Khumbo Kalua

Blindness in childhood in developing countries: time for a reassessment?

Paul Courtright and colleagues argue that the changing patterns of global childhood blindness suggest a need to reassess research, training, and programmatic requirements.

Causes of blindness among children identified through village key informants in Malawi.

BACKGROUND To determine the causes of blindness among children in rural Malawi. METHODS This was a cross-sectional study of children in communities of Chikwawa district, Malawi. Children were identified through trained, community-based key informants. All identified children were examined by an ophthalmologist and the cause of blindness determined. RESULTS In total, 151 children were identified, of whom 37 (25%) were blind. Among the blind, 21 (60%) were girls and 16 (40%) were boys. Cataract (congenital/developmental) was the leading cause of blindness (35%), followed by corneal conditions (22%). INTERPRETATION In an area once noted for vitamin A deficiency in children, cataract is now the leading cause of blindness in children, replacing cornea blindness. Priorities for early cataract detection and intervention need to be considered for restoration of sight in children.

Productivity of key informants for identifying blind children: evidence from a pilot study in Malawi

ObjectivesTo determine the productivity of village-based ‘key informants’ (KIs) in identifying blind children.Materials and methodsNgabu subdistrict (population 101 000) of Chikwawa district was divided into KI catchment areas. KIs, selected by local village leaders, were trained to register children reported to be blind or with severe visual impairment. These children were clinically assessed at designated centres.ResultsIn total, 44 KIs were selected and trained to cover 196 villages in Ngabu. They identified and referred 151 children, 37 of whom were blind (presenting vision <3/60 best eye). Overall, village leaders tended to choose female KIs (80%) compared to male KIs (20%); however, male KIs tended to be more productive, identifying 4.22 children each (compared to 3.23 for female KIs). Male KIs were 2.7 times more likely to identify blind children compared to female KIs. Only 25% of all identified blind children of school going age were in school.ConclusionsKIs may be effective in identifying blind children in the community; however, additional work is needed to determine who will be the most effective KI in a community and whether gender roles will limit interpretation of findings from KIs activities.

Ocular surface squamous neoplasia as the first apparent manifestation of HIV infection in Malawi

Purpose:  To evaluate the prevalence of undiagnosed and asymptomatic HIV infection in patients with ocular surface squamous neoplasia (OSSN) in an urban patient population in Malawi.

A randomised controlled trial to investigate effects of enhanced supervision on primary eye care services at health centres in Kenya, Malawi and Tanzania

BackgroundKnowledge and skills of primary health care workers (PHCWs) in primary eye care have been demonstrated to be inadequate in several districts of Kenya, Malawi, and Tanzania. We tested whether enhanced supervision, focused on improving practical skills over two years, would raise the scores of these workers on a test of basic knowledge and skills.MethodsThis was a randomised controlled trial. All primary health care (PHC) facilities within two districts of each country were enrolled and randomly assigned by district (Kenya, Malawi) or by health care facility (Tanzania) to receive quarterly skills-based supervision by a district eye coordinator or to continue existing routine supervision. At baseline, a test of basic knowledge and skills in five key areas was administered to PHCWs, and visual acuity (VA) charts and working torches were provided. After two years the test was administered again. Changes in test scores were compared between the intervention (enhanced supervision) and the non-intervention (routine supervision) facilities.ResultsAll 137 facilities in the six districts were enrolled including 343 PHCWs. At baseline, no facility had a visual acuity chart and 18 (13%) had a working torch; the average total skills scores were 6.04 and 6.38 (maximum of 12) in the non-intervention and the intervention facilities, respectively. After two years, 16 intervention facilities (23.2%) had a visual acuity chart correctly placed and 19 (27.5%) had a working torch, compared to 4 (5.9%) and 6 (8.8%), respectively, in the routine supervision facilities. At the facility level, the change in overall test scores was +1.84 points in the intervention sites compared to +0.42 points in the non-intervention sites (p<0.001). Staff turnover included about 75% of the staff by the end of the study.ConclusionThe improvements in the enhanced supervision facilities were very modest and of questionable clinical significance. The low impact of the intervention may be due to the high turnover of PHCWs or high absenteeism. A better understanding of the quality of eye care at PHC facilities and influencing factors are urgently needed before continuing to invest resources in the scale up of this model of task shifting in Africa.RésuméContexteDans plusieurs districts du Kenya, du Malawi et de la Tanzanie, les connaissances et compétences des fournisseurs de soins de santé primaires en soins de la vue primaires sont inadéquates. Nous avons procédé à une évaluation pour savoir si une amélioration de la supervision visant à renforcer les compétences pratiques sur une période de deux ans permettrait à ces travailleurs de mieux réussir un examen sur leurs connaissances et compétences de base.MéthodesNous avons réalisé un essai comparatif avec répartition aléatoire. Tous les établissements de soins de santé de deux districts de chaque pays ont été répertoriés et choisis de façon aléatoire en fonction de leur district (au Kenya et au Malawi) ou sans égard à leur district (en Tanzanie) pour recevoir – ou non – une supervision trimestrielle axée sur les compétences assurée par un coordonnateur de district en santé de la vue. Au préalable, un examen des connaissances et des compétences pour cinq tâches clés a été distribué aux travailleurs. On leur a aussi fourni des grilles d’évaluation de l’acuité visuelle et des lampes de travail. Au terme d’une période de deux ans, les travailleurs ont été invités à refaire l’examen. Les établissements sujets (où l’on a amélioré la supervision) et les établissements témoins (où la supervision est demeurée la même) ont été comparés en fonction des différences observées entre les résultats de leurs travailleurs respectifs aux deux examens.RésultatsAu total, 137 établissements comptant 343 fournisseurs de soins de santé primaires ont été répertoriés dans les six districts compris dans l’essai. Initialement, aucun établissement ne possédait de grille d’évaluation de l’acuité visuelle, et 18 (13 %) d’entre eux seulement possédaient une lampe de travail. Les résultats moyens à l’examen étaient de 6,04 et de 6,38 (sur 12) dans les établissements témoins et sujets, respectivement. Après deux ans, 16 établissements (23,2 %) sujets possédaient une grille d’évaluation de l’acuité visuelle placée correctement et 19 (27,5 %), une lampe de travail, contre 4 (5,9 %) et 6 (8,8 %) établissements témoins. À l’échelle des groupes d’établissements, la différence entre les résultats aux deux examens était de +1,84 dans les établissements sujets contre +0,42 dans les établissements témoins (p<0,001). À la fin de l’étude, environ 75 % des travailleurs n’étaient plus à l’emploi des établissements.ConclusionLes améliorations observées dans les établissements sujets sont très modestes, et leur signification sur le plan clinique est discutable. Les maigres résultats de l’intervention peuvent être attribués au roulement élevé ou au haut taux d’absentéisme du personnel des soins de santé primaires. Avant de continuer à investir des ressources pour faire passer à grande échelle ce modèle de délégation de tâches en Afrique, il faut d’abord acquérir une meilleure compréhension de la qualité des soins de la vue offerts dans les établissements de soins de santé primaires et des facteurs qui influent sur elle.

Skills of general health workers in primary eye care in Kenya, Malawi and Tanzania

BackgroundPrimary eye care (PEC) in sub-Saharan Africa usually means the diagnosis, treatment, and referral of eye conditions at the most basic level of the health system by primary health care workers (PHCWs), who receive minimal training in eye care as part of their curricula. We undertook this study with the aim to evaluate basic PEC knowledge and ophthalmologic skills of PHCWs, as well as the factors associated with these in selected districts in Kenya, Malawi, and Tanzania.MethodsA standardized (26 items) questionnaire was administered to PHCWs in all primary health care (PHC) facilities of 2 districts in each country. Demographic information was collected and an examination aimed to measure competency in 5 key areas (recognition and management of advanced cataract, conjunctivitis, presbyopia, and severe trauma plus demonstrated ability to measure visual acuity) was administered.ResultsThree-hundred-forty-three PHCWs were enrolled (100, 107, and 136 in Tanzania, Kenya, and Malawi, respectively). The competency scores of PHCW varied by area, with 55.7%, 61.2%, 31.2%, and 66.1% scoring at the competency level in advanced cataract, conjunctivitis, presbyopia, and trauma, respectively. Only 8.2% could measure visual acuity. Combining all scores, only 9 (2.6%) demonstrated competence in all areas.ConclusionThe current skills of health workers in PEC are low, with a large per cent below the basic competency level. There is an urgent need to reconsider the expectations of PEC and the content of training.RésuméContexteEn Afrique subsaharienne, les soins de la vue primaires comprennent habituellement le diagnostic, le traitement et l’aiguillage des problèmes oculaires à l’échelon le plus bas du système de santé par des fournisseurs de soins de santé primaires qui reçoivent une formation minimale en soins de la vue dans le cadre de leur formation générale. Nous avons entrepris cette étude dans le but d’évaluer les connaissances en soins de la vue primaires et les compétences en ophtalmologie de ces fournisseurs ainsi que les facteurs y afférents dans des districts donnés du Kenya, du Malawi et de la Tanzanie.MéthodesUn questionnaire type (couvrant 26 éléments) a été distribué aux fournisseurs de tous les établissements de soins de santé primaires de deux districts de chacun des pays. Des données démographiques ont été recueillies, et un examen visant à mesurer le niveau de compétence des fournisseurs dans cinq tâches clés (reconnaissance et gestion des cas de cataracte avancée, de conjonctivite, de presbytie et de traumatisme grave, et mesure de l’acuité visuelle) a été administré.RésultatsAu total, 343 fournisseurs ont participé à l’étude (100 en Tanzanie, 107 au Kenya et 136 au Malawi). Le pourcentage de fournisseurs atteignant le seuil de compétence requis varie d’une tâche à l’autre : 55,7 % des fournisseurs sont suffisamment compétents pour reconnaître et gérer les cas de cataracte avancée, et ce pourcentage est de 61,2 % pour les cas de conjonctivite, de 31,2 % pour les cas de presbytie et de 66,1 % pour les cas de traumatisme grave. Seuls 8,2 % des fournisseurs peuvent mesurer l’acuité visuelle. Si l’on combine tous les résultats, neuf personnes seulement, soit 2,6 % des fournisseurs, atteignent le seuil de compétence dans les cinq tâches.ConclusionLes compétences en soins de la vue primaires actuelles des travailleurs de la santé sont insuffisantes, et une large proportion de ces travailleurs n’atteignent pas le seuil de compétence requis. Il est urgent de réévaluer les attentes en matière de soins de la vue primaires et le contenu de la formation.

Barriers to Uptake of Free Pediatric Cataract Surgery in Malawi

Abstract Purpose: To examine the demographic, sociocultural and socioeconomic factors that prevent families of cataract blind children from accepting free pediatric cataract surgery in Malawi. Methods: A total 58 parents of 62 children were recruited into the study. Of these, 53 parents partook in in-depth interviews and focus group discussions after the children were screened and the parents offered free cataract surgery. Overall, 37 parents accepted (acceptors) and 16 parents did not accept (non-acceptors) cataract surgery. All interviews were transcribed and iteratively analyzed. Household economic status was quantified using the Progress out of Poverty Index for Malawi. Results: Acceptors were better off economically (p = 0.13). Understanding of cataract, its causing blindness and impairment, as well as treatment options, by the decision makers in the families was poor. Decision-making involved a complex array of aspects needing consideration before accepting, of which distance to the health facility was a frequently mentioned barrier. Non-acceptors were more likely to come from twice the distance compared to acceptors (p = 0.0098). Non-acceptors were more likely to be peasant (subsistence) farmers than acceptors (p = 0.048). Non-acceptors were more likely to live in a house made of mud bricks with a roof of grass thatch (p = 0.001). There was no significant difference in acceptance rate between educated and non-educated mothers (p = 0.11). Intensive counseling as provided in this project increased the likelihood of accepting surgery. Conclusion: Economic hardship and long distances to health facilities decrease acceptance even of free pediatric cataract surgical services, highlighting that just providing surgery free of cost may not be sufficient for the most economically disadvantaged in rural Africa.

Task shifting in primary eye care: how sensitive and specific are common signs and symptoms to predict conditions requiring referral to specialist eye personnel?

BackgroundThe inclusion of primary eye care (PEC) in the scope of services provided by general primary health care (PHC) workers is a ‘task shifting’ strategy to help increase access to eye care in Africa. PEC training, in theory, teaches PHC workers to recognize specific symptoms and signs and to treat or refer according to these. We tested the sensitivity of these symptoms and signs at identifying significant eye pathology.MethodsSpecialized eye care personnel in three African countries evaluated specific symptoms and signs, using a torch alone, in patients who presented to eye clinics. Following this, they conducted a more thorough examination necessary to make a definite diagnosis and manage the patient. The sensitivities and specificities of the symptoms and signs for identifying eyes with conditions requiring referral or threatening sight were calculated.ResultsSensitivities of individual symptoms and signs to detect sight threatening pathology ranged from 6.0% to 55.1%; specificities ranged from 8.6 to 98.9. Using a combination of symptoms or signs increased the sensitivity to 80.8 but specificity was 53.2.ConclusionsIn this study, the sensitivity and specificity of commonly used symptoms and signs were too low to be useful in guiding PHC workers to accurately identify and refer patients with eye complaints. This raises the question of whether this task shifting strategy is likely to contribute to reducing visual loss or to providing an acceptable quality service.RésuméContexteL’inclusion des soins de la vue primaires dans la liste des services offerts par les fournisseurs de soins de santé primaires s’inscrit dans une stratégie de « délégation de tâches » visant à améliorer l’accès aux soins de la vue en Afrique. En théorie, la formation en soins de la vue primaires enseigne à ces fournisseurs à reconnaître des signes et symptômes précis ainsi qu’à traiter et à aiguiller les cas en fonction de ceux-ci. Nous avons mesuré la sensibilité et la spécificité de ces signes et symptômes permettant de détecter les pathologies oculaires importantes.MéthodesDes employés spécialisés en soins de la vue de trois pays africains ont évalué, à l’aide d’une lampe, les signes et symptômes particuliers que présentaient les patients qui s’étaient rendus à leur clinique. Ils ont ensuite procédé à un examen plus complet, nécessaire pour établir des diagnostics définitifs et gérer les cas en question. On a ainsi mesuré la sensibilité et la spécificité des signes et symptômes permettant de détecter les pathologies oculaires nécessitant un aiguillage vers un spécialiste ou menaçant la vue du patient.RésultatsLa sensibilité permettant de détecter les pathologies menaçant la vue allait de 6,0 % à 55,1 % selon le signe ou le symptôme; la spécificité, quant à elle, allait de 8,6 % à 98,9 % selon le signe ou le symptôme. Si l’on combinait tous les signes et symptômes, la sensibilité montait à 80,8 %, mais la spécificité était de 53,2 %.ConclusionsDans le cadre de cette étude, la sensibilité et la spécificité des signes et symptômes courants étaient trop faibles pour être utiles aux fournisseurs de soins de santé primaires, qui doivent détecter avec précision les pathologies oculaires et aiguiller les patients. À la lumière de ces résultats, on peut se demander si la stratégie de délégation de tâches peut aider à réduire l’incidence de la perte de la vue ou à offrir des services d’une qualité acceptable.

Azithromycin to Reduce Childhood Mortality in Sub-Saharan Africa

BACKGROUND We hypothesized that mass distribution of a broad‐spectrum antibiotic agent to preschool children would reduce mortality in areas of sub‐Saharan Africa that are currently far from meeting the Sustainable Development Goals of the United Nations. METHODS In this cluster‐randomized trial, we assigned communities in Malawi, Niger, and Tanzania to four twice‐yearly mass distributions of either oral azithromycin (approximately 20 mg per kilogram of body weight) or placebo. Children 1 to 59 months of age were identified in twice‐yearly censuses and were offered participation in the trial. Vital status was determined at subsequent censuses. The primary outcome was aggregate all‐cause mortality; country‐specific rates were assessed in prespecified subgroup analyses. RESULTS A total of 1533 communities underwent randomization, 190,238 children were identified in the census at baseline, and 323,302 person‐years were monitored. The mean (±SD) azithromycin and placebo coverage over the four twice‐yearly distributions was 90.4±10.4%. The overall annual mortality rate was 14.6 deaths per 1000 person‐years in communities that received azithromycin (9.1 in Malawi, 22.5 in Niger, and 5.4 in Tanzania) and 16.5 deaths per 1000 person‐years in communities that received placebo (9.6 in Malawi, 27.5 in Niger, and 5.5 in Tanzania). Mortality was 13.5% lower overall (95% confidence interval [CI], 6.7 to 19.8) in communities that received azithromycin than in communities that received placebo (P<0.001); the rate was 5.7% lower in Malawi (95% CI, ‐9.7 to 18.9), 18.1% lower in Niger (95% CI, 10.0 to 25.5), and 3.4% lower in Tanzania (95% CI, ‐21.2 to 23.0). Children in the age group of 1 to 5 months had the greatest effect from azithromycin (24.9% lower mortality than that with placebo; 95% CI, 10.6 to 37.0). Serious adverse events occurring within a week after administration of the trial drug or placebo were uncommon, and the rate did not differ significantly between the groups. Evaluation of selection for antibiotic resistance is ongoing. CONCLUSIONS Among postneonatal, preschool children in sub‐Saharan Africa, childhood mortality was lower in communities randomly assigned to mass distribution of azithromycin than in those assigned to placebo, with the largest effect seen in Niger. Any implementation of a policy of mass distribution would need to strongly consider the potential effect of such a strategy on antibiotic resistance. (Funded by the Bill and Melinda Gates Foundation; MORDOR ClinicalTrials.gov number, NCT02047981.)

Task shifting for cataract surgery in eastern Africa: productivity and attrition of non-physician cataract surgeons in Kenya, Malawi and Tanzania.

BackgroundThis project examined the surgical productivity and attrition of non-physician cataract surgeons (NPCSs) in Tanzania, Malawi, and Kenya.MethodsBaseline (2008-9) data on training, support, and productivity (annual cataract surgery rate) were collected from officially trained NPCSs using mailed questionnaires followed by telephone interviews. Telephone interviews were used to collect follow-up data annually on productivity and semi-annually on attrition. A detailed telephone interview was conducted if a surgeon left his/her post. Data were entered into and analysed using STATA.ResultsAmong the 135 NPCSs, 129 were enrolled in the study (Kenya 88, Tanzania 38, and Malawi 3) mean age 42 years; average time since completing training 6.6 years. Employment was in District 44%, Regional 24% or mission/ private 32% hospitals. Small incision cataract surgery was practiced by 38% of the NPCSs. The mean cataract surgery rate was 188/year, median 76 (range 0-1700). For 39 (31%) NPCSs their surgical rate was more than 200/year. Approximately 22% in Kenya and 25% in Tanzania had years where the cataract surgical rate was zero. About 11% of the surgeons had no support staff.Factors significantly associated with increased productivity were: 1) located at a regional or private/mission hospital compared to a district hospital (OR = 8.26; 95 % CI 2.89 – 23.81); 2) 3 or more nurses in the eye unit (OR = 8.69; 95% CI 3.27-23.15); 3) 3 or more cataract surgical sets (OR = 3.26; 95% CI 1.48-7.16); 4) a separate eye theatre (OR = 5.41; 95% CI 2.15-13.65); 5) a surgical outreach program (OR = 4.44; 95% CI 1.88-10.52); and 6) providing transport for patients to hospital (OR = 6.39; 95% CI 2.62-15.59). The associations were similar for baseline and follow-up assessments. Attrition during the 3 years occurred in 13 surgeons (10.3%) and was due to retirement or promotion to administration.ConclusionsHigh quality training is necessary but not sufficient to result in cataract surgical activity that meets population needs and maintains surgical skill. Needed are supporting institutions and staff, functioning equipment and programs to recruit and transport patients.RésuméContexteCe projet examine la productivité chirurgicale et l’attrition des chirurgiens de la cataracte non-médecins (CCNM) en Tanzanie, au Malawi et au Kenya.MéthodesLes données de référence (2008-2009) sur la formation, le soutien et la productivité (taux annuel de chirurgies de la cataracte) ont été recueillies auprès des CCNM dûment formés à l’aide de questionnaires envoyés par la poste suivis d’entrevues téléphoniques. Les données de suivi ont été recueillies au moyen d’entrevues téléphoniques sur une base annuelle quant à la productivité et semestrielle quant à l’attrition. Une entrevue téléphonique détaillée était effectuée si un chirurgien avait quitté son poste. Les données ont été enregistrées et analysées à l’aide de STATA.RésultatsDes 135 CCNM, 129 ont accepté de participer à l’étude (88 du Kenya, 38 de la Tanzanie et 3 du Malawi). Leur âge moyen était de 42 ans et il s’était écoulé en moyenne 6,6 années depuis leur formation. Quarante-quatre pour cent d’entre eux étaient embauchés par des hôpitaux de district, 24 % par des hôpitaux régionaux et 32 % par des hôpitaux privés ou de mission. Les chirurgies de la cataracte par petite incision étaient pratiquées par 38 % des CCNM. Le nombre moyen de chirurgies de la cataracte était de 188 par année et la médiane se situait à 76 par année (de 0 à 1 700). Près du tiers des CCNM (39 ou 31 %) pratiquaient plus de 200 chirurgies par année. Environ 22 % des CCNM du Kenya et 25 % de ceux de la Tanzanie n’avaient effectué aucune chirurgie de la cataracte dans l’année. Environ 11 % des chirurgiens n’avaient pas de personnel de soutien.Voici les facteurs étroitement liés à une productivité accrue : 1) lieu de pratique situé dans un hôpital régional, privé ou de mission comparativement à un hôpital de district (rapport de cotes [RC] de 8,26; intervalle de confiance [IC] de 95 %, de 2,89 à 23,81); 2) accès à au moins trois infirmières dans l’unité des soins oculaires (RC de 8,69; IC de 95 %, de 3,27 à 23,15); 3) présence d’au moins trois ensembles chirurgicaux pour les opérations de la cataracte (RC de 3,26; IC de 95 %, de 1,48 à 7,16); 4) présence d’une salle d’opération réservée aux chirurgies oculaires (RC de 5,41; IC de 95 %, de 2,15 à 13,65); 5) programme de sensibilisation aux chirurgies en place (RC de 4,44; IC de 95 %, de 1,88 à 10,52); 6) service de transport vers l’hôpital pour les patients (RC de 6,39; IC de 95 %, de 2,62 à 15,59). Ces résultats étaient semblables pour l’année de référence et les évaluations du suivi. L’attrition au cours des trois années touchait 13 chirurgiens (10,3 %) et était attribuable à des départs à la retraite ou à des promotions vers des postes administratifs.ConclusionsUne formation d’excellente qualité est nécessaire, mais pas suffisante pour que les chirurgies de la cataracte répondent aux besoins de la population et préservent les aptitudes chirurgicales. Des établissements qui appuient les chirurgiens et du personnel de soutien, du matériel fonctionnel, des programmes de recrutement et le transport des patients sont également requis.