Juan Carlos Claro

Oral direct Factor Xa inhibitors versus low-molecular-weight heparin to prevent venous thromboembolism in patients undergoing total hip or knee replacement: a systematic review and meta-analysis.

BACKGROUND Thromboembolic disease is the most frequent medical complication of arthroplasty. PURPOSE To evaluate the benefits and harms of oral direct factor Xa inhibitors versus low-molecular-weight heparin (LMWH) in patients undergoing total hip or knee replacement. DATA SOURCES MEDLINE (1966 to December 2011), EMBASE (1980 to December 2011), and the Cochrane Central Register of Controlled Trials (up to December 2011), without language restrictions. References of reviews and abstracts of conferences were hand-searched. STUDY SELECTION Randomized trials in patients undergoing hip or knee replacement that evaluated factor Xa inhibitors versus LMWH. DATA EXTRACTION Two reviewers independently evaluated eligibility, abstracted the data, and assessed risk for bias. DATA SYNTHESIS In 22 trials, high-quality evidence indicated that the absolute effect of factor Xa inhibitors and LMWH does not differ in terms of all-cause mortality (risk difference, 0 fewer deaths per 1000 patients [95% CI, 2 fewer to 1 more death]) or nonfatal pulmonary embolism (risk difference, 0 fewer events per 1000 patients [CI, 1 fewer to 2 more events]). Factor Xa inhibitors can prevent 4 instances of symptomatic deep venous thrombosis per 1000 treated patients (CI, 3 to 6 fewer events; high-quality evidence) but may increase major bleeding by 2 more events per 1000 patients (CI, 0 to 4 more events; moderate-quality evidence). High, but not lower, doses of oral factor Xa inhibitors increased bleeding compared with LMWH. LIMITATIONS Most trials did not report outcome data for a substantial proportion of the patients. In 9 trials, the follow-up period was 14 days or less. CONCLUSION Compared with LMWH, lower doses of oral factor Xa inhibitors can achieve a small absolute risk reduction in symptomatic deep venous thrombosis without increasing bleeding.

El primer paso: la pregunta clínica

E n el ano 2003 se inauguro en la Revista Medica de Chile una Seccion titulada “Medicina Basada en Evidencia” (MBE). En concordancia con el ciclo de la MBE, uno de los primeros articulos publicados en dicha Seccion se centro en la formulacion de una pregunta clinica adecuada. Desde entonces hasta ahora, ha habido un desarrollo importante en el ambito de la MBE, siendo oportuno actualizar los conceptos planteados en aquel articulo. Durante la practica clinica es frecuente que frente a diversas situaciones surjan preguntas, tanto por parte del clinico como del propio paciente. Estas preguntas pueden ser de indole practica como, por ejemplo ?donde retiro mis medicamentos? o ?de cuantos miligramos son los comprimidos de metformina que entregan en el consultorio? Por otro lado, existe otro tipo de preguntas, relacionadas mas directamente con la situacion clinica concreta, y que podemos clasificar en dos grupos: Preguntas de preparacion (background): forman parte del conocimiento general de una condicion. Habitualmente se responden en libros de texto y articulos de revision (revision narrativa; el tradicional review de muchas revistas medicas). Buscan responder aspectos relacionados con la naturaleza de dicha condicion, del tratamiento o metodos diagnosticos habituales de una enfermedad (p. ej. ?cuales son las alternativas de tratamiento para una neumonia adquirida en la comunidad, en adultos?, ?cuales son los metodos diagnosticos disponibles para evaluar un abdomen agudo en mujeres en edad fertil?). Preguntas de accion (foreground): son aquellas preguntas especificas que nos formulamos para tomar decisiones clinicas en distintos ambitos como, por ejemplo: acerca de los efectos de terapias, exactitud o impacto de metodos diagnosticos u observaciones acerca de la causa de algunas enfermedades. Estas preguntas constituyen la base de la practica de la Medicina Basada en Evidencia (p. ej. ?Es util la amoxicilina para el tratamiento de la rinosinusitis aguda en adultos?, ?cual es el riesgo de presentar hipoglicemias nocturnas con insulina glargina (ultra-lenta) comparado con insulina lenta, en pacientes diabeticos?). Este tipo de preguntas mas avanzadas o especificas solo podrian ser contestadas utilizando los resultados de estudios clinicos que hayan sido realizados en grupos de pacientes de las mismas caracteristicas y con problemas similares. Conforme un medico va avanzando en la practica de la profesion va cambiando la proporcion de preguntas de preparacion y de accion que se hace. De este modo, inicialmente la mayoria de las preguntas son de preparacion, y muy pocas son de accion, mientras que cuando va obteniendo experiencia y conocimiento, surgen preguntas mas especificas o de accion (Figura 1). Es importante destacar que, a pesar de tener una vasta trayectoria clinica y amplios conocimientos, nunca dejan de generarse preguntas de preparacion. Nadie habia oido hablar hasta hace pocos anos del SARS (sindrome respiratorio agudo severo), y por tanto, todas las preguntas que esta condicion genero inicialmente fueron de preparacion, incluso para los mas experimentados especialistas.En el año 2003 se inauguró en la Revista Médica de Chile una Sección titulada “Medicina Basada en Evidencia” (MBE). En concordancia con el ciclo de la MBE, uno de los primeros artículos publicados en dicha Sección se centró en la formulación de una pregunta clínica adecuada. Desde entonces hasta ahora, ha habido un desarrollo importante en el ámbito de la MBE, siendo oportuno actualizar los conceptos planteados en aquel artículo. Durante la práctica clínica es frecuente que frente a diversas situaciones surjan preguntas, tanto por parte del clínico como del propio paciente. Estas preguntas pueden ser de índole práctica como, por ejemplo ¿dónde retiro mis medicamentos? o ¿de cuántos miligramos son los comprimidos de metformina que entregan en el consultorio? Por otro lado, existe otro tipo de preguntas, relacionadas más directamente con la situación clínica concreta, y que podemos clasificar en dos grupos: Preguntas de preparación (background): forman parte del conocimiento general de una condición. Habitualmente se responden en libros de texto y artículos de revisión (revisión narrativa; el tradicional review de muchas revistas médicas). Buscan responder aspectos relacionados con la naturaleza de dicha condición, del tratamiento o métodos diagnósticos habituales de una enfermedad (p. ej. ¿cuáles son las alternativas de tratamiento para una neumonía adquirida en la comunidad, en adultos?, ¿cuáles son los métodos diagnósticos disponibles para evaluar un abdomen agudo en mujeres en edad fértil?). Preguntas de acción (foreground): son aquellas preguntas específicas que nos formulamos para tomar decisiones clínicas en distintos ámbitos como, por ejemplo: acerca de los efectos de terapias, exactitud o impacto de métodos diagnósticos u observaciones acerca de la causa de algunas enfermedades. Estas preguntas constituyen la base de la práctica de la Medicina Basada en Evidencia (p. ej. ¿Es útil la amoxicilina para el tratamiento de la rinosinusitis aguda en adultos?, ¿cuál es el riesgo de presentar hipoglicemias nocturnas con insulina glargina (ultra-lenta) comparado con insulina lenta, en pacientes diabéticos?). Este tipo de preguntas más avanzadas o específicas sólo podrían ser contestadas utilizando los resultados de estudios clínicos que hayan sido realizados en grupos de pacientes de las mismas características y con problemas similares. Conforme un médico va avanzando en la práctica de la profesión va cambiando la proporción de preguntas de preparación y de acción que se hace. De este modo, inicialmente la mayoría de las preguntas son de preparación, y muy pocas son de acción, mientras que cuando va obteniendo experiencia y conocimiento, surgen preguntas más específicas o de acción (Figura 1). Es importante destacar que, a pesar de tener una vasta trayectoria clínica y amplios conocimientos, nunca dejan de generarse preguntas de preparación. Nadie había oído hablar hasta hace pocos años del SARS (síndrome respiratorio agudo severo), y por tanto, todas las preguntas que esta condición generó inicialmente fueron de preparación, incluso para los más experimentados especialistas.

Is folic acid effective for the prevention of cardiovascular events in patients with advanced or terminal chronic kidney disease

Patients with chronic kidney disease have an increased cardiovascular risk. Several non-traditional factors have been showed to be associated with this risk, including hyperhomocysteinemia. The effects of reducing homocysteine levels with folic acid supplementation have been studied in a number of randomized trials, with mixed results. In this article we critically appraise two systematic reviews providing disparate conclusions about this question and we summarize their main findings using the GRADE methodology. We conclude that there are methodological differences that may explain the mixed results in both systematic reviews. Folic acid supplementation does not reduce cardiovascular morbidity or mortality in patients with chronic kidney disease at any stage.

Aspergilosis esofágica en una paciente con leucemia mieloide aguda y neutropenia febril

Aspergillosis usually compromises the respiratory system, but can also affect others. We report a 46 yo female with acute myeloid leukemia, developed febrile neutropenia and dysphagia. Endoscopy revealed esophageal cytomegalovirus-like ulcers, but biopsies showed Aspergillus spp. Its important to consider aspergillosis in the differential diagnosis of esophageal lesions in high-risk patients.