K. Dittrich

Differentialtherapie der akut nekrotisierenden Pankreatitis

ZusammenfassungGrundlagen: Zur Behandlung der akut nekrotisierenden Pankreatitis werden verschiedene chirurgische Konzepte erfolgreich angewandt. Während die infizierte Nekrose als Op-Indikation unumstritten ist, gibt es über die Op-Indikation bei sterilen Nekrosen große Meinungsunterschiede.Methodik: In einem 5-Jahreszeitraum wurden 80 Patienten mit akut nekrotisierender Pankreatitis behandelt. Durch Angio-CT und gezielte Punktion mit Bakteriologie sowie intensivem Monitoring der Organfunktionen wurden Hochrisikopatienten zur Akutoperation selektioniert (n = 40, Gruppe 1). Die übrigen Patienten wurden je nach Verlauf postakut operiert (n = 20, Gruppe 2) oder ausschließlich konservativ behandelt (n = 20, Gruppe 3).Ergebnisse: Gemäß der Negativselektion in Gruppe 1 (83% infizierte Nekrosen, 100% Organinsuffizienzen, Apache-II-Score 15) war die Letalität in dieser Gruppe mit 30% mehr als 10mal so hoch wie in den beiden anderen Gruppen zusammen. Ein Viertel der Patienten konnte durch ein differentialtherapeutisches Vorgehen in der prognostisch günstigeren postakuten Phase operiert werden, ein weiteres Viertel wurde konservativ behandelt.Schlußfolgerungen: Durch Angio-CT, gezielte Punktion und Bakteriologie sowie Intensivmonitoring und Intensivtherapie ist es möglich, aus dem Pool von Patienten mit akut nekrotisierender Pankreatitis, Subgruppen für einen unterschiedlichen Therapieansatz (konservativ — postakute Operation — Akutoperation) zu selektionieren. Ein Algorithmus zur Differentialtherapie wird vorgeschlagen.AbstractBackground: In the treatment of acute necrotizing pancreatitis different surgical concepts are used successfully. Whereas the indication for operation is unquestioned in infected necrosis it is discussed controversialy in sterile necrosis.Methods: During a 5 year period 80 patients with acute necrotizing pancreatitis were treating. By Angio-CT, guided puncture, bacteriological examination and monitoring of organfunction it was possible to select high-risk patients for acute operation (group 1, n = 40). According to their course the remaining patients underwent postacute operation (group 2, n = 20) or conservative treatment (group 3, n = 20).Results: According to the negative selection of patients in group 1 (83% infected necrosis, 100% organ insufficiency, Apache II score 15) the mortality in this group was 30%, tenfold the mortality in groups 2 and 3 together. On the other hand one quarter of the patients were operated in the prognostic favourable postacute phase of the disease. And in the remaining quarter of the patients the operation was avoided completely.Conclusions: Angio-CT, guided puncture and bacteriology, as well as intensive organmonitoring and intensive therapy make it possible to select patients for differential therapy (conservative-postacute operation-acute operation). An algorithm for differential therapy is suggested.

Dorso-ventrale Dauerspülung mit Hilfe des Incise Pouch

Dorso-ventral lavage procedures in the treatment of abdominal sepsis are often complicated by technical and nursing problems. With the help of the Incise Pouch, which consists of an adhesive foil with a plastic bag around it, we have succeeded in solving the main problems of the torso-ventral lavage procedure. (1) All the lavage solution is collected in the bag and drawn into a vacuum pump. The suction drains are placed directly in the bag. This enables us to measure the lavage solution exactly. (2) There is no leakage of liquid into the bed, so that the patient remains dry. (3) The danger of intestinal fistulas or intraabdominal bleeding caused by suction drains is eliminated (by putting them into the bag of the Incise Pouch). If reexploration of the abdominal cavity (“on demand” or planned) is done, the Incise Pouch remains in position. This method makes early diagnosis and treatment of postoperative complications possible.ZusammenfassungEin Therapiekonzept der Behandlung schwerster Formen der Peritonitis bei Ein- oder Multiorganversagen ist das “offene Abdomen” kombiniert mit dorsoventraler Dauerspülung. Besonders bei der Dauerspulung treten gehäuft technische, intensiv-medizinische und pflegerische Probleme auf. Mit Hilfe des Incise Pouch und der von uns beschriebenen Technik ist es jedoch gelungen, folgende Probleme zu beherrschen: (1) Die exakte Bilanzierung größerer Spülmengen durch Sammeln der Spülflüssigkeit im Incise Pouch und Absaugen derselben mittels darin plazierter Saugdrainagen. (2) Die Möglichkeit der absolut trockenen Lagerung des Patienten. (3) Die Ausschaltung der Gefahr des Auftretens von Darmfisteln oder Arrosionsblutungen durch in traabdominell liegende Saugdrainagen. Operative Revisionen („on demand” oder geplant) können problemlos durchgeführt werden, ebenso wird das frühzeitige Erkennen und Therapieren von postoperativen Komplikationen durch diese Technik ermöglicht.

Einmal- versus wiederverwendbare Instrumente in der laparoskopischen Cholezystektomie — Kostenkalkulation und Nutzwertbestimmung

ZusammenfassungGrundlagen: Seit Einführung der laparoskopischen Cholezystektomie wird diskutiert, ob bei diesem Eingriff Einmal- oder wiederverwendbare Instrumente eingesetzt werden sollten. Argumenten der Wirtschaftlichkeit wurden Aspekte der Sicherheit und Hygiene entgegengestzt. Eine Beurteilung des Geräteeinsatzes unter Berücksichtigung der Kosten als auch des Nutzwertes der Instrumente ist bis heute nicht erfolgt. Methodik: Es wurde ein Kostenvergleich von 3 Varianten des Instrumenteneinsatzes durchgeführt (1. wiederverwendbare Instrumente, 2. Einmalgeräte, 3. kombinierte Anwendung). Der Wirtschaftlichkeitsrechnung wurde eine Nutzwertbestimmung der einzelnen Instrumente durch die Operateure entgegengestellt. Ergebnisse: Durch den Einsatz von wiederverwendbaren Instrumenten ist eine beträchtlichen Kostenreduktion (5888 ATS bei ausschließlicher Anwendung von wiederverwendbaren Geräten. 3945 ATS bei kombiniertem Einsatz) zu erreichen. Der Nutzenvergleich zeigte beim Clipsetzer und dem Port für die erste Insertion Vorteile für die Einmalinstrumente. Schlußfolgerungen: Aufgrund der Ergebnisse von Kostenkalkulation und Nutzwertbestimmung stellt der kombinierte Einsatz von wiederverwendbaren und Einmalinstrumenten derzeit die beste Alternative dar.SummaryBackground: Since the introduction of laparoscopic cholecystectomy the question has been discussed whether reusable or disposable instruments should be applied. Costs, safety and hygiene have been the main issues in this discussion. Until today a study considering costs as well as utility of laparoscopic instruments has not been reported. Methods: Costs of three alternatives of instrument use (reusable, disposable and a combination of both) were evaluated. Costcalculation was completed by an analysis of utility of instruments by operating surgeons. Results: A significant reduction of costs can be achieved by application of reusable instruments (5888 ATS exclusive use of reusable, 3945 ATS combined application of reusable and disposable instruments). Evaluation of utility demonstrated advantages for disposable clip-applicators and ports for the first insertion compared to the reusable types of instruments. Conclusions: As a result of cost calculation and evaluation of utility the combined application of reusable and disposable instruments proved to be the best choice.

Therapeutische mißerfolge nach magenbypassoperationen wegen morbider fettsucht

Background: Although gastric bypass is an effective treatment for morbid obesity, the postoperative results are unsatisfactory in 10% of all patients. Therapeutic failures after an operation performed with the sole purpose of reducing the risk of obesity-associated diseases have to be taken seriously. The goal of this study was to investigate the causes of these failures. Method: From 1979 to 1993, 165 gastric bypass operations (technique: Mason-Griffen) were performed. Long-term results were obtained in 60 patients after an average of 6.6 years (range 3–13). On follow-up all patients were examined and asked about their level of statisfaction with the weight loss achieved and changes in eating habits. Results: In 6 patients the weight reduction was regarded as insufficient (BMI>35 and reduction of BMI<10). The causes of these failures were technical in 3 cases (gastric pouch to 0 large in 1, dilatation of gastrojejunostomy in 2). Three patients had a high calorie intake through an intact gastric bypass by snacking. Three patients regarded the operation as a failure although they had achieved significant weight loss, because they could no longer eat the usual amounts of food. Conclusion: Correct surgical technique and preoperative information on the changes in eating habits after a gastric bypass operation are the most important steps in preventing therapeutic failures.ZusammenfassungHintergrund: Der Magenbypass ist eine effiziente Therapie der morbiden Fettsucht. Bei etwa 10% der Patienten sind die Ergebnisse allerdings unbefriedigend. Dies ist bei einem Eingriff, dessen einziges Ziel die Senkung Adipositas-assoziierter Erkrankungen ist, besonders schwerwiegend. Ziel unserer Studie war es, Ursachen dieser Mißerfolge zu analysieren. Methode: Von 1979–1993 wurden 165 Magenbypassoperationen nach Mason-Griffen durchgeführt. Bei 60 Patienten konnten Langzeitergebnisse nach durchschnittlich 6,6 Jahren (3–13) erhoben werden. Bei der Nachuntersuchung wurden die Patienten körperlich untersucht und Laborparameter erhoben. Mittels Fragebogen wurden die Patienten nach ihrer Zufriedenheit mit der Gewichtsabnahme und dem geänderten Eßverhalten befragt. Ergebnisse: Sechsmal wurde die erreichte Gewichtsreduktion von uns als nicht ausreichend beurteilt (BMI>35 und Abnahme des BMI<10). Ursache dafür waren 3mal technische Probleme (1 zu groß angelegter Magenpouch, 2 dilatierte Gastrojejunostomien). In 3 Fällen hatten die Patienten trotz intaktem Bypass große Kalorienmengen in vielen kleinen Portionen zu sich genommen. Drei Patienten betrachteten die Operation trotz erfolgter Gewichtsabnahme als Mißerfolg, weil sie die Unmöglichkeit, weiterhin viel zu essen, als Mangel empfanden. Schlußfolgerungen: Neben der korrekten Operationstechnik spielt die präoperative Aufklärung über die durch die Bypassoperation bedingte Änderung der Nahrungsaufnahme eine wichtige Rolle zur Vermeidung therapeutischer Mißerfolge. Zusammenfassung: In der Beurteilung des Erfolges nach Magenbypass müssen neben der Gewichtsreduktion auch die Veränderung des Eßverhaltens und die Zufriedenheit des Patienten mit dem Ergebnis der Therapie berücksichtigt werden. Zur Vermeidung therapeutischer Mißerfolge sind neben einer korrekten chirurgischen Technik die optimale präoperative Vorbereitung und die postoperative begleitende Beratung des Patienten von größter Bedeutung.BACKGROUND Although gastric bypass is an effective treatment for morbid obesity, the postoperative results are unsatisfactory in 10% of all patients. Therapeutic failures after an operation performed with the sole purpose of reducing the risk of obesity-associated diseases have to be taken seriously. The goal of this study was to investigate the causes of these failures. METHOD From 1979 to 1993, 165 gastric bypass operations (technique: Mason-Griffen) were performed. Long-term results were obtained in 60 patients after an average of 6.6 years (range 3-13). On follow-up all patients were examined and asked about their level of satisfaction with the weight loss achieved and changes in eating habits. RESULTS In 6 patients the weight reduction was regarded as insufficient (BMI > 35 and reduction of BMI < 10). The causes of these failures were technical in 3 cases (gastric pouch to 0 large in 1, dilatation of gastrojejunostomy in 2). Three patients had a high calorie intake through an intact gastric bypass by snacking. Three patients regarded the operation as a failure although they had achieved significant weight loss, because they could no longer eat the usual amounts of food. CONCLUSION Correct surgical technique and preoperative information on the changes in eating habits after a gastric bypass operation are the most important steps in preventing therapeutic failures.

Die Therapie der nekrotisierenden Pankreatitis in Österreich—Ergebnisse einer landesweiten Umfrage

ZusammenfassungGrundlagenBis heute liegen über die Häufigkeit, Art und Ergebnisse der Behandlung der akut nekrotisierenden Pankreatitis (ANP) in Österreich nur Daten aus 6 Spitälern vor. Dies veranlaßte uns zur Durchführung einer landesweiten Umfrage.Methodik95 chirurgische Abteilungen in Österreich wurden angeschrieben. Fragen wurden zu folgenden Themenbereichen gestellt: Art, Größe und Infrastruktur des Spitals, Definition der ANP, Bewertung diagnostischer Maßnahmen, Indikation zur Operation und Verfahrenswahl, Ergebnisse der in Jahren 1992 und 1993 behandelten Patienten.Ergebnisse76 Abteilungen (80%) antworteten, 52 mit operativer Erfahrung bei ANP. 77% dieser verfügten über ein CT, 60% über ein Angio-CT, 87% über eine Intensivstation. Der CT wurde in der Diagnose die höchste Aussagekraft zugesprochen; allerdings gaben nur 43% der Abteilungen den Perfusionsausfall in der Angio-CT als beweisend für eine ANP an. Die wesentlichen Indikationen für eine Operation waren die Infektion der Nekrose und das Organversagen. Die bevorzugte Operation (von 65% der Abteilungen) war die Nekrosektomie. Im befragten zeitraum wurden 336 Operationen durchgeführt (Letalität 32%). Der Vergleich der Ergebnisse aus Spitälern mit größerer Erfahrung und solchen mit geringen Operationszahlen spricht dafür, daß die Diagnose der ANP und der infizierten Nekrose nicht in allen Fällen exakt gestellt worden war.SchlußfolgerungenIn Österreich werden die international gültigen Definitionen der ANP und deren Infektion nur von einer Minderzahl der Abteilungen verwendet. Die mitgeteilten Ergebnisse der Therapie müssen daher relativiert werden. Eine korrekte Terminologie und die Verwendung von Scores zur Bewertung des Schweregrades einer ANP sind für zukünftige Untersuchungen unbedingt notwendig.SummaryBackgroundUntil today information on the incidence, types and results of treatment of necrotizing pancreatitis (NP) has been reported by only 6 hospitals in Austria. Therefore we conducted a national audit on this subject.Methods95 surgical departments in Austria were asked to answer questions concerning the following topics: characteristics of the department and hospital, definition of NP, assessment of diagnostic methods, indication and type of operation, results of treatment during 1992 and 1993.Results76 departments participated (80%), 52 had surgical experience with NP. 77% of these departments were provided with CT-scanners, 60% with angio-CT-scanners; 87% with intensive-care-units. CT was regarded as best diagnostic procedure but only 43% of all departments based their diagnosis of NP on angio-CTs. The main indications for an operation were infected necrosis and organ-failure. Necrosectomy was the preferred procedure of 65% of all departments. From 1992 to 1993 336 operations were performed (mortality 32%). Comparison of results from departments with a greater number of operations with those from institutions with less experience indicated that diagnosis of pancreatic necrosis and infection were not always made correctly.ConclusionsIn Austria the international established definitions of NP and infected necrosis are applied only by a minority of all departments. Evaluation of the reported results has to take this fact into account. Future investigations will have to make sure that a correct terminology is applied and the severity of the disease is documented by scoring-systems.

Der Bauchdeckenverschluß nach offener Behandlung von nekrotisierender Pankreatitis und diffuser Peritonitis

ZusammenfassungGrundlagen: Die offene Behandlung schwerster Formen der nekrotisierenden Pankreatitis oder diffusen Peritonitis führt zur Bildung von Bauchwandlücken, wenn das Laparostoma nicht primär verschlossen werden kann. Methodik: An unserer Abteilung wurden seit 1989 bei 31 Patienten Bauchdeckenverschlüsse nach offener Abdominalbehandlung durchgeführt (20mal nach Pankreatitis, 11 mal nach Peritonitis). 9mal erfolgte ein Verschluß der Bauchdecke im 1. Aufenthalt, 22mal nach einem medianen Intervall von 10 Monaten. In 28 Fällen konnte die Lücke mittels Naht (Polydioxanon, PDS) versorgt werden. 3mal wurden bei Bauchwanddefekten zusätzlich zu einer Naht Fremdgewebe implantiert. Ergebnisse: Alle Patienten überlebten den rekonstruktiven Eingriff; 3mal traten Wundinfektionen, 1mal eine Nachblutung auf. Alle noch lebenden Patienten (26) wurden nachuntersucht (medianes Intervall zur Operation 38 Monate). Bei 8 Patienten waren Narbenhernien aufgetreten, 5 davon waren asymptomatisch. Bei 14 Patienten fanden wir keinen Kraftverlust der Bauchmuskulatur, 20 konnten ihren Beruf wie vor der Erkrankung ausüben. Schlußfolgerung: Der Bauchdeckenverschluß nach offener Abdominalbehandlung läßt sich mittels einfacher Naht mit akzeptablen Ergebnissen durchführen. Das Auftreten von Bauchdekkenlücken stellt angesichts der Schwere der Grundkrankheit kein schwerwiegendes Argument gegen das Therapiekonzept der offenen Abdominalbehandlung dar.SummaryBackground: Open packing-laparostomy leads to formation of hernias if the abdominal wall cannot be closed after a period of a few weeks. Methods: Abdominal wall closure has been performed in 31 patients after laparostomy since 1989 (20 times after necrotizing pancreatitis, 11 times after diffuse peritonitis). In 9 patients the abdomen was closed during the first hospital stay, 22 patients were operated on after a median interval of 10 months. In 28 cases the abdomen was closed by sutures (polydioxanon, PDS), 3 times synthetic material was implanted. Results: All patients survived the operations, wound infections occurred in 3 cases, a bleeding occurred once. Follow-up tests were done in all surviving patients (26 patients, median time 38 months). Incisional hernias had developed in 8 patients (5 were asymptomatic). 14 times the function of the abdominal wall was normal, 20 patients could perform their jobs. Conclusions: Hernias after open packing-laparostomy can be treated with acceptable results; they do not represent a major disadvantage of the open treatment of pancreatitis or peritonitis.

Nd: YAG Laser Treatment of Malignant Gastrointestinal Tumors

During the last years the treatment of malignant gastrointestinal tumors by Nd-YAG laser became of more importance (3,5). In the palliative treatment of tumors, the Nd-YAG laser has shown advantages that cannot be achieved with other forms of treatment (1,2,3,5). In particular cases according to a special indication and postoperative observation you can use the Nd-YAG laser in curative treatment(4).

80. Extreme Fälle von Morbus Crohn

SummarySince 1. 6. 1979 we operated 32 cases of M. Crohn, 14 of which had extreme courses (as a maximum a patient with 9 preceding operationes). Fistulae nearly always occurred, 4 conglomerate tumors, 5 abscesses. Operations: 9 Ileum- and colon resections (4 end-to-end and 5 side-to-end anastomoses); 2 colectomies (Hartmann) — ileorectostomy after conservative therapy; 3 resections of the rectum according to Miles. Lethality rate: 0; 4 cases of septic fever; dehiscence: 0. Results: 1 recurrence at the anastomosis, in all other cases a remarkable improvement of the general condition was observed.ZusammenfassungVom 1. 6. 1979 bis 1. 2. 1984 32 Fälle von Morbus Crohn, 14 mit extremer Verlaufsform (Patienten mit bis zu 9 Voroperationen). Nahezu immer multiple Fisteln, 4mal Konglomerattumor, 5mal Abscesse. Operationen: 9mal Dünndarmund Colonresektion (4mal End-zu-End und 5mal Seit-zu-End Anastomose); 2mal Colektomie (Hartmann) — nach konservativer Therapie Ileorectostomie; 3mal Rectumexstirpation nach Miles (1mal primär, 2mal als Reoperation). Letalität: 0, Dehiszenzen: 0, septisches Fieber 4mal. Nachuntersuchung: 1mal Dünndarmrezidiv, sonst weitgehende Besserung des AZ mit durchschnittlicher Gewichtszunahme von 9 kg (max. 20 kg).