L. Mahieu

Particularités du traitement chirurgical du décollement de rétine du myope fort de plus de 10 dioptries et son risque hémorragique : À propos de 79 cas

INTRODUCTION We report a series of 79 eyes undergoing primary surgery for rhegmatogenous retinal detachment associated with severe myopia greater than 10 diopters. Specific surgical procedures are recommended for these patients in order to minimize the high incidence of postoperative hemorrhagic complications. MATERIALS AND METHODS Seventy-nine eyes of 76 patients treated for retinal detachment with severe myopia greater than 10 diopters were reviewed. Scleral buckling was performed in 21 eyes and pars plana vitrectomy in 58 eyes. RESULTS After a mean follow-up period of 23.8 months, the final anatomical success rate was 93.7% (74 cases). Postoperative hemorrhagic complications (suprachoroidal hemorrhage and vitreous hemorrhage) occurred in four cases after scleral buckling and in ten cases after vitrectomy. DISCUSSION In this study, primary scleral buckling for retinal detachment was less frequently performed than vitrectomy. Broad scleral buckling may not be associated with higher postoperative hemorrhagic complications, when the buckle does not extend over six clock hours. Postoperative hemorrhagic complications also occurred after vitrectomy; however, scleral buckling associated with vitrectomy does not seem to increase the complication rate. CONCLUSION This retrospective study of 79 cases of rhegmatogenous retinal detachment with severe myopia higher than 10 diopters suggests that vitrectomy is often considered a primary procedure. Broad scleral buckling associated with vitrectomy is a safe and effective procedure, with an acceptable incidence of complications when not extending over six clock hours.Introduction Nous rapportons 79 cas de myopes forts de plus de 10 dioptries operes de decollement de retine. Ce type de decollement de retine presente des particularites qui necessitent un traitement chirurgical adapte evitant les complications post-operatoires hemorragiques. Materiels et methodes Soixante-dix-neuf yeux de 76 patients myopes de plus de 10 dioptries ont ete operes en premiere intention par voie conventionnelle (21 cas), ou par vitrectomie (58 cas). Resultats Avec un suivi moyen de 23,8 mois, une reapplication retinienne totale a ete obtenue dans 74 cas (93,7 %). Nous avons note 4 cas de complications hemorragiques (hemorragie intra-cavitaire et/ou hematome choroidien) apres traitement chirurgical par voie conventionnelle, et 10 cas apres vitrectomie en premiere intention. Discussion Le traitement du decollement de la retine par voie conventionnelle a ete pratique moins frequemment qu’une vitrectomie en premiere intention ; la mise en place d’une indentation episclerale large ne semble pas presenter, lorsqu’elle reste limitee a deux quadrants, plus de complications hemorragiques post-operatoires. Des complications hemorragiques sont egalement survenues apres vitrectomie en premiere intention avec une frequence comparable a la voie externe. Dans cette etude, la mise en place d’une indentation episclerale associee a la vitrectomie ne semble pas augmenter la frequence des complications hemorragiques. Conclusion De l’etude de cette serie de 79 decollements de retine chez des patients presentant une myopie de plus de - 10 dioptries, il ressort que l’indication d’une vitrectomie en premiere intention est souvent portee. La mise en place d’une indentation episclerale large ne depassant pas deux quadrants entraine un taux acceptable de complications hemorragiques.

759 Sclérite postérieure révélant une maladie du greffon contre l’hôte chronique : à propos d’un cas

Introduction L’atteinte ophtalmologique au cours de la maladie du greffon contre l’hote est frequente. Elle se manifeste principalement par une atteinte inflammatoire de la conjonctive et des glandes lacrymales. Materiels et Methodes Nous rapportons ici le cas d’une patiente presentant une sclerite posterieure dans le cadre d’une maladie du greffon contre l’hote. Observation Mme P, 36 ans consulte pour une baisse d’acuite visuelle de l’œil droit dans un contexte de pancreatite aigue. Elle a beneficie 8 mois a-uparavant d’une allogreffe de moelle osseuse pour leucemie myeloide aigue et est actuellement en remission. L’acuite visuelle est limitee a compte-les-doigts. L’examen retrouve une infiltration conjonctivale responsable d’un chemosis majeur. Le fond d’œil montre un important decollement sereux retinien au pole posterieur. La presence de pin-points de l’angiographie confirme le caractere exsudatif du decollement sereux retinien. L’echographie oculaire montre un epaississement choroidien associe. La tomodensitometrie cerebrale retrouve une I-nfiltration orbitaire avec exophtalmie de grade 1. Une ponction lombaire et un myelogramme normaux ainsi qu’une biopsie conjonctivale et pancreatique negatives ont permis d’eliminer une recidive oculaire de la maladie initiale. Le diagnostic de maladie du greffon contre l’hote a ete etabli grâce a une biopsie hepatique. L’evolution rapidement favorable sous traitement corticoide a forte dose et immunosuppresseur, avec regression totale du decollement sereux retinien et du chemosis a egalement conforte le diagnostic. Discussion Ce cas clinique, ainsi qu’une revue de la litterature montrent que l’atteinte oculaire au cours d’une maladie du greffon contre l’hote ne concerne pas seulement la surface oculaire. Un cas identique de sclerite posterieure a ete decrit ainsi que des cas d’uveite anterieure. Conclusion Le diagnostic de maladie chronique du greffon contre l’hote peut etre evoque devant une sclerite posterieure. Cependant il convient avant tout d’eliminer une recidive leucemique.

756 Uvéite postérieure d’origine syphilitique compliquée d’une occlusion de la veine centrale de la rétine chez un patient infecté par le VIH

Introduction Les manifestations oculaires de la syphilis chez les patients VIH sont frequentes, severes et variees : uveite, papillite, neuropathie optique, vascularite. Materiels et Methodes Nous presentons chez un patient coinfecte VIH-syphillis le cas original d’une uveite posterieure unilaterale compliquee d’une occlusion de la veine centrale de la retine. Observation Monsieur B, 37 ans, seropositif pour le VIH, consulte pour baisse d’acuite visuelle de l’œil droit depuis un mois. Il presente une acuite visuelle limitee a voit bouger la main. Le fond d’œil retrouve un foyer chorioretinien blanchâtre localise au pole posterieur et un œdeme papillaire associe a des hemorragies diffuses et une dilatation veineuse. L’angiographie montre une diffusion au niveau du foyer chorioretinien et une diffusion papillaire confirmant le diagnostic de papillite compliquee d’OVCR. Des serologies sanguines (notamment toxoplasmose, syphilis, maladie de Lyme) sont realisees. Seule la serologie syphilitique est positive. L’analyse du liquide cephalorachidien est normale. Le patient est traite par cephalosporine 3 e generation intraveineuse 2 g par jour pendant 10 jours et corticoides per os 40 mg par jour. L’examen de controle a 1 mois montre la bonne evolution sous traitement avec resorption totale de l’œdeme papillaire, des hemorragies et aspect cicatriciel pigmente du foyer chorioretinien. Discussion On observe une recrudescence de la syphilis au cours de ces dernieres annees. Chez les patients VIH, elle est devenue une des premieres causes d’atteinte oculaire avec la toxoplasmose et les necroses retiniennes virales. Conclusion Une serologie TPHA-VDRL doit etre systematique devant une atteinte oculaire chez un patient VIH. Inversement le diagnostic d’une syphilis oculaire doit entrainer le depistage du VIH. Une syphilis oculaire doit etre traitee comme une neurosyphilis, par de fortes doses de penicilline intraveineuse.

417 Syndrome d’effusion uvéale : à propos d’un cas

Introduction Le syndrome d’effusion uveale correspond a un decollement choroidien etendu souvent associe a un decollement de retine exsudatif. Il est une entite rare dont les etiologies sont nombreuses et souvent meconnues des ophtalmologistes. Nous rapportons le cas d’un patient ayant presente un syndrome d’effusion uveale compliquant une hypertension arterielle pulmonaire primitive. Materiels et Methodes Un patient de 67 ans se presente en urgence pour une baisse de l’acuite visuelle de l’œil droit depuis 6 jours. L’interrogatoire revele la notion d’une chorio-retinite sereuse centrale chronique de l’œil gauche et une hypertension arterielle pulmonaire primitive. L’examen de l’œil droit retrouve une acuite visuelle effondre a « voit bouger la main » en raison d’un volumineux decollement choroidien annulaire obstruant une majeure partie de l’axe visuel. Resultats Le diagnostic d’effusion uveale suspecte au vu de la presentation clinique est confirme par l’aspect dilate des vaisseaux epi-scleraux, le caractere anechogene du decollement choroidien et l’absence de lesion choroidienne a l’angiographie retinienne. Une origine locale est tout d’abord suspectee avec en particulier l’hypothese d’une fistule carotido-caverneuse ; diagnostic formellement elimine par la normalite du scanner orbitaire avec injection de produit de contraste. Le reste des investigations locales etant negatives l’hypertension arterielle pulmonaire primitive est retenue comme etant la cause de cette atteinte. Elle permet d’autre part d’expliquer la chorio-retinite sereuse centrale chronique controlaterale qui serait donc une autre forme d’expression oculaire de sa pathologie pulmonaire. Une corticotherapie associee a des injections intraveineuses de Mannitol a permis une amelioration du patient. Discussion L’hypertension arterielle pulmonaire, outre le syndrome d’effusion uveale, peut se manifester par une occlusion de la veine centrale de la retine, un decollement retinien exsudatif ou une retinopathie de stase bilaterale. La particularite de ce cas clinique vient de l’expression concomitante de 2 formes differentes d’atteinte ophtalmologique de la pathologie pulmonaire. Conclusion Le syndrome d’effusion uveale est une pathologie rare dont le diagnostic positif est facile mais pour lequel la recherche etiologique est delicate. La plupart du temps, une origine locale est retrouvee ; cependant, des causes generales existent parmi lesquelles l’hypertension arterielle pulmonaire primitive. Cette derniere se manifeste habituellement par une atteinte symetrique et bilaterale mais des formes asymetriques sont possibles.

538 Photothérapie dynamique dans le traitement de la choriorétinite séreuse centrale chronique : à propos de 10 cas

Introduction La chorioretinite sereuse centrale chronique est caracterisee par l’accumulation de liquide clair entre la retine neurosensorielle et l’epithelium pigmentaire provoquant un decollement sous retinien central. Ce decollement est lie a un ou plusieurs points de diffusions sous-retiniennes situees le plus souvent au niveau d’une zone d’alteration de l’epithelium pigmentaire. Le but de cette etude est d’evaluer l’efficacite de la PDT dans le traitement de la chorioretinite sereuse centrale chronique. Materiels et Methodes Etude retrospective menee entre 2006 et 2008 portant sur 10 patients atteints d’une chorioretinite sereuse centrale chronique evoluant depuis plus de 3 mois. Tous les patients ont beneficie d’un traitement par PDT selon les constantes habituelles du protocole standard de la degenerescence maculaire liee a l’âge, sur la ou les plages d’hyperpermeabilite choroidiennes. Les parametres suivants ont ete analyses avant et apres le traitement : les signes fonctionnels, l’acuite visuelle, l’epaisseur du DSR et de la retine maculaire a l’OCT. Resultats Sur les 10 patients une amelioration significative avec une disparition des signes fonctionnels, un gain d’acuite visuelle et une reapplication du DSR a ete observe. Nous ne notons aucune recidive. Discussion L’evolution d’une chorioretinite sereuse centrale aigue est le plus souvent favorable mais dans 25 a 40 % des cas il persiste un decollement maculaire apres 6 mois d’evolution, il s’agit alors d’une chorioretinite sereuse centrale chronique. Certains auteurs ont propose de photocoaguler les points de fuite mais ce traitement peut engendrer des neovaisseaux et n’est pas possible en cas de localisation maculaire. Nous proposons son utilisation en cas de chorioretinite sereuse centrale chronique. Conclusion La PDT semble representer un traitement efficace dans la prise en charge de la chorioretinite sereuse centrale chronique a la fois sur le plan fonctionnel et anatomique.

493 Hémangiome choroïdien circonscrit traité par photothérapie dynamique

Introduction L’hemangiome circonscrit de la choroide est un hamartome vasculaire dont les traitements actuellement disponibles sont la photocoagulation au laser, la phototherapie dynamique (PDT), la radiotherapie, la protontherapie et la thermotherapie transpupillaire. Nous evaluons l’efficacite du traitement par PDT d’un hemangiome choroidien exsudatif et symptomatique. Materiels et Methodes Il s’agit d’un patient de 49 ans adresse pour une baisse d’acuite visuelle severe de l’œil droit. L’examen clinique et paraclinique (angiographie a la fluoresceine, ICG, echographie B et OCT) diagnostique un hemangiome choroidien complique d’un decollement sereux retinien (DSR) maculaire et d’un œdeme maculaire. On realise un traitement par PDT selon le protocole retenu dans le traitement des hemangiomes choroidiens : Verteporphine 6 mg/m2 de surface corporelle en bolus IV, intensite lumineuse 100 J/cm2 a 689 nm, temps d’exposition 166 secondes. Le controle est fait a 6 semaines par acuite visuelle, examen du fond d’œil, angiographie fluoresceinique, echographie B et OCT. Resultats Avant traitement : l’acuite visuelle est de 1/10 P14 OD avec metamorphopsies (10/10 P2 OG). On retrouve a l’examen du FO une masse choroidienne rouge orangee de 3 DP en infero-temporal de la macula avec DSR maculaire. L’angiographie fluoresceinique montre une hyperfluorescence precoce inhomogene de la lesion avec impregnation tardive. On retrouve a l’ICG une hyperfluorescence precoce avec wash-out tardif. L’echographie B montre une lesion hyperechogene de 3 mm d’epaisseur sans excavation choroidienne. L’OCT retrouve un DSR et un œdeme maculaire cystoide (epaisseur centrale 722 μm). Six semaines apres le traitement : l’acuite visuelle est de 8/10f P2 OD sans metamorphopsies. On retrouve a l’examen du FO une cicatrice tumorale plane indetectable a l’echographie B. L’angiographie fluoresceinique montre des remaniements atrophiques de la surface tumorale. L’OCT met en evidence une recuperation de la depression foveolaire (epaisseur centrale 251 μm). Discussion Dans notre observation, les resultats anatomiques et fonctionnels sont satisfaisants avec une amelioration de l’acuite visuelle liee a la regression tumorale et a la resorption du liquide sous retinien. Cependant le recul est faible et une surveillance reguliere est necessaire. Conclusion Le traitement par PDT des hemangiomes choroidiens est efficace, repetable et presente peu de complications. Toutefois un consensus dans l’application du traitement reste a definir.

661 Un cas de neuropathie optique ischémique antérieure aiguë compliquant des drusen de la papille

Introduction La neuropathie optique ischemique anterieure aigue est une cause frequente de baisse d’acuite visuelle du sujet âge secondaire a une occlusion des arteres ciliaires posterieures. Les etiologies a rechercher sont l’arteriosclerose et la maladie de Horton. Chez le sujet jeune, des causes plus rares existent telles que les druses de la papille. Nous presentons ici la demarche clinique ayant permis de porter ce diagnostic face a un œdeme papillaire. Materiels et Methodes Un homme de 26 ans est adresse pour nevrite optique de l’œil droit. L’examen retrouve une acuite visuelle a 10/10 Parinaud 2 avec sensation de brouillard. On note un deficit pupillaire afferent sans douleur a la mobilisation du globe. Au fond d’œil, il existe un important œdeme papillaire diffus. Le champ visuel cinetique atteste d’un retrecissement des isopteres avec exclusion de la tache aveugle. Une neuropathie optique inflammatoire est d’abord evoquee conduisant a la realisation d’un bilan etiologique. Le scanner cerebral met en evidence des calcifications papillaires unilaterales droites. L’echographie oculaire retrouve une image hyperechogene avec cone d’ombre confortant le diagnostic de druses profondes de la papille. La negativite du bilan ainsi que les images conduisent au diagnostic de neuropathie optique ischemique anterieure aigue non arteritique sur druses de la papille. Discussion Chez le sujet jeune, l’œdeme papillaire evoque frequemment une neuropathie optique inflammatoire. Cependant, il n’existe pas de signes specifiques permettant de differencier l’œdeme papillaire de neuropathie optique inflammatoire a celui de neuropathie optique ischemique anterieure aigue sur druses profondes de la papille, cause rare de baisse d’acuite visuelle du sujet jeune, sans facteur de risque cardiovasculaire. Dans ce cas precis, l’imagerie nous a permis de porter le diagnostic. Conclusion Notre presentation confirme l’importance de l’imagerie de la tete du nerf optique devant un œdeme papillaire : la presence de druses de la papille est un facteur favorisant de neuropathie optique ischemique anterieure aigue non arteritique chez le sujet jeune, apres elimination des diagnostics differentiels.

092 Reste-t-il une place pour la chirurgie d’exérèse des néovaisseaux choroïdiens maculaires du myope fort ?

Objectif Evaluer l’efficacite et les complications d’une technique chirurgicale simple d’exerese des neovaisseaux choroidiens maculaires chez le myope fort. Materiels et Methodes Etude retrospective d’une serie de 50 yeux operes de 1996 a 2004 pour des neovaisseaux sous retiniens juxta-foveolaires (14 yeux) ou retro-foveolaires (36 yeux) secondaires a une myopie forte. Dans tous les cas, une vitrectomie a ete suivie d’une exerese des neovaisseaux par une retinotomie au pole posterieur. Un tamponnement interne par un melange gazeux non expansif a ete mis en place en fin d’intervention. Resultats Au terme d’un suivi moyen de 7 ans (83 mois ± 21), un succes fonctionnel (amelioration ou stabilisation de l’acuite visuelle) est note dans respectivement 52 % et 58 % des yeux pour la vision de loin et la vision de pres. Les complications precoces sont marquees par une hypertonie oculaire dans 14 % des cas, et une hemorragie sous retinienne plane, spontanement resolutive dans 20 % des cas. Les complications tardives inherentes a cette technique chirurgicale et au terrain sont la recidive neovasculaire (20 % des cas), l’extension des cicatrices (14 % des cas), la cataracte (56 % des cas), et le decollement de retine (20 % des cas). Elles compromettent le resultat de la chirurgie d’exerese dans 70 % des cas. Discussion Les neovaisseaux choroidiens maculaires du myope fort constituent une cause frequente de baisse d’acuite visuelle chez des sujets jeunes encore en activite professionnelle. Pour ces patients, le traitement propose depuis l’etude VIP est tres souvent la phototherapie dynamique, avec des resultats visuels decevants a long terme et la necessite de plusieurs retraitements. La chirurgie d’exerese transretinienne est une alternative permettant dans certains cas une amelioration fonctionnelle significative et durable. Cependant, les risques encourus sont plus importants qu’avec le traitement medical, ce traitement chirurgical etant susceptible de mettre en jeu l’avenir fonctionnel et anatomique de l’œil, et pas seulement sa fonction maculaire. Conclusion La chirurgie d’exerese transretinienne est une option a envisager dans certains cas selectionnes de neovaisseaux choroidiens maculaires chez les patients atteints d’une myopie forte.