Kuo-Shyang Jeng

Limitations of percutaneous transhepatic cholangioscopy in the removal of complicated biliary calculi

AbstractTo investigate the limitations of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy (PTCSL) in the management of retained or reformed biliary calculi, we conducted a retrospective study of 50 patients who had received PTCSL for complicated biliary calculi during a period of 32 months. The calculi were located in the common bile duct (24%), the intrahepatic bile ducts (60%), and in both the common bile duct and intrahepatic bile ducts (16%). The adjunctive techniques in PTCSL included balloon dilatation for the biliary stricture, electrohydraulic lithotripsy (EHL) for crushing large impacted stones, and flushing techniques, biliary spoons, and basket catheters for stone fragmentation and grasping. The overall percutaneous manipulations totaled 221 procedures, including 124 sessions of PTCS.nIn each patient, the number of sessions of PTCS varied from 1 to 7. In our series, the main complications of PTCS therapy, rarely reported in the literature, included pain intolerance in 7 cases (14%), minor bleeding in 7 cases (14%), and massive bleeding which needed angiographic diagnosis and therapy for hemostasis in 5 cases (10%). Secondary biliary cirrhosis, severe biliary stricture and angulations, previous shunt surgery, neovascularization surrounding the chronic inflammatory stenotic intrahepatic bile ducts, pseudoaneurysm formation, and coexistent cholangiocarcinoma contributed to the vulnerability of bleeding during manipulations. The complications resulted in treatment failure in 11 patients (22%). We conclude that PTCS is a useful alternative treatment to surgery for biliary calculi, but it has limitations that obviate complete stone clearance.RésuméPour évaluer les limites de lextraction lithiasique ou la lithotomie transhépatique percutanée par cholangioscopie (LTPCS) dans le traitement des lithiases biliaires résiduelles ou récidivées, nous avons étudié rétrospectivement les résultats chez 50 patients traités par la LTPCS pour complications lithiasiques pendant une période de 32 mois. Ces calculs étaient localisés dans la voie biliaire principale dans 24% des cas, dans les voies intrahépatiques dans 60% des cas, et dans les deux dans 16% des cas. Les techniques utilisées avec laide de la LTPCS étaient la dilatation des sténoses biliaires par cathéter à ballonnet, la lithotritie (électrohydraulique) pour faire éclater les lithiases de grosse taille, et les techniques de lavage, de draguage et de cathéters à panier pour fragmenter et récupérer les morceaux. On a pratiqué un total de 221 manipulations percutanées dont 124 séances de LTPCS chez les 50 patients.Chez chaque patient, le nombre de séances variait entre 1 et 7. Dans notre série, les complications principales de la LTPCS, rarement rapportées dans la littérature, ont été la douleur dans 7 cas (14%), une hémorragie mineure, dans 7 cas (14%), une hémorragie importante, nécessitant le recours aux moyens diagnostiques et thérapeutiques (embolisation) de la radiologie dans 5 cas (10%). La cirrhose biliaire secondaire, les sténoses et les coudures des voies biliaires, la chirurgie antérieure, la néovascularisation autour de linflammation chronique et sténosante des voies biliaires intrahépatiques, les formations pseudoanévrysmales et la coexistence de carcinome cholangiocellulaire contribuent à la fragilité hémorragique pendant ces manoeuvres. Les complications ont été la cause déchec chez 11 patients (22%). Nous concluons que la LTPCS est une possibilité thérapeutique face à la chirurgie des lithiases biliaires mais elle a ses limites et ne réussit pas dans tous les cas.ResumenCon el objeto de investigar las limitaciones de la litotomía colangioscópica percutánea transhepática (LCPT) en el manejo de cálculos biliares recurrentes o reformados, realizamos un estudio retrospectivo de 50 pacientes que habían sido sometidos a LCPT por cálculos biliares complicados en un período de 32 meses. Los cálculos estuvieron ubicados en el colédoco (24%), los canales intrahepáticos (60%) y el colédoco y los canales intrahepáticos (16%). Los procedimientos adyuvantes de la LCPT incluyeron dilatación con balón para estenosis biliares, litotripsia electrohidráulica (LEH) para destruir cálculos grandes impactados, y técnicas de lavado, cucharillas biliares, y catéteres de canastilla para la fragmentación y extracción. El total de manipulaciones percutáneas fue de 221 procedimientos que incluyeron 124 sesiones de CPT.En cada paciente individual el número de sesiones de CPT osciló entre 1 y 7. En nuestra serie la mayor complicación de la terapia CPT, por lo demás muy raramente reportada en la literatura, incluyó intolerancia al dolor en 7 casos (14%), hemorragia menor en 7 casos (14%), y hemorragia masiva que requirió diagnóstico angiográfico y terapia para hemostasia en 5 casos (10%). La cirrosis biliar secundaria, las estrecheces biliares severas con angulaciones, cirugía de derivación portacava previa, la neovascularización alrededor de ductos biliares intrahepáticos afectados por estenosis inflamatoria, la formación de pseudoaneurismas, y el colangiocarcinoma coexistente, fueron las entidades que contribuyeron a la vulnerabilidad a la hemorragia en el curso de las manipulaciones. Las complicaciones resultaron en falla del tratamiento en 11 pacientes (22%). Nuestra conclusión es que la CPT representa una alternativa útil a la cirugía en el tratamiento de cálculos biliares, pero que posee limitaciones que pueden impedir la remoción completa de los cálculos.

Dilatation of Intrahepatic Biliary Strictures in Patients with Hepatolithiasis

To investigate the role of balloon dilatation in the management of complicated hepatolithiasis with intrahepatic biliary stricture, 57 consecutive patients who received 208 sessions of dilatation in addition to the usual treatment were analyzed. The strictures were located in the right intrahepatic ducts (84.2%), left intrahepatic ducts (12.3%), or both (3.5%). Dilatation began 3–4 weeks after surgery. The routes of dilatation included the matured T-tube tract (3 cases), percutaneous transhepatic biliary drainage tracts (42 cases), and both (12 cases). The immediate overall success rate of complete stone clearance increased significantly from 0% predilatation to 94.7% postdilatation. The main complications of dilatation therapy consisted of septicemia (10.5%), hemobilia (10.5%), and mild diarrhea (80%). Eight patients (14%) with long-segment strictures received 11 postdilatation biliary stentings. Complications were 1 patient with occlusion and 2 patients with “spontaneous” hemobilia. Severe multiple strictures and coexistent secondary biliary cirrhosis were the contributing factors to complications. During the follow-up of 3.4±1.2 years, recurrence of strictures was found in 4 patients. Two of them belonged to the stenting group. The cumulative probability of restricture was low: 4% at 2 years, 6% at 2.5 years, and 8% at 3 years. We conclude that in complicated cases of hepatolithiasis with intrahepatic biliary stricture, dilatation and stenting are good adjuvant therapies.RésuméPour évaluer le rôle de la dilatation au cathéter dans le traitement des lithiases hépatiques compliquées en rapport avec une sténose des voies biliaires intra-hépatiques, les résultats de 57 patients ayant eu 208 séances de dilatation en plus du traitement habituel ont été analysés. La sténose était localisée à droite dans 84.2% des cas, à gauche dans 12.3%, et bilatérale dans 3.5%. On a commencé la dilatation 3–4 semaines après la chirurgie. La dilatation sest effectuée par le trajet du drain de Kehr (3 cas), par le trajet du drainage percutané (42 cas), ou par les deux ensemble (12 cas). Le taux de succès immédiat dextraction complète est passé de 0% avant la dilatation à 94.7% après la dilatation. Les complications principales de la dilatation étaient septicémie (10.5%), hémobilie (10.5%), et diarrhée modérée (80%). Huit patients (14%) avaient des sténoses longues qui nécessitaient la pose dune prothèse après dilatation dans 11 cas. Dans un cas, la prothèse sest exclue et 2 patients ont eu une hémobilie “spontanée.” Lexistence de sténoses multiples sévères associées à une cirrhose biliaire secondaire étaient facteurs de complications. Pendant le suivi de 3.4±1.2 ans, 4 patients ont eu une récidive de leur sténose; 2 dentre eux avaient eu une prothèse. La probabilité cumulative de re-sténose était basse: 4% à 2 ans, 6% à 2.5 ans, et 8% à 3 ans. Nous concluons que dans la lithiase associée à des sténoses intra-hépatiques, la dilatation et la pose dune prothèse sont des thérapeutiques adjuvantes satisfaisantes.ResumenCon el objeto de definir el papel de la dilatación mediante balón intraluminal en el manejo de la hepatolitiasis complicada con estenosis biliar intrahepática, se analizaron 57 pacientes consecutivos sometidos a 208 sesiones de dilatación adicionales al tratamiento usual. Las estenosis aparecieron ubicadas en los canales intrahepáticos derechos (84.2%), en los canales intrahepáticos izquierdos (12.3%), y en ambos (3.5%). La dilatación fue iniciada 3–4 semanas después de la cirugía. Las rutas de acceso para la dilatación incluyeron el tracto maduro del tubo-en-T (3 casos), tractos de drenaje biliar percutáneo transhepático (42 casos), y ambos (12 casos). La tasa global de éxito inmediato en cuanto a remoción completa de los cálculos aumentó significativamente de 0% predilatación a 94.7% postdilatación. Las principales complicaciones de la terapia de dilatación fueron septicemia (10.5%), hemobilia (10.5%), y diarrea leve (80%). En 8 pacientes (14%) con estenosis largas se colocaron 11 prótesis intraluminales postdilatación; en un paciente se presentó oclusión y en 2 hemobilia “espontánea.” Estenosis múltiples severas y cirrosis secundaria coexistente fueron factores contribuyentes de las complicaciones. En el curso de un seguimiento de 3.4±1.2 años se encontró recurrencia de la estenosis en 4 pacientes. Dos de ellos correspondieron al grupo con prótesis intraluminales. La probabilidad acumulativa de reestenosis fue baja: 4% a 2 años, 6% a 2.5 años, y 8% a 3 años. Nuestra conclusión es que en casos complicados de hepatolitiasis con estenosis biliar intrahepática, la dilatación con implantación de prótesis intraluminales representan buenas modalidades terapéuticas adyuvantes.

En bloc resection for extensive hepatocellular carcinoma: is it advisable?

When the adjacent organ is partially invaded by a hepatocellular carcinoma (HCC), whether to go on an aggressive resection is a difficult but challenging problem. To investigate the worth of en bloc resections, a retrospective controlled study was conducted. During a 9-year period, nine patients (seven men, two women: group I) who had HCC with invasions to extrahepatic adjacent organs had undergone en bloc resections. The adjacent organs included diaphragm (eight cases), adrenal gland (two cases), abdominal wall (one case), and spleen (one case). The patients selected for en bloc resections were those with a solitary tumor without evidence of vascular invasion or intravascular tumor thrombi, daughter nodule(s), or distant metastasis. The evidence was based on preoperative evaluation by ultrasonography, computed tomography, arteriography, and intraoperative ultrasonography. Eighteen matched patients with HCC but no involvement of neighboring organs were selected as controls (14 men, 4 women: group II). Though patients of group I had wider invasion of HCC and more extensive resection, their surgical morbidity, mortality, hospital mortality, disease-free interval, and survival time were similar to those of group II, who had more limited HCC and resections. Eighteen months after operation, the HCC recurrence rate was 44% and 41% in groups I and II, respectively, and the percent survivals were 71% and 63%, respectively. We suggest that in cases of large HCC with local invasion to neighboring organs, aggressive en bloc resection is recommended after appropriate patient selection.RésuméAfin de déterminer si une résection en bloc dun cancer hépatocellulaire envahissant des organes de voisinage, intervention difficile, était valable, nous avons analysé les résultats obtenus de chez neuf patients (7 hommes), opérés pendant une période de neuf ans. Les organes envahis étaient le diaphragme (8 cas), la surrénale (2 cas), la paroi abdominale (1 cas) et la rate (1 cas). Daprès un bilan dextension comportant en préopératoire léchographie, la tomodensitométrie, lartériographie et léchographie peropératoire, on a sélectionné pour opération les patients qui avait une tumeur unique sans envahissement vasculaire ou de thrombose tumorale intravasculaire, sans nodules satellites ou de métastases à distance. Les résultats obtenus ont été comparés à ceux de 18 autres patients (groupe contrôle) (14 hommes) qui avaient un carcinome hépatocellulaire mais sans envahissement des organes de voisinage. Bien que les patients dans le premier groupe différaient significativement des patients dans le groupe contrôle par limportance de lenvahissement et la largeur de la résection, il ny avait aucune différence dans la morbidité, la mortalité, globale et hospitalière, la période postopératoire sans maladie et la survie. Dix-huit mois après lintervention, le taux de récidive a été respectivement de 44% et de 41% dans les deux groupes, et le pourcentage de survie respectivement de 71% et de 63%. Ces résultats suggèrent quil est possible denvisager, chez des patients sélectionnés, la résection en masse de carcinome hépatocellulaire envahissant les structures de voisinage.ResumenCuando un paciente presenta invasión parcial de un órgano adyacente por un carcinoma hepatocelular (CHC), es difícil decidir si se debe emprender una resección agresiva. Con el objeto de investigar el valor de las resecciones en bloque, se realizó un estudio retrospectivo: en el curso de un período de 9 años, 9 pacientes (7 hombres, 2 mujeres, Grupo I) con CHC e invasión a órganos extrahepáticos adyacentes fueron sometidos a resecciones en bloque. Los órganos adyacentes incluyeron el diafragma (8 casos), la glándula suprarrenal (2 casos), la pared abdominal (1 caso) y el bazo (1 caso). Los pacientes seleccionados para resección en bloque fueron aquellos con tumor solitario sin evidencia de invasión vascular o de trombos tumorales intravasculares, nódulos secundarios o metástasis distantes, según evidencia mediante la evaluación preoperatoria con ultrasonografía, TAC, arteriografía y ultrasonografía intraoperatoria. 18 pacientes de similares condiciones, con CHC pero sin invasión de órganos vecinos, fueron escogidos como Grupo control (14 hombres, 4 mujeres, Grupo II). Aunque los pacientes del Grupo I presentaban una invasión más externa por el CHC y en ellos se realizaron resecciones más extensas, su morbilidad y mortalidad operatorias, su mortalidad hospitalaria, el intervalo libre de enfermedad y el tiempo de sobrevida fueron similares a los del Grupo II que tenían CHC más limitado y recibieron resecciones menos amplias. 18 meses después de la operación, la tasa de recurrencia de CHC fue 44% y 41% en los Grupos I y II, el porcentaje de sobrevida 71% y 63%, respectivamente. Nuestra recomendación es que en los casos con grandes CHCs e invasión local a órganos vecinos, se practique resección agresiva en bloque, con base en una adecuada selección de pacientes.

Does the presence of circulating hepatocellular carcinoma cells indicate a risk of recurrence after resection

OBJECTIVES:Alpha-fetoprotein messenger RNA (AFP mRNA) in the peripheral blood (PB) of patients with hepatocellular carcinoma (HCC) has been considered to represent isolated tumor cells. We investigated its association with the prognosis after curative resection.METHODS:Using a reverse-transcription polymerase chain reaction (RT-PCR)-based assay, AFP mRNA in the PB was determined prospectively in control and in 81 patients with curative resection for HCC.RESULTS:Twenty-two (27.2%) and 19 (23.4%) of 81 HCC patients had AFP mRNA in their pre- and postoperative PB. Its presence preoperatively was not associated with an increased risk of HCC recurrence (54.5% vs 40.7%, p= 0.264). In contrast, the postoperative presence associated significantly with a higher incidence of recurrence (89.5% vs 30.6%, p < 0.001), irrespective of preoperative status. The odds ratio for HCC recurrence was 19.2 (95% confidence interval [CI]: 4.0– 91.7). The cmulative probability of recurrence-free survival was also much lower in patients with postoperatively positive AFP mRNA (p < 0.001). The Cox proportional hazards model also demonstrated a significant association with recurrence (p= 0.002). Preoperative serum AFP is also a significant factor and combination with postoperative AFP mRNA enhances the predictability, sensitivity (75.0%), specificity (93.3%), positive prediction (90.0%), and negative prediction (82.4%).CONCLUSIONS:The postoperative detection of AFP mRNA in PB is associated with an increased risk of earlier HCC recurrence. Combination with preoperative serum AFP is useful in predictability.

Comparison of Resected and Non-resected Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms of the Pancreas

By comparing the clinicopathological features and survivals between the resected and non-resected intraductal papillary mucinous neoplasms (IPMNs) of the pancreas, this study tried to clarify the natural history of IPMNs, to provide a strategy for treatment, and to determine the justification of not performing resection for some patients. A total of 57 patients with IPMN, including 39 resected and 18 non-resected IPMNs, were recruited for study. Data on demographics, clinical presentations, diagnostic work-up, treatment modality, clinical course, and outcomes were evaluated and compared between the resected and non-resected IPMNs. The most common clinical presentation was abdominal pain (57% in total IPMNs, 67% in resected, 33% in non-resected), followed by body weight loss (32% in total IPMNs, 33% in resected, 28% in non-resected). The sensitivity in the diagnosis of IPMN was highest by magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) (88%), followed by endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) (68%), and computed tomography scan (CT scan) (42%) and sonography (10%). The median survival was 21.5 months for patients with resected IPMNs, ranging from 2 to 124 months, and 14 months in non-resected IPMN patients, ranging from 5.5 to 70 months. There is no significant survival difference between the resected and non-resected groups, with a 5-year survival of 69.8% in resected IPMNs and 59.8% in non-resected IPMNs, P = 0.347. The survival outcome of the unresectable non-resected IPMNs was much inferior to the resected IPMNs, P = 0.002 and resectable non-resected IPMNs, P = 0.001. Thus, the prime prognostic factor in predicting the survival outcome of IPMNs is resectability, instead of resection itself. Long-term survival could also be expected in resectable IPMNs without resection. No resection for the IPMN may be justified for patients with high surgical risks, especially for those who are asymptomatic and very aged.

Repeat operation for nodular recurrent hepatocellular carcinoma within the cirrhotic liver remnant: A comparison with transcatheter arterial chemoembolization

Management of recurrent hepatocellular carcinoma in a cirrhotic liver remnant is a difficult but challenging problem. To investigate the difference in survival between treatment by repeat resection and treatment by transcatheter arterial chemoembolization (TAE), a retrospective controlled study was conducted. Four patients with nodular recurrence received limited second operations which included right hepatic segmentectomy (2 patients), left lateral segmentectomy (1 patient), and subsegmental wedge resection (1 patient). Eight matched patients received a total of 16 repeated sessions of chemoembolizations. Complications of the TAE group consisted of gastrointestinal bleeding (2 patients), acute pancreatitis (1 patient), and acute cholecystitis (1 patient). No complication developed in the resection group. The 4 patients undergoing a second operation have survived 21, 26, 34, and 54 months after repeat surgery. Seven (87.5%) of the 8 patients receiving TAE died 4 to 11 months after TAE. The resection group survived significantly longer than the TAE group (p<0.01). Our results suggest that it is more advisable to perform a second operation than to undertake chemoembolizations for patients with cirrhosis and nodular recurrent hepatocellular carcinoma with acceptable functional liver reserve.RésuméLa récidive dun carcinome hépatocellulaire sur foie cirrhotique, facteur le plus important dans la détermination de survie à long terme, est un problème difficile mais intéressant. Pour comparer la différence de survie après soit une seconde résection soit une chimioembolization par cathéter transartériel, une étude rétrospective contrôllée a été menée. Quatre patients ayant une récidive de type nodulaire ont été réopérés et ont eu une segmentectomie hépatique droite (2 cas), une segmentectomie latèrale gauche (1 cas), et une sous-segmentectomie (1 cas). Huit autres patients, bien comparables, ont eu un total de 16 chimioembolisations. Des complications enrégistrées dans le groupe de chimioembolisations étaient une hémorragie intestinale (2 cas), une pancréatite aiguë (1 cas), et une cholécystite aiguë (1 cas). Aucune complication nest survenue dans le groupe chirurgical. Les patients ayant été réopérés sont en vie 21, 26, 34 et 54 mois après leur résection alors que sept des huit patients ayant en une chimioembolisation (87.5%) sont morts entre quatre et onze mois après leur traitement. Cette différence de survie est significativement différente (p<0.01). Nos résultats suggèrent quen cas de récidive tumorale chez le cirrhotique, à condition que la réserve fonctionnelle soit suffisante, il vaut mieux réaliser une séconde résection que de pratiquer une chimioembolisation.ResumenEl carcinoma hepatocelular recurrente, que representa el factor de influencia más importante en cuanto a sobrevida a largo plazo, es un problema difícil y que plantea un desafío relativo a su manejo. Se realizó un estudio retrospectivo con el propósito de investigar la diferencia en la eficacia de la prolongación de la sobrevida mediante las re-resecciones y quimioembolización transarterial (ETA). Cuatro pacientes con recurrencia de tipo nodular fueron sometidos a operaciones secundarias limitadas que incluyeron segmentectomía hepática derecha (2 casos), segmentectomía lateral izquierda (1 caso) y resección subsegmentaria (1 caso). Ocho pacientes semejantes fueron sometidos a 16 sesiones repetidas de quimioembolización. Las complicaciones del grupo de ETA consistieron en sangrado gastrointestinal (2 casos), pancreatitis aguda (1 caso) y colecistitis aguda (1 caso). No se presentaron complicaciones en el grupo de resección. Los cuatro pacientes sometidos a segunda operación han sobrevivido hasta la fecha (21, 26, 34 y 54) meses, respectivamente, después de la re-resección). En tanto que siete de los 8 pacientes (87.5%) sometidos a ETA murieron en el curso de cuatro a once meses después de la ETA, el grupo de reresección tuvo una sobrevida significativamente más prolongada (p<0.01). Nuestros resultados sugieren que es más aconsejable realizar una segunda operación que emprender la quimioembolización en pacientes cirróticos con carcinoma hepatocelular recurrente que posean una reserva funcional hepática aceptable.

Management of symptomatic polycystic liver disease: Laparoscopy adjuvant with alcohol sclerotherapy

Abstract An 81 year old woman with extensive polycystic liver disease received laparoscopic unroofing and fenestration, followed by 95% ethanol sclerotherapy, resulting in almost complete disappearance of the cysts. Such a procedure can avoid complications of both the multi‐segmental liver resections and extensive fenestrations, and untoward reactions from a large amount of alcohol. In addition, it can achieve a satisfactory result. It is suggested that this procedure could be a safe and effective alternative to traditional open surgery in selective patients.

Percutaneous transhepatic placement of metallic stents in the treatment of complicated intrahepatic biliary stricture with hepatolithiasis: a preliminary report

OBJECTIVE:We aimed to study the effect of the metallic modified Gianturco-Rosch Z-stent in the management of refractory intrahepatic long-segment biliary strictures with hepatolithiasis.METHODS:Six symptomatic patients with hepatolithiasis and coexisting intrahepatic long-segment biliary strictures, who failed to respond to the silastic external-internal biliary stenting, were selected. The metallic modified Gianturco-Rosch Z-stent was placed via percutaneous transhepatic cholangiography at the strictured site. Patients were followed regularly to evaluate for recurrence of cholangitis, stones, or strictures.RESULTS:No complications were observed during the procedures. No recurrent strictures or formed calculi were found in these six patients during follow-up periods of 29 to 64 months. However, cholangitis and intrahepatic biliary muddy sludge occurred at 7 and 30 months in two patients after the placement of the metallic Z-stent. Percutaneous transhepatic cholangioscopy was used to clear sludge completely.CONCLUSIONS:Our experience suggests that the metallic stent is a well-tolerated and promising alternative in the management of refractory intrahepatic long-segment biliary strictures with hepatolithiasis. Though biliary sludge may develop, it can be detected and cleared early. Repeated surgery can thus be avoided.