Josep Maria Cots

Utilización de Internet en un estudio multicéntrico sobre EPOC en atención primaria. Fase piloto del estudio EFEMAP

Objetivos Conocer la viabilidad de la recogida y transmision de datos clinicos por Internet en un estudio multicen-trico en atencion primaria Pacientes Y Metodos Estudio observacional, multicentrico sobre una poblacion de pacientes con enfermedad pul-monar obstructiva cronica agudizada. Todos los datos se recogieron en un formulario electronico disenado especificamente, que se encontraba incorporado en un ordenador portatil de bolsillo. La transmision de los datos se efectuo on line a una base de datos unificada mediante conexion telefonica por modem Resultados Participaron en esta fase piloto 39 investigadores, que incluyeron a 324 pacientes durante 3 meses. Se generaron 37 consultas telefonicas, la mayoria (54%) referida al funcionamiento del cuestionario electronico, que se soluciono en un promedio de 5,44 min. La metodologia utilizada no presento ningun problema tecnico de importancia ni se detecto ninguna perdida de informacion Conclusiones La utilizacion de Internet en estudios multicentricos en atencion primaria es posible. Este sistema debe extenderse en un futuro, pues permite una rapidez superior en la entrada de datos y elimina la necesidad de gra-bacion de los mismos tras finalizar el estudio

Etiología bacteriana de la agudización de la bronquitis crónica en atención primaria

Objetivo Pocos estudios se han efectuado en el ambito comunitario para conocer la prevalencia de microorganismos causantes de agudizaciones de la bronquitis cronica. El objetivo del presente estudio ha sido conocer la etiologia bacteriana de la agudizacion de la bronquitis cronica en pacientes que no han requerido hospitalizacion. Pacientes y metodos Se trata de un estudio observacional, transversal y multicentrico, efectuado en atencion primaria de salud durante 2 semanas (noviembre de 2001 y enero de 2002) conun laboratorio central. Participaron 1.947 pacientes afectados de agudizacion leve-moderada incluidos por un total de 650 medicos de atencion primaria. Todas las muestras recibidas se procesaron en un laboratorio central con tincion de Gram, examen microscopico de las muestras y cultivo bacteriano. Resultados Entre los 1.537 cultivos de esputo recogidos, 498 presentaron buena calidad celular microscopica (32,4%). De las 498 muestras de esputo de calidad optima analizadas, fueron positivas 246 (49,4%) y se obtuvieron 468 aislamientos. l germen mas comunmente aislado fue Streptococcus pneumoniae , con 163 casos (34,8%), seguido de Moraxella catarrhalis , con 112 (23,9%), y Haemophilus influenzae , con 59 (12,6%). El 1,2% de los neumococos fueron resistentes a amoxicilina y un 34,3% a los macrolidos. Los antibioticos mayormente prescritos fueron, sin embargo, los macrolidos, en el 38,3% de las ocasiones. Conclusiones S. pneumoniae constituye el microorganismo bacteriano que con mas frecuencia se aisla de los pacientes que sufren agudizaciones de la bronquitis cronica que pueden ser tratados ambulatoriamente.

Factores de riesgo de elevado coste de las agudizaciones de la bronquitis crónica y la EPOC

Objetivo: Identificar las variables de los pacientes, de las agudizaciones y del tratamiento de la bronquitis cronica (BC) y la enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC) que se asocian con un mayor coste sanitario directo. Metodo: Estudio observacional y farmacoeconomico en pacientes con BC y EPOC con agudizacion de probable etiologia bacteriana, definida por presentar 2 o mas de los criterios de Anthonisen. Se siguio a los pacientes durante 30 dias y se evaluaron los costes directos derivados de su atencion. El analisis estadistico se efectuo mediante regresion logistica con calculo de las odds ratio (OR) ajustadas, considerando variable dependiente un coste de agudizacion superior a los 150 ?. Resultados: Participaron 252 medicos que recabaron informacion sobre 1.164 pacientes. Se recogieron todos los parametros farmacoeconomicos en 947 pacientes (82,6%). En los primeros 30 dias, 206 acudieron por mala evolucion (21,8%), 69 (7,3%) requirieron atencion en urgencias y 22 (2,3%) precisaron ingreso. Se clasificaron como de coste elevado (> 150 ?) 101 agudizaciones (10,7%). Las variables que se asociaron a un coste elevado fueron la oxigenoterapia continua (OR = 7,58) y la hospitalizacion previa (OR = 2,6), mientras que el diagnostico de BC (OR = 0,41) y el tratamiento de la agudizacion con moxifloxacino o amoxicilina-acido clavulanico, comparado con claritromicina (OR = 0,38), se asociaron a un coste bajo. Conclusion: Un 21,8% de los pacientes con agudizacion de la BC y EPOC fracasa, con lo que se genera un coste mayor, fundamentalmente por nuevas visitas medicas y solicitud de pruebas complementarias. Las variables que se asocian a una agudizacion de coste elevado son la oxigenoterapia continua, la hospitalizacion previa y el tratamiento con claritromicina comparada con moxifloxacino o amoxicilina-acido clavulanico.

Bacterial etiology of chronic bronchitis exacerbations treated by primary care physicians

OBJECTIVE Few studies have been carried out to determine the prevalence of microorganisms causing exacerbations of chronic bronchitis in the community setting. The aim of the present study was to determine the bacterial etiology of chronic bronchitis exacerbations in patients not requiring hospitalization. PATIENTS AND METHODS This observational, cross-sectional, multicenter study was carried out at the primary care level during 2 weeks (in November 2001 and January 2002). All laboratory work was carried out at a single center. We studied 1,947 patients with mild-moderate exacerbations treated by 650 primary care physicians. All the sputum samples received for centralized processing were subject to Gram staining, microscopic examination, and bacterial culture. RESULTS Out of 1,537 cultures of sputum samples collected, 498 had good cell quality for microscopic examination (32.4%). Of the 498 good quality samples analyzed, 246 (49.4%) were positive and 468 isolates were obtained. The most commonly isolated germ was Streptococcus pneumoniae (163 cases, 34.8%), followed by Moraxella catarrhalis (112, 23.9%), and Haemophilus influenzae (59, 12.6%). In 1.2% of the S. pneumoniae isolates resistance was found to amoxicillin; resistance to macrolides was found in 34.3%. The antibiotics most commonly prescribed, however, were macrolides (38.3% of the prescriptions). CONCLUSIONS S. pneumoniae was the microorganism most frequently isolated in cases of chronic bronchitis exacerbation treatable in this outpatient setting.

Risk Factors for Increased Cost of Exacerbations of Chronic Bronchitis and Chronic Obstructive Pulmonary Disease

OBJECTIVE To identify what variables characterizing the patients, exacerbations, and treatment of chronic bronchitis and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) are associated with a higher direct health cost. METHOD Observational pharmacoeconomic study of exacerbations of chronic bronchitis and COPD (of probable bacterial etiology, defined as Anthonisen types I or II). Direct health costs were assessed during 30 days of follow-up. Logistic regression was employed for statistical analysis, with calculation of the adjusted odds ratios (OR). An exacerbation cost greater than 150 euros was defined as the dependent variable. RESULTS Data on 1164 patients were collected by 252 physicians. Pharmacoeconomic data were complete in 947 patients (82.6%). In the first 30 days, 206 sought medical attention because of unsatisfactory response to treatment (21.8%), 69 (7.3%) attended the emergency room, and 22 (2.3%) were admitted to hospital. Overall, 101 exacerbations (10.7%) were classified as high cost (> 150 euros). Continuous oxygen therapy (OR = 7.58) and previous hospitalization (OR = 2.6) were associated with high-cost exacerbations, whereas diagnosis of chronic bronchitis (OR = 0.41) and treatment of the exacerbation with moxifloxacin or amoxicillin-clavulanic acid as opposed to clarithromycin (OR = 0.38) were associated with low-cost exacerbations. CONCLUSION Treatment failure was reported for 21.8% of the patients with exacerbations of chronic bronchitis and COPD. Repeated medical visits and requests for complementary tests were the main factors responsible for increased cost. Variables associated with high-cost exacerbations were continuous oxygen therapy, previous hospitalization, and treatment with clarithromycin as opposed to moxifloxacin or amoxicillin-clavulanic acid.

Certezas y dudas sobre el manejo de la faringitis aguda

La faringitis aguda es la enfermedad infecciosa más prevalente en atención primaria. A pesar de esto, su diagnóstico y tratamiento distan de ser claros y algunos trabajos recientes ponen en duda algunos conceptos sobre su manejo. Esto explica por qué hay tanta variabilidad entre las distintas guías de práctica clínica existentes. No obstante, existen 3 certezas claras. La primera es la sobreprescripción antibiótica. De hecho, se trata de una práctica común en el mundo occidental, que se efectúa mayoritariamente para evitar las posibles complicaciones que se pueden presentar. La última revisión de la Cochrane Library deja claro el beneficio del tratamiento antibiótico en la faringitis causada por el estreptococo -hemolítico del grupo A (EBHGA), observándose una disminución, aunque marginal, de la duración de los síntomas, contagio y número de complicaciones supurativas y no supurativas. Por ello, se recomienda administrar antibióticos en estos casos. Sin embargo, en los países occidentales se prescriben antibióticos en más de la mitad de los casos, cuando solo el 5-15% de todos los episodios de faringitis en adultos obedece a esta causa. Esta excesiva utilización de antibióticos se asocia con la presencia de efectos secundarios y propagación de resistencias antimicrobianas. Está sobreprescripción antibiótica viene condicionada principalmente por la segunda certeza: los signos y síntomas de la faringitis no permiten conocer con exactitud

Los antibióticos y/o los corticoides nasales no son efectivos en la sinusitis maxilar aguda

Objetivo Demostrar la efectividad de los antibioticos y/o corticoides nasales en la sinusitis maxilar aguda. Diseno Ensayo clinico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Emplazamiento En 58 centros de salud de Inglaterra, participaron 74 medicos de familia. Poblacion de estudio Se incluyo a 240 pacientes mayores de 15 anos, con criterios de sinusitis maxilar aguda. Se definio sinusitis como la presencia de 2 o mas criterios de Berg y Carenfelt: rinorrea purulenta unilateral, dolor unilateral, rinorrea purulenta bilateral o purulencia en la inspeccion. Hubo unas perdidas del 13,7%. Intervencion A partir de 4 grupos: antibioticos y corticoides nasales (AC) con 53 pacientes, antibioticos y placebo corticoides (AP) con 60 pacientes, corticoides y placebo antibioticos con 64 pacientes (CP), y placebo antibioticos y placebo corticoides con 63 pacientes (PP). Se administro como antibiotico amoxicilina 500 mg cada 8 h durante 7 dias, y como corticoide nasal budesonida 200 μg una vez al dia durante 10 dias. Medicion de resultados Se comparan la proporcion de curacion clinica a los 10 dias mediante un diario autocumplimentado de sintomas del paciente, midiendo la curacion y la gravedad en cada grupo con 11 sintomas en una escala de 1 a 7. En el analisis se comparan 2 grupos: grupo antibiotico (AC + AP) frente a no antibiotico (CP + PP), y grupo corticoides (CP + CA) frente a no corticoides (AP + PP). Resultados principales La proporcion de pacientes con sintomas a los 10 dias fue del 29% para el grupo antibiotico y del 36% en el grupo no antibiotico (odds ratio [OR] = 0,99; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,57-1,73). En el grupo corticoides, a los 10 dias persistian con sintomas un 31,4%, frente al 33% en el grupo no corticoides (OR = 0,54; IC del 95%, 0,54-1,62). Los pacientes tenian en un 70% 2 criterios de Berg y Carenfelt, y en un 30% 3 o mas criterios, con una proporcion de 4 mujeres por un varon. En el analisis de sensibilidad calculado con las perdidas se obtuvieron resultados similares, tanto en el grupo amoxicilina (OR = 0,90; IC del 95%, 0,54-1,50) como en el grupo corticoides (OR = 0,90; IC del 95%, 0,54-1,51). La proporcion de curacion analizada por dias en el diario de sintomas, entendiendo como curacion una puntuacion de 0 o 1 en todos los sintomas, no observa diferencias entre los 2 grupos de analisis. La curacion por sintomas en ambos grupos fue del 40% a los 7 dias y del 78% a los 14 dias. En el analisis de la puntuacion de cada sintoma por dia, se obtiene una distribucion no normal, sin diferencias en el grupo amoxicilina (IC del 95%, –0,70 a 0,70; p > 0,99) ni en el grupo corticoides (IC del 95%, –0,70 a 0,70; p> 0,99). Al analizar las variables asociadas al dolor tampoco se encuentran diferencias en ambos grupos. La resolucion del dolor se produce a los 6-7 dias. Un analisis secundario sugiere que los corticoides nasales fueron significativamente mas eficaces en pacientes con sintomas menos graves. Conclusion En este estudio, ni los antibioticos, los corticoides nasales ni su asociacion fueron mas efectivos que placebo en el tratamiento de la sinusitis maxilar aguda en atencion primaria.

Azitromicina y claritromicina incrementan las resistencias de estreptococos faríngeos en voluntarios sanos

Objetivo Demostrar un efecto directo de claritromicina (CLA) y azitromicina (AZI) en las resistencias de estreptococos faringeos en voluntarios sanos. Diseno Ensayo clinico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Emplazamiento Hospital Universitario de Amberes, Belgica. Poblacion de estudio Se incluyo a 347 voluntarios sanos, se eligiero a 224 aleatorizados en 4 grupos: AZI, placebo AZI, CLA y placebo CLA. Las perdidas de seguimiento fueron del 10% en la mitad del estudio (dia 42) y del 50% tras la finalizacion (dia 180). Intervencion En el grupo AZI (n = 74) se administro 500 mg de AZI una vez al dia durante 3 dias; el grupo placebo AZI (n = 38) recibio placebo, un comprimido una vez al dia durante 3 dias; en el grupo CLA (n = 74) se administro 500 mg de CLA cada 12 h durante 7 dias, y en el grupo placebo CLA (n = 38) 1 comprimido de CLA cada 12 h durante 7 dias. Se comparan los diferentes porcentajes de resistencia entre los grupos AZI, CLA y placebo, asi como la induccion de diferentes genes de resistencia a macrolidos entre AZI y CLA. Medicion de resultados Proporcion de estreptococos resistentes a AZI y CLA obtenidos mediante escobillado faringeo en diferentes periodos (dias 0, 8, 14, 28, 42 y 180). Variabilidad en la adquisicion de genes de resistencia a macrolidos inducidos por AZI y CLA. Resultados principales Ambos macrolidos aumentan significativamente la proporcion de estreptococos resistentes respecto a placebo en todos los periodos del estudio. En el grupo placebo las resistencias permanecen estables. La proporcion de estreptococos resistentes a macrolidos por grupos fue mayor en el grupo AZI que en el grupo CLA. Asi, para AZI, la mayor diferencia se obtuvo el dia 44 (60,4%; intervalo de confianza [IC] del 95%, 53,9-67; p Los genes de expresion de resistencias en ambos macrolidos fueron del 85% mef y del 15% erm(B). AZI no varia la proporcion de genes de resistencia, pero CLA se asocia con un incremento del gen erm(B) en detrimento del gen mef. Los resultados se analizaron por intencion de tratar. Conclusion Este estudio demuestra que AZI y CLA son el factor mas importante en la emergencia de resistencias de estreptococos in vivo.

Eficacia de Lactobacillus en la prevención de la candidiasis vaginal postantibiótica

Objetivo Demostrar la eficacia de Lactobacillus (LAC) en la prevencion de la vaginitis candidiasica post tratamiento antibiotico. Diseno Ensayo clinico 2 × 2, aleatorizado, doble ciego, doble dummy, controlado con placebo. Emplazamiento Consulta de 50 medicos de familia y 16 oficinas de farmacia en Melbourne, Australia. Poblacion de estudio Se incluyo a 278 mujeres entre 18 y 50 anos que recibian tratamiento antibiotico por via oral. Los criterios de exclusion fueron: embarazo, infeccion ginecologica, tratamiento antibiotico previo o inmunodepresion. Se obtuvo resultado de 235 mujeres (se excluyeron 43 mujeres, el 15,4%) Intervencion Se administro LAC, oral y/o vaginal hasta 4 dias despues de finalizar el tratamiento antibiotico. Se formaron 4 grupos: en el grupo 1 se administro LAC oral y vaginal (n = 67); en el grupo 2, LAC oral y placebo vaginal (n = 73); en el grupo 3, placebo oral y LAC vaginal (n = 70), y en el grupo 4, placebo oral y vaginal (n = 68). Medicion de resultados Informacion de sintomas de vaginitis y frotis vaginal durante 14 dias desde el inicio del tratamiento antibiotico. Se utilizaron como criterios la clinica de vaginitis y el cultivo microbiologico del frotis vaginal. Resultados principales Despues de un segundo analisis interno no se observo efectividad del tratamiento en el grupo con LAC y se recomendo terminar el ensayo precozmente (se disponia del 62% de los datos). La incidencia de vaginitis candidiasica sintomatica fue del 23% (55 pacientes de 235), intervalo de confianza (IC) del 95%, 18-29%. El cumplimiento del tratamiento oral y vaginal autocomunicado fue del 96%. El numero de casos de vaginitis postantibiotica fue: grupo 1, 24 pacientes (IC del 95%, 14 a 37); grupo 2, 24 pacientes (IC del 95%, 14 a 36); grupo 3, 29 pacientes (IC del 95%, 18 a 42), y grupo 4, 17 pacientes (IC del 95%, 8-19). La odds ratio (OR) para desarrollar vaginitis en el grupo oral con LAC fue de 1,06 (IC del 95%, 0,58-1,94) y en el grupo vaginal con LAC, de 1,38 (IC del 95% 0,75-2,54). En el analisis de sensibilidad no existe evidencia de interaccion entre el tratamiento oral y vaginal. Si se hubiera finalizado con todo el estudio la reduccion de vulvoganitis con tratamiento de LAC oral o vaginal hubiera sido del 0,032 y 0,006, respectivamente. Conclusion En este estudio el tratamiento probiotico con Lactobacillus rhamnosis no es efectivo en la prevencion de la vaginitis candidiasica post-antibiotica.