eine entsprechende Behandlung von schnarchenden Dialysepatienten mit chronischer HI zu einer Verbesserung des klinischen Verlaufs in dieser Höchstrisiko-Patientenpopulation führen; diese Frage ist in speziell darauf ausgelegten klinischen Studien zu untersuchen.Übersetzung aus Am J Nephrol 2014;39:536-542 (DOI: 10.1159/000363419)

Endobronchialer Ultraschall mit Führungsschleuse für reine oder gemischte Milchglastrübungen

Hintergrund: Milchglastrübungen (MGT) sind mittels transbronchialer Biopsie (TBB) schwierig zu diagnostizieren.Ziele: Wir versuchten, mittels TBB mit endobronchialer Ultraschalldiagnostik mit Führungsschleuse (EBUS-GS) unter Röntgen-Durchleuchtungskontrolle solitäre periphere, prädominant MGT-artige Läsionen zu diagnostizieren und verschiedene Faktoren der diagnostischen Ausbeute zu evaluieren.Methoden: Retrospektive Sichtung der Akten von 67 Patienten mit prädominant MGT-artigen Läsionen, bei denen eine TBB mit EBUS-GS unter Durchleuchtungskontrolle durchgeführt worden war.Ergebnisse: Von den 67 Läsionen wurden 38 (57%) durch EBUS-GS erfolgreich diagnostiziert (5 von 11 reinen MGT-Läsionen und 33 von 56 gemischten MGT-Läsionen). Die diagnostizierbaren Läsionen waren signifikant größer als die nichtdiagnostizierbaren (24 vs. 17 mm; p < 0,01). Anhand der Computertomographie war die diagnostische Ausbeute bei Läsionen, zu denen direkt ein Bronchus führte, signifikant erhöht (p < 0,05). Bei MGT, die unter Durchleuchtungskontrolle bestätigt werden konnten, betrug die diagnostische Ausbeute 79% (vs. 40% bei unter Durchleuchtungskontrolle nicht sichtbaren Läsionen; p < 0,05).Schlussfolgerungen: EBUS-GS ist eine nützliche und wertvolle diagnostische Modalität, auch für prädominant MGT-artige Läsionen in der Lungenperipherie.Übersetzung aus Respiration 2014;88:137-143 (DOI: 10.1159/000362885)

Kann die Lungensonographie in der Diagnostik von Pneumonien bei stationär behandelten Kindern das Thoraxröntgen ersetzen

Hintergrund: Die sonographische Untersuchung der Lunge ist eine aussagekräftige und strahlungsfreie Alternative zum Thoraxröntgen in der Diagnostik ambulant erworbener Pneumonien (community-acquired pneumonia; CAP) bei Erwachsenen.Ziele: Ziel der Studie war es, die Güte der Ultraschalluntersuchung im Rahmen der CAP-Diagnostik bei Kindern zu beschreiben.Methoden: 107 Kinder mit Verdacht auf CAP wurden konsekutiv bei der Aufnahme in die pädiatrische Station des Krankenhauses San Paolo einer klinischen Untersuchung, Blutanalyse, Thoraxröntgen-Untersuchung und Lungensonographie unterzogen. Die Diagnose Pneumonie wurde durch ein unabhängiges Ärztegremium anhand der allgemeinen klinischen Daten und der Röntgenbilder gestellt.Ergebnisse: Die CAP-Diagnose wurde von dem Gremium bei 81 Patienten (76%) bestätigt. Bei allen Patienten wurden Sonographie und Thoraxröntgen durchgeführt. Die Sonographie zeigte eine Sensitivität von 94% und eine Spezifität von 96%; beim Thoraxröntgen lagen die Sensitivität bei 82% und die Spezifität bei 92%. Bei den CAP-Patienten zeigte die Sonographie subpleurale Konsolidierungen mit Luftbronchogramm in 70 Fällen und fokale B-Linien in 6 Fällen. Ein parapneumonischer Pleuraerguss war im Ultraschall bei 17 Patienten zu sehen, im Thoraxröntgen hingegen nur bei 11 Patienten.Schlussfolgerungen: In unserer Untersuchungsreihe war die Lungensonographie in der Diagnostik von Pneumonien bei stationär behandelten Kindern von hoher Güte. Die Ergebnisse rechtfertigen eine multizentrische Studie bei Kindern.Übersetzung aus Respiration 2014;88:112-115 (DOI: 10.1159/000362692)

Asbestassoziierte diffuse Pleuraverdickung

Hintergrund: Die klinischen Folgen von asbestassoziierten diffusen Pleuraverdickungen (diffuse pleural thickening, DPT) sind bisher ungeklärt.Ziele: Klärung der Zusammenhänge zwischen dem Bildgebungsbefund DPT und der Lungenfunktion.Methoden: Von Patienten mit asbestassoziierter DPT wurden medizinische Daten zu folgenden Aspekten gesammelt: Asbestexposition am Arbeitsplatz oder im Wohnumfeld in der Vorgeschichte; anfängliche Symptome; Schwere der Dyspnoe laut modifizierter Skala des Medical Research Council; Raucheranamnese; radiologische Befunde; Ergebnisse von Lungenfunktionstests.Ergebnisse: Zwischen 2005 und 2010 gab es in den Institutionen der Autoren 106 DPT-Patienten (103 Männer (97,2%) und 3 Frauen (2,8%)). Der Altersmedian bei Diagnosestellung lag bei 69 Jahren (Bereich 46-88 Jahre). Die Asbestexposition am Arbeitsplatz erlebten die Patienten in folgenden Formen: Herstellung von Asbestprodukten (n = 17); Schiffbau (n = 14); Bau (n = 13); Wärmedämmungsarbeiten (n = 12); Sanitärarbeiten; Aufbringung von Asbestspray; Elektrikerarbeiten (jeweils n = 7) sowie Transport und Abrissarbeiten (jeweils n = 4). Die mediane Dauer der Asbestexposition betrug 25 Jahre (Bereich 2-54 Jahre), und die mittlere Latenzzeit bis zum Einsetzen der DPT betrug 46 Jahre (Bereich 25-66 Jahre). Die Beteiligung des Zwerchfell-Rippen-Winkels (costophrenic angle; CPA) korrelierte negativ mit der prozentualen Vitalkapazität (%VC; r = -0,448, p < 0,01). Die Dicke der Pleura und die Ausdehnung der Pleuraverdickung in kraniokaudaler und horizontaler Richtung laut Thorax-Computertomographie (Thorax-CT) korrelierten ebenfalls negativ mit %VC (r = -0,226, p < 0,05; r = -0,409, p < 0,01 bzw. r = -0,408, p < 0,01).Schlussfolgerungen: DPT entwickeln sich nach einer langen Latenzzeit in der Folge von Asbestexposition am Arbeitsplatz und verursachen ausgeprägte Störungen der Atemfunktion. Das Ausmaß der DPT sollte durch eine Thorax-CT beurteilt werden; das konventionelle Röntgen des Thorax ist bedeutsam, um die Beteiligung des CPA zu beurteilen.Übersetzung aus Respiration 2014;88:277-284 (DOI: 10.1159/000364948)