Lidewij Wolters

Developmental aspects of error and high-conflict-related brain activity in pediatric obsessive-compulsive disorder: a fMRI study with a Flanker task before and after CBT

BACKGROUND Heightened error and conflict monitoring are considered central mechanisms in obsessive-compulsive disorder (OCD) and are associated with anterior cingulate cortex (ACC) function. Pediatric obsessive-compulsive patients provide an opportunity to investigate the development of this area and its associations with psychopathology. METHODS Repeated measures were carried out using functional magnetic resonance imaging (fMRI) during the performance of an interference task, the arrow version of the Flanker paradigm, before and after cognitive-behavioral treatment of 25 medication-free pediatric obsessive-compulsive patients compared with age- and gender-matched healthy controls. RESULTS During error trials compared to correct trials, pediatric OCD patients and controls showed an interaction effect of Group × Time × Age in the ACC and insula. This effect was mainly driven by an increased activation in older OCD subjects, which was also present after treatment. During high-conflict trials compared with low-conflict trials, a Group × Time × Age interaction effect was found in bilateral insula. This effect was driven by an increase of BOLD (blood oxygen level dependent) signal in older OCD patients before but not after treatment. In addition, a Group × Time interaction effect in dorsomedial prefrontal cortex, premotor region and ACC was found. This effect was driven by an increase of BOLD signal in OCD subjects relative to controls over time. CONCLUSIONS Compared to healthy controls, children and adolescents with OCD show increased activation of the ACC during error responses and in bilateral insular cortex during high-conflict tasks, which is age dependent and which is only partially affected by cognitive-behavioral therapy (CBT). Therefore, we suggest that ACC functioning is a vulnerability marker in pediatric OCD, whereas insular dysfunction may be state dependent.

Increased orbital frontal gray matter volume after cognitive behavioural therapy in paediatric obsessive compulsive disorder.

Abstract Objectives. Identify differences in regional brain volume between medication-free pediatric OCD patients and controls and examine changes after cognitive behavioural therapy. Methods. We assessed 29 medication-free paediatric OCD patients (Age: M = 13.78 years; SD = 2.58; range 8.2–19.0) and 29 controls, matched on age and gender, with T1-weighted MR scans in a repeated measures, pre-post treatment design. Voxel based morphometry (VBM) following diffeomorphic anatomical registration through exponential lie algebra (DARTEL) was used to test voxel-wise for the effects of diagnosis and treatment on regional gray matter (GM) and white matter (WM) volumes. Results. After cognitive behavioural therapy, orbitofrontal GM and capsula externa WM increased in paediatric OCD relative to controls. In patients, changes in symptom severity (delta CY-BOCS) correlated positively with GM volume in the orbitofrontal cortex after treatment. Furthermore, before treatment, paediatric OCD patients, compared to the controls, showed larger GM volume in left frontal pole and left parietal cortex and larger WM volume in cingulum and corpus callosum. Conclusions. Our findings underscore the involvement of the ventral frontal-striatal circuit in paediatric OCD and the plasticity of this circuit in response to the modulatory effects of CBT. The possible relation to brain development is discussed.

A longitudinal VBM study in paediatric obsessive-compulsive disorder at 2-year follow-up after cognitive behavioural therapy

Abstract Objectives. To identify neurodevelopmental differences in regional brain volume between medication-free paediatric obsessive–compulsive disorder (OCD) patients and controls at 2-year follow-up after cognitive behavioural therapy. Methods. We assessed 17 medication-free paediatric OCD patients (mean age 13.8 years; SD = 2.8; range 8.2–19.0) and 20 controls, matched on age and gender, with T1-weighted MR scans in a repeated measures design at three time points with intervals of 6 months and 2 years. Voxel based morphometry (VBM) was used to test whole brain voxel-wise for the effects of diagnosis and time on regional grey matter (GM) and white matter volumes. Results. GM volume of the orbitofrontal cortex showed a group × time interaction effect, driven by an increase of GM volume over the whole time period in OCD patients and a decrease in controls. When splitting the groups in two age groups (8–12 and 13–19 years) this interaction effect was only seen in the youngest age group. Conclusions. Neuroimaging findings in paediatric OCD after 6 months of CBT in the GM volume of the orbital frontal cortex are still present at 2-year follow-up.

H.2 Diagnostiek

Voor het vaststellen van een dwangstoornis zijn geen specifieke onderzoeksmethoden voorhanden. Net als bij andere stoornissen kan gebruik worden gemaakt van een gestructureerd klinisch interview, bijvoorbeeld de ADIS (Anxiety Disorder Interview Schedule) (Silverman & Albano, 1996, Nederlandse vertaling Siebelink & Treffers, 2001) of van een of meer gesprekken met de patient en een gesprek met de ouders, zoals gebruikelijk is bij kinderpsychiatrisch onderzoek. Daarnaast wordt gebruik gemaakt van een aantal meetinstrumenten om de ernst van de dwangstoornis vast te stellen.

H.1 Wetenschappelijke gegevens

Ritueel gedrag is bij jonge kinderen niet ongewoon. Het bekendste voorbeeld is het lopen over stoeptegels: juist wel of juist niet op de randjes stappen. Maar ook naar bed gaan, eten en afscheid nemen gaan vaak gepaard met ritueel gedrag. Lange tijd was de vrij algemene opvatting dat ritueel gedrag in de vroege jeugd kwalitatief en kwantitatief verschilt van de rituelen van een dwangstoornis. Volgens Evans e.a. (1997) blijkt echter dat er kinderen zijn die al op zeer jonge leeftijd vrijwel niet te beinvloeden dwangrituelen kunnen hebben.

H.5 De behandeling beëindigen

Het protocol van de behandeling beslaat 12 tot 16 zittingen. Dit betekent echter niet dat een behandeling dat aantal zittingen in de praktijk zal duren. Bij sommige kinderen zijn de klachten eerder verdwenen, bij anderen moet de behandeling veel langer duren. Het is vaak vrij ingewikkeld wanneer besloten moet worden de behandeling als afgerond te beschouwen.

H. 3 Behandeling

Dwangrituelen hebben meestal als doel het doen afnemen of het voorkomen van angst. Hoewel het kind geen plezier beleeft aan de dwangrituelen (sommigen haten de dwangrituelen zelfs), zal het toch alles op alles zetten om ze te kunnen uitvoeren. Met de dwangrituelen wordt bereikt dat angst vermindert of zelfs niet optreedt. Dwangrituelen kunnen zo worden opgevat als actief vermijdingsgedrag.

Behandelprotocol per sessie

Dit protocol is geschikt voor de behandeling van kinderen en jongerenmet een dwangstoornis. Voor jongere kinderen zijn aanpassingen beschreven. Vanzelfsprekend kunnen deze aanpassingen ook gebruikt worden bij jongeren voor wie de eerst beschreven technieken te ingewikkeld zijn.

H.6 Behandelprotocol per sessie

Dit protocol is geschikt voor de behandeling van kinderen en jongeren met een dwangstoornis. Voor jongere kinderen zijn aanpassingen beschreven. Vanzelfsprekend kunnen deze aanpassingen ook gebruikt worden bij jongeren voor wie de eerst beschreven technieken te ingewikkeld zijn.

H.4 Problemen tijdens de behandeling en mogelijke oplossingen

De huiswerkopdrachten – om vervelende associaties met school te vermijden oefeningen genoemd – zijn een essentieel onderdeel in de behandeling van de dwangstoornis. Zij vormen als het ware de achillespees van de therapeut. Als het kind de oefeningen thuis niet doet en niet blijft doen, zal de behandeling mislukken.