Klaus-Peter Schulitz

Kernspintomographie und Computertomographie

Computertomogramm (CT) und Kernspintomogramm (Magnetic Resonance Imaging: MRI) haben in der Orthopadie des Huftgelenks einen grosen Stellenwert erhalten. In der Diagnostik und Therapie des M. Perthes spielt v. a. das MRI eine grose Rolle (Weiner u. Cook 1980; Scoles et al. 1984; Toby et al. 1985; Moreno et al. 1986; Schittich et al. 1990; Bos et al. 1991; Grimm et al. 1991; Ducou Le Point et al. 1994; Sebag et al. 1997). Diese Verfahren helfen uns, strukturelle Veranderungen zu erkennen, wenn das Rontgenbild noch stumm ist, sie erleichtern die Abgrenzung gegen andere Erkrankungen und sie bieten den Vorteil der dreidimensionalen Erfassung des Huftgelenks. Wenn es um Aussagen uber Blutversorgung und Knochenlasionen am Huftkopf im fruhen Stadium geht, ist das MRI dem CT stets uberlegen. Daruber hinaus besteht keinerlei Strahlenexposition. Die Vorteile rechtfertigen die heute noch hohen Kosten. Beiden Verfahren gemeinsam ist in vielen Fallen ein gewisser technisch-organisatorischer Aufwand. Da in nachster Nahe meist keine Computer- oder Kernspintomographie zu erhalten sind, mus ein Kind zu dieser Untersuchung in ein Spezialinstitut des Klinikums oder in eine freie Praxis geschickt werden. Eine Begleitperson ist erforderlich. Der Kontakt zwischen Radiologen und Orthopaden hinsichtlich der Informationsubermittlung (Lagerung, Schichthohe, Fragestellung) ist umstandlich.

Henning Waldenström (1877–1972)

Waldenstrom beschrieb die kindliche Huftkopfnekrose 1909 in der Zeitschrift fur orthopadische Chirurgie als „oberen tuberkulosen Collumherd“. Er veroffentlichte im Februar 1910 eine weitere Arbeit uber die Tuberkulose des Huftgelenks. Sie war das Ergebnis einer 3jahrigen Beobachtung an der chirurgischen Abteilung des Kinderkrankenhauses „Kronprinzessin Lovisa“ in Stockholm.

Bedeutung des Gefäßsystems für die Ätiologie

Trotz einer kaum uberschaubaren Menge an Veroffentlichungen und wertvoller Ergebnisse vieler tierexperimenteller und klinischer Studien konnte die Atiologie des M. Perthes bis heute nicht geklart werden. Auch die wenigen autoptischen Befunde an Perthes-Huften haben nicht weitergeholfen. Wir wissen heute, wie die Erstbeschreiber vor 80 Jahren, nur, das es sich, wie bei allen Nekrosen, um einen Gefasprozes handeln mus. Aus verschiedenen Arbeiten geht hervor, wie sehr um die Klarung der Atiologie der Gefasprozesse gerungen wurde. Beitrage zu diesem Problem wurden aus ganz unterschiedlichen Fachrichtungen geliefert. Es ist zu erkennen, wie sehr multifaktorielle Ursachen miteinander verflochten sind. Anatomen, Pathologen, Chirurgen, Orthopaden, Padiater, Genetiker, Ethnologen, Anthropologen und Soziologen haben sich um die Klarung bemuht. Gerade in jungster Zeit wurden neue Denkanstose geliefert.

Jacques Calvé (1875–1954)

Ohne Kenntnis der Arbeiten Waldenstroms und Leggs veroffentlichte Calve, der damals chirurgischer Assistent am Hopital Maritime in Berck war, im Juli 1910 eine Arbeit uber 10 Falle einer besonderen Form der Pseudokoxalgie (Abb. 5). Er berichtete von einer speziellen Hufterkrankung, die mit keiner bisher bekannten Beschreibung in Einklang zu bringen war. Kinder klagten uber Beschwerden, die nicht von langer Dauer seien. Die Erkrankungen heilten aus; die Huftgelenksfunktion bleibe weitgehend frei, wahrend sich der Huftkopf verforme. In keinem Fall bildete sich ein Abszes aus; die Prognose erschien stets gunstig. In diesem Zusammenhang sprach er von Coxa vara oder von einer Hypertrophie des Caput femoris mit lamellarer Deformation. Die von ihm beschriebene Gelenkerkrankung trete nur selten auf: Bei mehr als 500 Koxalgien waren es nur 10 Falle. Diese Kinder entstammten alle — auser einem — der „Arbeiterklasse“.

Bedeutung exogener und endogener Noxen für die Ätiologie

Jeder Knochennekrose liegt eine Ernahrungsstorung zugrunde, die auf einen arteriellen Gefasschaden zuruckgefuhrt wird; allerdings wird auch an eine venose Stauung gedacht. Wenn dem M. Perthes eine Gefaserkrankung zugrunde liegt, so mus nach der Ursache der gestorten Gefasversorgung gefragt werden. Zahlreiche atiologische Mechanismen wurden seit 80 Jahren angegeben, diskutiert, wieder abgelehnt und erneut ins Gesprach gebracht. Die Palette reicht von exogenen Ursachen, wie Trauma, Infektion, Synovitis und Ernahrungsstorungen, uber familiare, soziale und Umwelteinflusse bis hin zu endogenen Ursachen, wie hormonelle Dysfunktion, Autoimmunerkrankungen und Skelettreifungsstorungen. Das zeigt, das bisher noch kein ins Feld gefuhrter Faktor allein die Ursache erklaren konnte. Deswegen haben Burwell et al. (1978 a) sowie Wynne-Davies u. Gormley (1978) eine neue Hypothese aufgestellt, nach welcher eine konstitutionsbedingte Uberlastung bei disproportioniertem Wachstum eine Zerruttung der Knochenbalkchen der Epiphyse und eine sekundare Gefasschadigung zur Folge habe.

Streit der Erstbeschreiber über Prioritätsansprüche

In der franzosischen Literatur der fruhen 20er Jahre wird die Frage des Prioritatsrechtes der Erstbeschreiber diskutiert. Mouchet u. Ill (1921) erinnerten als Franzosen daran, das es Calve war, der die Erkrankung zuerst dargestellt hatte, und zwar noch vor Legg. Trotzdem sei Legg der Vorrang einzuraumen, da seiner Beschreibung die groste wissenschaftliche Bedeutung zukomme.

Allgemeine Indikation zur Therapie

Im Laufe der Jahrzehnte gab es die unterschiedlichsten Auffassungen uber die Therapie des M. Perthes. Nach der fruher ublichen konservativen Therapie folgte eine ausschlieslich operative Ara. Heute zeichnet sich mehr und mehr ein differenzierter Trend ab. Mit der Operation sind sicher spektakulare Ergebnisse erzielt worden, dies trifft aber auch fur die konservative Therapie zu. Diese auf den ersten Blick widerspruchlich erscheinende Feststellung ist nicht ganz so erstaunlich, wenn man weis, das 50% aller Perthes-Erkrankungen ohne jegliche Therapie einen guten Heilverlauf aufweisen.

Morbus Perthes und enchondrale Dysostose — eine nosologische Einheit?

Die Grenzen zwischen dem M. Perthes und anderen Systemerkrankungen verwischen sich. Es setzt sich mehr und mehr die Auffassung durch, das der M. Perthes als fokaler Ausdruck einer generalisierten Skeletterkrankung angesehen werden mus (Burwell et al. 1978 a, b; Harrison u. Burwell 1981; Burwell u. Harrison 1986), die gelegentlich mit Fehl- und Misbildungen zu vereinbaren seien (Hall et al. 1979). Die enchondralen Dysostosen ahneln aufgrund der gestorten metaphysaren und/oder epiphysaren Ossifikationen sehr den Bildern der Perthes-Erkrankung.

Deformität und Koxarthrose

Der M. Perthes ist eine praarthrotische Deformitat. Wahrend andere Hufterkrankungen — wie Epiphyseolyse oder Dysplasie — relativ fruhzeitig zur Arthrose und zu Beschwerden fuhren, scheint dies fur die Perthes-Erkrankung nicht in diesem Ausmas zuzutreffen, obwohl die Hufte im Rontgenbild haufig stark deformiert aussieht.

Arthur Thornton Legg (1874–1939)

Arthur Thornton Legg berichtete im Juni 1909 vor der Amerikanischen Orthopadischen Gesellschaft in Hartford uber Erkrankungen des Huftgelenks bei Kindern.