José M. González Santos

Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en valvulopatías

Las enfermedades de las valvulas cardiacas, que siguen siendo una causa importante de morbimortalidad en todo el mundo, han sufrido cambios radicales desde hace 40 anos, en que se implantaron las primeras protesis. Estos cambios han sido propiciados por los avances cientifico-tecnologicos, pero tambien por la mejoria en las condiciones de vida de los paises desarrollados. La disponibilidad de la penicilina para tratar las faringoamigdalitis estreptococicas y un menor hacinamiento que el existente antano han hecho de la fiebre reumatica una rara entidad en los paises desarrollados. Como contrapartida, han aparecido a lo largo de los anos otras formas de afectacion valvular. La etiologia de algunas de estas valvulopatias (p. ej., la valvula mitral mixomatosa) sigue siendo desconocida; otras, como la estenosis valvular aortica calcificada de tipo senil, parecen ser el tributo a pagar por el alargamiento en la expectativa de vida. Por lo que respecta al diagnostico, la ecocardiografia se ha erigido en una poderosisima herramienta para visualizar los cambios anatomicos de las valvulas, interpretar los complejos trastornos hemodinamicos y valorar la repercusion sobre el ventriculo izquierdo. Ademas, la iteracion de estas exploraciones incruentas ha permitido conocer mucho mejor la historia natural de las valvulopatias leves o moderadas y precisar mas adecuadamente el momento idoneo de la intervencion quirurgica, sin esperar, en muchos casos, la aparicion de sintomatologia avanzada. Esto ha sido posible tambien por los grandes avances de la cirugia, que se pueden resumir en: a) la mejora de las tecnicas de circulacion extracorporea y de la proteccion miocardica; b) el perfeccionamiento de los sustitutos valvulares, tanto mecanicos como biologicos; c) la introduccion de tecnicas imaginativas para reparar las lesiones de la valvula mitral, y d) la utilizacion del eco transesofagico para valorar intraoperatoriamente la calidad de la reparacion valvular. Paralelamente, la dilatacion con cateter-balon de la valvula mitral estenotica ha surgido como alternativa a la comisurotomia mitral quirurgica. Todos estos cambios, y otros muchos que no es posible referir en este resumen, hacen oportuno que revisemos el manejo actual del paciente portador de una valvulopatia.

Los injertos arteriales en cirugía coronaria: ¿una terapia universal?

Los conductos arteriales son, hoy dia, elementos fundamentales de la cirugia coronaria. Las indiscutibles ventajas de la revascularizacion de la descendente anterior con la arteria mamaria izquierda han impulsado la utilizacion de otras arterias en territorios diferentes. La arteria mamaria derecha y la arteria radial se disputan el papel de segundo conducto. Ademas, la arteria gastroepiploica derecha y la epigastrica inferior, aunque menos populares, permiten conseguir una revascularizacion completa utilizando exclusivamente injertos arteriales en la mayoria de los pacientes. La mayoria de las publicaciones al respecto avalan el uso extensivo de los conductos arteriales. Sin embargo, gran parte de esta informacion esta basada en estudios observacionales y los datos angiograficos se refieren fundamentalmente a pacientes sintomaticos, por lo que las indicaciones de las diferentes tecnicas no estan estandarizadas. Por otra parte, la permeabilidad de los injertos de vena safena en nuestros dias ha mejorado con respecto a la de epocas anteriores. En este articulo se describen las caracteristicas anatomicas e histologicas de los conductos arteriales. Se comentan las diferentes opciones tecnicas con sus indicaciones, ventajas e inconvenientes. Tambien se analizan los resultados, tanto clinicos como angiograficos, y el papel de los injertos arteriales en los distintos escenarios anatomicos y clinicos. Por ultimo, se discuten las perspectivas futuras de este tipo de cirugia.

Cirugía de revascularización coronaria en el paciente diabético

Currently, 15% to 30% of the patients that undergo coronary artery surgery are diabetics. As a group, they have less favorable anatomic and clinical characteristics than the general population. Specifically, diabetics have more extensive coronary disease, more vessels involved, and more diffuse stenosis, so they need a higher number of distal anastomoses to achieve complete revascularization. In spite of these drawbacks, they can undergo coronary artery bypass procedures with an operative mortality similar to that of non-diabetic patients. However, some postoperative complications are significantly more prevalent among diabetics, mainly renal failure, neurological accidents, sternal dehiscence, and infection. In early studies of the late results of surgical revascularization, mainly based on venous grafts, late survival and clinical improvement were less satisfactory in diabetics than in non-diabetics. However, in recent experiences, in which the internal mammary artery has been used extensively, the clinical outcome of diabetics has been similar to that of non-diabetics, confirming this procedure as the preferred one in revascularizing the coronary arteries of diabetics with multivessel disease. Off-pump surgery and extensive use of arterial grafts are becoming established strategies for reducing operative risk and improving longterm clinical results. However, continuous, strict medical management of hyperglycemia and other known coronary risk factors, especially lipid levels, is essential.

Cirugía cardiovascular. Definición, organización, actividad, estándares y recomendaciones

Resumen La cirugia cardiovascular (CCV) es una especialidad de la medicina que se ocupa de los trastornos y enfermedades del sistema cardiocirculatorio que requieren una terapeutica quirurgica. El presente documento esta dedicado a los aspectos definitorios de la especialidad y a los organizativos de la actividad profesional incluyendo la acreditacion y homologacion. se define asimismo la sociedad profesional, la sociedad Espanola de Cirugia Toracica-Cardiovascular (SECTCV) en sus aspectos relacionados con la profesion, con la formacion continuada asi como la comunicacion en el seno y fuera de la misma al igual que la necesidad y existencia de la fundacion Cirugia y Corazon (FCC). Tambien se focaliza en la actividad en CCV y los requerimientos estructurales minimos para llevar a cabo el componente de intervencion de la CCV. Por ultimo, se confirman las recomendaciones para su practica y se presentan los requerimientos de calidad y del programa docente de la especialidad. Este documento de la junta directiva de la SECTCV y asesores externos de la misma confirma la realidad de la especialidad y sus contenidos como senas de identidad inalienables.

Resultados clínicos de la revascularización miocárdica con doble arteria mamaria frente a única: 15 años de seguimiento

Introduccion Mediante la revascularizacion de la descendente anterior con la arteria mamaria se consigue una mayor supervivencia y reduccion de acontecimientos cardiologicos. Existen, sin embargo, resultados discrepantes sobre los beneficios de ambas mamarias. Objetivos Comparar los resultados del empleo de ambas mamarias frente a una. Pacientes y metodo Estudio de cohortes retrospectivo, con un seguimiento medio de 9,0 ± 4,2 anos, en el que se han incluido 108 pacientes consecutivos en los que se emplearon ambas mamarias (II), y 108 elegidos aleatoriamente de aquellos en los que se empleo una mamaria (I). Resultados Ambos grupos fueron homogeneos. No hubo diferencias en la morbimortalidad operatoria. La supervivencia a los 10 anos fue similar (II: 84,61 ± 4%; I: 85,18 ± 3,8%), mientras que la recurrencia de angina (II: 29,63 ± 5,3; I: 47,55 ± 5,6%) (p = 0,012), la necesidad de angioplastia percutanea (II: 3,98 ± 2%; I: 12,99 ± 4,1%) (p = 0,009) y el acontecimiento cardiologico (II: 33,48 ± 5,5%; I: 48,48 ± 5,5%) (p = 0,022) fueron inferiores en el grupo de dos mamarias. En el analisis multivariante, el empleo de ambas mamarias resulto ser un factor protector independiente para la recurrencia de angina (RR = 0,54), angioplastia (RR = 0,18) y acontecimiento cardiologico (RR = 0,60). Conclusiones El empleo de ambas mamarias no incrementa la morbimortalidad operatoria y reduce la recurrencia de angina, la necesidad de angioplastia y los acontecimientos cardiologicos en el seguimiento, por lo que su uso parece justificado.

Arterial Grafts in Coronary Surgery. Treatment for Everyone

At present, arterial conduits are the key elements of coronary bypass surgery. The clear benefits of using the left internal mammary artery for revascularization of the left anterior descending coronary artery have encouraged the use of other arteries in different areas. The right internal mammary artery and the radial artery are competing for the role as the second most useful conduit. Moreover, use of the right gastroepiploic artery or the inferior epigastric artery, although both are less popular, enables complete revascularization to be carried out using only arterial grafts in most patients. The majority of publications on the subject endorse the extensive use of arterial conduits. However, most findings are based on observational and angiographic data that are derived essentially from studies on symptomatic patients. Consequently, indications for the different techniques have not been standardized. On the other hand, the patency of saphenous vein grafts has improved recently. This article describes the anatomical and histologic characteristics of arterial conduits. The indications for, and advantages and limitations of, the different techniques available are reviewed. In addition, the clinical and angiographic results achieved are considered, as is the role of arterial conduits in different anatomical and clinical settings. Finally, the future application of this type of surgery is discussed.

Does Nature of Hospital Financing Influence Early Mortality After Coronary Artery Bypass Grafting

The aim of public health systems is to ensure that patients receive effective and efficient health care within a reasonable period. In Spain, running of the health care system has recently been transferred to the autonomous regions. Most of these regions have sufficient infrastructure to cover the needs of their population for the most common cardiovascular diseases such as ischemic heart disease. However, some health systems still refer a variable number of their patients to hospitals in the private sector, either referring patients for certain specialties to a private center or referring patients directly from waiting lists for public hospitals. The reasons for such referrals are usually excessive time spent on the waiting list or certain shortcomings in the number or facilities of public hospitals in certain regions. Comparison of the cost and the outcomes of care processes in public and private hospitals has always been subject to controversy. This comparison is fully justified, and indeed is an obligation when the public health service finances operations in private hospitals. In an article in this issue of the journal, Ribera et al1 publish the results of a study financed by the Catalonian public health system. The study compared early mortality after coronary artery bypass grafting (CABG) in patients from the public health system who underwent operations in both public and private hospitals. They then compared the results with those of a similar study published 6 years ago.2 Although the objective is worthy of praise, objective comparison between the public and private sectors for outcomes is difficult because substantial structural and functional differences exist between the 2 systems and these differences effect to a greater or lesser extent the individual outcomes of the health care. Does Nature of Hospital Financing Influence Early Mortality After Coronary Artery Bypass Grafting

Intraoperative graft patency verification in cardiac and vascular surgery

Rev Esp Cardiol 2002;55(1):81 81 In recent years, the intraoperative assessment of aortocoronary graft function has received renewed interest. This is due to the introduction of more demanding surgical techniques that are subject to technical errors, such as complex arterial revascularization procedures and aortocoronary bypass without extracorporeal circulation. In addition, the assessment of graft patency is used to improve surgical quality control and as an investigational tool, so it has become an important part of conventional revascularization procedures. This development has been facilitated by the appearance of ultrasonic doppler transit time flow meters, which are easy-to-use and reliable. However, the interpretation of intraoperative graft flow requires exact knowledge of the complex physiology of coronary flow and experience in assessing the parameters that can be obtained with this tool. This book offers readers a detailed review of different aspects of the topic, written by surgeons on teams experienced with the use of intraoperative coronary blood flow measurements. The book has eleven chapters and an appendix offering practical clinical case information. The book is well organized and easy to read, with the only exception of the reiterated appearance of certain concepts, which is inherent to a book with many authors from different groups. In addition, the chapter arrangement could have benefited from organization by content. The first chapters are dedicated to analyzing flow physiology in blood vessels and vascular grafts, both coronary and peripheral. It also describes the basics of the techniques traditionally used in the intraoperative assessment of graft patency and flow, with special emphasis on ultrasound flow measurements and the transit time principle. Although most of the book refers to coronary surgery, one chapter specifically discusses the use of flow measurements in other areas of peripheral vascular surgery. The central chapters analyze, much as a specialized review journal would, the methods and results of graft flow measurements and transit time used by some of the most experienced groups in the world. Intraoperative findings are correlated with mid-term graft patency. In my opinion, one of the most interesting chapters in the book analyzes the effect of competitive flow in the graft and native coronary arteries. This is one of the most conflictive aspects of intraoperative graft flow measurements, in addition to the steal effect that can occur in complex arterial revascularization, in which one or more arterial grafts are perfused by a single mammary artery graft. Another section of practical interest is the appendix, which contains anatomic and clinical data, as well as recordings from several real, more or less typical cases. This is useful in clarifying some of the daily questions that users of this sophisticated technology confront. In summary, this interesting book analyzes a problem currently of interest to surgeons and serves as a basis for interpreting the data obtained with this popular technique. However, the physiology of aortocoronary graft flow, especially in the perioperative period, is complex and subject to many factors. This book was very helpful in interpreting the results of the technique, although it does not offer responses to all the doubts that appear in daily clinical practice.

Implantación compleja de desfibrilador-cardioversor automático a través de una vena cava superior izquierda

We describe the case of a 19-year-old girl with a left superior vena cava and a surgically corrected complete atrioventricular canal defect. After an inhospital sudden death an automatic defibrillator-cardioverter was implanted through her left superior vena cava. During the postoperative course, multiple inappropriate discharges caused by myopotential oversensing indicated the relocation of the electrode and, finally, insertion of two epicardial leads by a left submammarian thoracotomy approach, produced an optimal result.

Disfunción ventricular isquémica crónica severa. Determinantes del riesgo quirúrgico y del resultado clínico a largo plazo

Introduccion En los pacientes con cardiopatiaisquemica cronica, una funcion contractil severamentedeprimida se asocia a un mayor riesgo inmediatoy a un peor resultado clinico a largo plazotras la cirugia de revascularizacion miocardica. Sinembargo, cuando existe suficiente miocardio viablela cirugia puede mejorar la funcion ventricular ysobre todo la supervivencia y capacidad funcionalde los pacientes. Objetivos Analizar los resultados a largo plazode una serie amplia de pacientes con fraccion deeyeccion ≤ 0,30 sometidos a cirugia coronaria aisladae investigar los determinantes, fundamentalmenteclinicos, de un resultado favorable, entendiendopor tal la supervivencia en buena situacionfuncional. Pacientes y metodos El grupo estudiado lo forman100 pacientes, 93 varones y 7 mujeres, con unaedad media de 62 ± 8 anos. La manifestacion clinicapredominante fue la angina en 37, la insuficienciacardiaca en 22 y ambas en 41. Setenta y nueve enfermosse encontraban en grado funcional III-IV y19 fueron intervenidos con caracter urgente. Resultados Hubo 10 muertes hospitalarias, 6 deellas en pacientes operados de urgencia. La mortalidadde los casos electivos fue del 4,9%. La edad(p Conclusiones La revascularizacion quirurgica enlos pacientes con disfuncion ventricular cronica severatiene un riesgo operatorio aceptable cuandose lleva a cabo de forma electiva, antes de que ocurraun deterioro clinico importante. Los resultadosa largo plazo son satisfactorios en la mayoria delos pacientes. En este tipo de enfermos, las manifestacionesclinicas tienen poco valor a la hora depredecir el beneficio clinico tras la revascularizacion.