K. D. Wölfle

Prospective 2-Years Follow-up Quality of Life Study after Infrageniculate Bypass Surgery for Limb Salvage: Lasting Improvements Only in Non-diabetic Patients

OBJECTIVES To assess health-related quality of life (HRQoL) up to 24 months after successful infrageniculate bypass surgery for limb-threatening ischaemia. METHODS 89 patients with infrageniculate bypass surgery for limb-salvage were studied. HRQoL was assessed using the Short Form (SF)-36v1 questionnaire before, 6, 12, and 24 months after revascularisation. RESULTS 47 patients (53%) with intact limb and functioning graft were assessed after 24 months, 27 patients (30%) died, further 7 required secondary amputation, 3 suffered irremediable graft occlusion, and 4 were lost to follow-up. The 24-months HRQoL-values were significantly improved in 4 domains: physical functioning (p<0.01), bodily pain (p<0.01), mental health (p=0.04), and social functioning (p=0.01). Except for baseline-values, HRQoL remained inferior in diabetics compared to non-diabetics throughout follow-up. Maximum improvement of HRQoL was delayed in diabetics (12 months vs. 6 months) and less pronounced. After 24 months non-diabetic patients maintained improvement in 5 domains and diabetic patients only in bodily pain. CONCLUSIONS Improvement in HRQoL is sustained for more than 12 months after successful infrageniculate bypass surgery. Therefore, an aggressive approach towards revascularisation seems to be justified from the patients perspective. However, this benefit in quality of life is less in diabetic patients, despite similar limb-salvage rates.

Critical Limb Ischaemia: Initial Treatment and Predictors of Amputation-free Survival

OBJECTIVES To evaluate initial treatment and risk factors for amputation-free survival in patients with critical limb ischaemia (CLI). DESIGN Prospective clinical cohort study at a single vascular surgical centre in Germany. METHODS Data on 104 consecutive patients (115 ischaemic limbs) presenting with their first episode of CLI were collected prospectively over a 3-year period. Initial treatment was classified as conservative therapy, intervention, surgery, or major amputation. Patient co-morbidities were assessed by uni- and multivariate analysis to determine risk factors for limb salvage, survival and amputation-free survival. RESULTS Indications for treatment were rest pain in 27 (23.5%) and tissue loss in 88 (76.5%) limbs. Revascularisation was attempted in 65% of all limbs: 45% by intervention and 55% by surgery. In 9% primary amputation was necessary and 22% received conservative therapy. Median follow-up was 28 months (1-42). The 3-year limb salvage, patient survival, and amputation-free survival rates were 73%, 41%, and 31%, respectively. Diabetes, cardiac disease and renal insufficiency were associated with poor survival. Combined cardiac and renal disease adversely affected amputation-free survival (HR, 3.68; 95% CI, 1.51-8.94; P < 0.001). CONCLUSIONS At least two third of all patients presenting with CLI can be offered some type of direct revascularisation. In patients with major cardiac disease and renal insufficiency, a poor outcome in terms of amputation-free survival is to be anticipated.

Superior mesenteric venous aneurysm.

The case of a 50-year-old woman with an extremely rare venous malformation of the portal venous system is reported. The patient presented with a true aneurysm of the superior mesenteric vein, which has thus far been reported in no more than eight cases worldwide. This malformation may be congenital or acquired. Secondary aneurysms are thought to be due to liver disease, portal hypertension, trauma, or inflammation. Aneurysms of the portomesenteric venous system may be asymptomatic or give rise to severe, often dramatic conditions such as crampy abdominal pain, jaundice, and upper gastrointestinal hemorrhage secondary to portal hypertension. The diagnosis is usually made by ultrasound (B-mode or color flow Doppler), CT scan, and MRI. Invasive procedures such as venous phase mesenteric arteriography or splenoportography may be helpful in confirming it. In our opinion aneurysms of the portal venous system, even if they are congenital and (still) asymptomatic, require early surgical control because the prognosis for patients with these aneurysms is unpredictable and potential complications (e.g., portal hypertension, fistula, contained perforation, or rupture) may be fatal. In the case presented the mesenteric venous aneurysm was resected and the confluent veins were reconstructed.

Lebensqualität nach Bypassanlage bei kritischer Beinischämie

ZusammenfassungÜblicherweise wird der Erfolg einer Bypassanlage bei Patienten mit kritischer Beinischämie (engl. CLI) anhand von technischen Parametern wie Offenheits- und Beinerhaltungsraten beurteilt. Angesichts langwieriger Wundheilungsphasen und wiederholter Revisionseingriffe wird der tatsächliche Gewinn für den Patienten im Hinblick auf die Lebensqualität jedoch in Frage gestellt.Die gesundheitsbezogene Lebensqualität (engl. HRQoL, „health-related quality of life) von Patienten mit CLI ist im Vergleich zur gesunden altersentsprechenden Bevölkerung massiv beeinträchtigt. Zahlreiche Studien konnten inzwischen eine rasche und anhaltende Verbesserung der HRQoL nach arterieller Rekonstruktion nachweisen. Nur wenige dieser Untersuchungen betrachteten hierbei ausschließlich infrainguinale Bypassanlagen bei CLI. Der Zugewinn an selbstbewerteter Lebensqualität ist dennoch auch in dieser speziellen Patientengruppe hinreichend belegt. Insbesondere in den eher physischen Bereichen wie „Schmerz“ und „Körperliche Funktionsfähigkeit“, aber auch in den mehr psychischen Aspekten wie „Emotionale und soziale Funktionsfähigkeit“ konnten deutliche postoperative Steigerungen gemessen werden.Eine offensive Indikationsstellung zur Bypassanlage bei CLI scheint daher unter dem Aspekt der Lebensqualität gerechtfertigt, da die Patienten auch subjektiv von der Revaskularisation profitieren.AbstractTraditionally, the outcomes of bypass surgery in patients with critical limb ischemia (CLI) are expressed in patency and limb salvage rates. However, the true benefit for the patients in improvement of quality of life is questionable due to often delayed wound healing and repeated procedures for the maintenance of graft patency.Health related quality of life (HRQoL) is severely impaired in patients with CLI. Meanwhile, several studies have observed that successful revascularization results in an immediate and lasting improvement in HRQoL. Only few investigations have focused exclusively on infrainguinal bypass grafting for limb salvage. Nevertheless, the benefit in self assessed HRQoL is well demonstrated in this group of patients, especially physical items such as “pain” and “physical functioning”. This is not quite as pronounced in more psychological domains such as “emotional and social functioning”.Surgical reconstruction improves HRQoL in patients with CLI, and, therefore, an aggressive approach to bypass surgery seems justified.

Die ischämische Form des diabetischen Fußsyndroms

ZusammenfassungDiese Übersicht befasst sich mit direkt und indirekt revaskularisierenden Maßnahmen zur Behandlung der ischämischen Form des diabetischen Fuß-Syndroms. Der Schwerpunkt der Darstellung betrifft infrainguinale Bypassoperationen bei Diabetikern mit kritischer Beinischämie, deren Häufigkeit im letzten Jahrzehnt rapide zugenommen hat. Auch wenn sich die Bypassoffenheit in kontemporären Serien nicht mehr von der bei Nichtdiabetikern erreichten unterscheidet, wird bei Diabetikern noch immer ein schlechteres klinisches Ergebnis unterstellt. In dieser Arbeit soll deshalb neben dem technischen Aspekt der Bypassdurchgängigkeit v. a. der klinische Status von Diabetikern nach infrainguinaler Rekonstruktion untersucht werden. Dazu wird in einer vergleichenden Analyse das Abheilungsverhalten der pedalen Läsionen, der Beinerhalt sowie das Überleben von Patienten mit und ohne Diabetes dargestellt.AbstractIn this review, direct and indirect methods of revascularisation in diabetics with ischaemic foot lesions are discussed. This work focuses on infrainguinal arterial reconstructions in diabetic patients with critical limb ischaemia, the frequency of which has increased rapidly during the last decade. Even though graft patency seems to be comparable with non-diabetics in modern series, an inferior clinical outcome is often assumed for the diabetics.The aim of this evaluation, in addition to discussing the technical aspect of graft permeability, is therefore to elucidate the clinical status of diabetic patients following infrainguinal arterial bypass surgery. For this purpose, the healing process of pedal lesions, limb salvage rate, and the survival in diabetics is analyzed and then compared with the clinical outcome in non-diabetics.

Ergebnisse nach kombiniert-sequentieller Karotis-TEA und kardiochirurgischer Operation

ZusammenfassungDas einzeitige, kombiniert-sequentielle Vorgehen bei kardiochirurgischen Erkrankungen und koexistenten hochgradigen Karotisstenosen ist nach wie vor in der Diskussion. Zielsetzung dieser Arbeit war deshalb eine Bestandsaufnahme unserer diesbezüglichen Resultate anhand der perioperativen (≤ 30 Tage) Zielgrößen “neurologische Morbidität” und “Geamtletalität” sowie ein Vergleich der Ergebnisse mit der kontemporären Literatur. Insgesamt wurde während einer Narkose bei 63 Patienten eine Karotis-TEA im Vorlauf vor einem Klappenersatz (n=3) bzw. einer Myokardrevaskularisation bei unmittelbar therapiebedürftiger KHK (n=60) vorgenommen. In jeweils 18 Fällen lag eine hochgradige symptomatische bzw. bilaterale asymptomatische Karotiserkrankung vor; die übrigen Patienten wiesen eine unilaterale asymptomatische Karotisstenose auf. Innerhalb der ersten 30 Tage nach dem Eingriff erlitten 6 Patienten einen ischämischen Schlaganfall (ipsilateral 2, kontralateral 3, Hirnstamm 1), von denen 2 tödlich verliefen. Aus kardialer Ursache verstarben 3 Patienten. Die neurologische Komplikationsrate betrug somit 9,5%, die kombinierte Morbidität/Letalität belief sich auf 14,3%. Von den im Rahmen einer univariaten Analyse untersuchten Risikofaktoren erwies sich lediglich das Vorliegen einer thorakalen Aortensklerose im Clampingbereich als signifikante Determinante für das Auftreten eines perioperativen Insultes (p=0,0058).Die von uns beobachtete erhebliche Komplikationsrate veranlasste uns zu einer restriktiveren Indikationsstellung: In der derzeitigen Situation wird eine einzeitige Operation nur bei unaufschiebbarer Myokardrevaskularisation und symptomatischer bzw. bilateraler Karotiserkrankung erwogen.AbstractThe combined-sequential approach in patients requiring both cardiac surgery and carotid endarterectomy (CEA) is still under debate. The aim of this study was, therefore, to review our immediate outcome (30 days) with this procedure in terms of neurologic morbidity and mortality and to compare the results with those found in the current literature. In a total of 63 cases, CEA was performed during the same anesthesia prior to valve repair (3) or in patients requiring immediate myocardial revascularisation for severe coronary artery disease (n=60). In 18 cases each a tight, symptomatic carotid stenosis or a bilateral asymptomatic lesion was found; in the remainder, unilateral asymptomatic carotid disease was present. During the first 30 days, 6 patients experienced an ischemic stroke (ipsilateral 2, contralateral 3, brain stem 1); 2 of these were fatal. In addition, 3 patients died as a result of low cardiac output. Altogether, the neurologic morbidity was 9.5% and the combined morbidity/mortality rate amounted to 14.3%. Univariate analysis of factors possibly predicting adverse outcome revealed proximal aortic atherosclerosis as the only significant determinant of postoperative stroke (p=0.0058). The substantial morbidity and mortality rate observed in our study prompted us to restrict our indications for surgery: At present, only patients requiring prompt myocardial revascularization in the presence of symptomatic or bilateral carotid disease are still considered to be candidates for a combined procedure.

Der Stellenwert der autologen Klappentransplantation in der Behandlung der chronisch venösen Insuffizienz im Rahmen des postthrombotischen Syndroms

Zusammenfassung Obwohl die tiefe Venenthrombose nicht mehr die schlechte Prognose wie in der Ära vor der Antikoagulation aufweist, bleibt auch heute noch eine Reihe von Patienten mit auf konservativem Weg nicht ausreichend beherrschbarem Ulcus cruris zurück. Präsentiert wird das Fallbeispiel einer 50jährigen Patientin mit chronisch venöser Insuffizienz III im Rahmen eines postthrombotischen Syndroms. Darin werden die Fortschritte in der bildgebenden und funktionellen Diagnostik des PTS dargestellt, wodurch eine zuverlässige Differenzierung hinsichtlich Obstruktion bzw. Reflux möglich ist. Die autologe Klappentransplantation wird als zur Behandlung des Reflux geeignetes Therapiekonzept beim Versagen konservativer Maßnahmen beschrieben, Mängel und Ergebnisse dieser Methode werden diskutiert.Abstract Although deep vein thrombosis now has a better prognosis than in the era before anticoagulation, a number of patients remain in whom ulcus cruris cannot be adequately controlled by conservative treatment. The case report of a 50-year-old woman with stage III chronic venous insufficiency associated with the post-thrombotic syndrome is presented. Progress in imaging techniques and functional diagnostics of the post-thrombotic syndrome make a reliable differentiation of the chronic venous insufficiency possible with respect to obstruction or reflux. If conservative treatment fails, autological valve transplantation is described as a suitable reconstructive management method in the treatment of reflux. Following this report, the results and limitations of this method are discussed.

Verletzungen der großen Gefäße

ZusammenfassungZwar gilt die Angiographie heute noch als Referenzmethode für die Diagnostik von Verletzungen der Aorta und der großen Gefäße, in zunehmendem Maße wird sie jedoch durch die Mehrschichtspiralcomputertomographie unter Kontrastmittelgabe, dem sog. Angio-CT, ersetzt. Penetrierende Verletzungen der großen Gefäße werden unter den derzeitigen Bedingungen in Westeuropa selten beobachtet. Stumpfe Traumen der großen Gefäße sind Folge von Hochrasanztraumen, die traumatische Aortenruptur kommt häufig mit der Anamnese eines erheblichen Dezelerationstraumas vor. Als etablierter bisheriger Therapiestandard gilt die offene chirurgische Versorgung der Rupturstelle, bei aufgeschobener Dringlichkeit unter Protektion eines Linksbypasses oder als Notfalleingriff nach dem Prinzip des „clamp and repair“. Als neuere Technik bietet sich heute die endovaskuläre Therapie an, die eine rasche und vor allem schonende Ausschaltung der Rupturstelle gewährleistet. Stumpfe Traumen der abdominellen und pelvinen Gefäße werden in mehr als 90% mit intestinalen Begleitläsionen gesehen. Entsprechend ist für die Gefäßversorgung die mediane Laparatomie als transperitonealer Zugang erste Wahl.AbstractAlthough angiography is still considered to be the reference method for the diagnosis of injury to the aorta and other major vessels, angio-CT is being more and more widely used. Penetrating injuries to the major vessels are seldom seen in Western Europe. Blunt injuries are the result of high speed trauma, rupture of the aorta with significant deceleration trauma. The established therapy is surgical repair of the site of rupture, when necessary using a left side bypass or an emergency intervention after the principle of clamp and repair. The more recent endovascular therapy technique allows a rapid and less damaging isolation of the injured site. Blunt traumas of the abdominal and pelvic vessels are accompanied in more than 90% of cases by intestinal lesions. Thus, a medial laparotomy as transperitoneal entry is the first choice for vessel repair.

The role of autologous ”distal-origin bypasses” in the treatment of isolated tibioperoneal arterial occlusive disease in diabetic patients with critical foot ischaemia

Objective: In a substantial number of diabetic patients, isolated tibioperoneal arterial occlusions are found to be the underlying cause for severe ischaemic foot lesions. To avoid limb loss under these conditions, short vein grafts have been being used to bypass the occluded crural arteries since the early 1980s. This presentation describes our nearly 12-year experience with this strategy. Patients and methods: Between 1 May 1986 and 31 December 1997, in 109 patients, 115 bypass grafts from the BK-popliteal artery or the proximal anterior tibial artery to malleolar vessels were performed in the presence of extended infrapopliteal arterial occlusions and critical foot ischaemia (rest pain 3, tissue loss 112). The mean age in this group was 70.1 years. Autologous vein was used in all cases (GSV rev. 79, GSV nonrev. 17, GSV in situ 15, LSV rev. 2, cephalic vein 2). Results: Using life-table analysis, primary and secondary patency rates for these bypasses with distal graft origination were 89% and 97% at 30 days, 76% and 83% at 1 year, and 60% and 62% at 6 years, respectively. The corresponding limb salvage rates amounted to 94%, 79%, and 70%. Conclusion: Our results suggest that short vein grafts represent an effective strategy for limb salvage in diabetic patients with infrapopliteal artery occlusions and critical foot ischaemia.ZusammenfassungProblemstellung: Bei Diabetikern liegt relativ häufig ein sog. Querschnittsverschluß der Unterschenkelarterien als Ursache für eine gravierende ischämische Fußläsionen vor. Zur Verbesserung der Perfusion und damit zur Abwendung einer sonst unvermeidlichen Majoramputation wurden seit Anfang der 80er Jahre die verschlossenen kruralen Arterien durch kurze Venenbypasses überbrückt; die vorliegende Arbeit beschreibt unsere nunmehr fast 12jährigen Erfahrungen mit diesem Vorgehen. Patienten und Methode: Zwischen dem 1.5.86 und dem 31.12.97 wurden bei 109 Patienten mit ausgedehnten tibioperonealen Verschlußprozessen und kritischer Fußischämie (Ruheschmerz 3, Nekrose/Gangrän 112) 115 Bypasses von der infragenualen A. poplitea bzw. von der proximalen A. tibialis anterior zu malleolären Arterien angelegt. Das Durchschnittsalter lag bei 70,1 Jahren. Alle Bypasses bestanden aus autologem Material (VSM rev. 79, VSM nonrev. 17, VSM in situ 15, VSP rev. 2, V. cephalica 2). Ergebnisse: Die kumulativen primären bzw. sekundären Offenheitsraten für diese sog. „Distal-origin-Bypasses” betrugen 89 bzw. 97% nach 30 Tagen, 76 bzw. 83% nach 1 Jahr sowie 60 bzw. 62% nach 6 Jahren. Die entsprechenden Beinerhaltungsraten beliefen sich auf 94, 79 und 70%. Schlußfolgerung: Nach den vorliegenden Ergebnissen stellen popliteo- bzw. tibiomalleoläre Bypassoperationen eine wirksame Methode dar, um bei einer Vielzahl von Diabetikern mit peripherer Verschlußlokalisation und kritischer Fußischämie eine drohende Majoramputation abzuwenden.Abstract Objective: In a substantial number of diabetic patients, isolated tibioperoneal arterial occlusions are found to be the underlying cause for severe ischaemic foot lesions. To avoid limb loss under these conditions, short vein grafts have been being used to bypass the occluded crural arteries since the early 1980s. This presentation describes our nearly 12-year experience with this strategy. Patients and methods: Between 1 May 1986 and 31 December 1997, in 109 patients, 115 bypass grafts from the BK-popliteal artery or the proximal anterior tibial artery to malleolar vessels were performed in the presence of extended infrapopliteal arterial occlusions and critical foot ischaemia (rest pain 3, tissue loss 112). The mean age in this group was 70.1 years. Autologous vein was used in all cases (GSV rev. 79, GSV nonrev. 17, GSV in situ 15, LSV rev. 2, cephalic vein 2). Results: Using life-table analysis, primary and secondary patency rates for these bypasses with distal graft origination were 89% and 97% at 30 days, 76% and 83% at 1 year, and 60% and 62% at 6 years, respectively. The corresponding limb salvage rates amounted to 94%, 79%, and 70%. Conclusion: Our results suggest that short vein grafts represent an effective strategy for limb salvage in diabetic patients with infrapopliteal artery occlusions and critical foot ischaemia.